08中国医疗改革解读

中国医疗改革解读:多重垄断致医疗卫生体制扭曲 医院从“吃瓦片”(政府拨付的建设资金)到“吃铁片”(依靠增加 医疗器械而多收费)，再到“吃药片”(依靠虚高药品和回扣取得收 入)的过程大多不是追逐企业“利润”的市场化过程，而是为弥补资 产性质单一结构(公立医院为主)变化不大的情况下，政府投入不足 引发的收支缺口问题(即为弥补成本而奋斗)，只是这个过程引发了 更大的体制扭曲 无法回避的基本事实 1、供给和需求： (1)卫生供给增长缓慢 虽然改革开放以来，医疗卫生领域成绩斐然，但对比 1982 年、 1992 年和 2005 年这三年供给和需求情况，可以看出，供给增长速 度相对缓慢。就 2005 年相对 1982 年来说，2005 年全国卫生机构数 量同比增长 58%、医生增长 49%、病床增长 47%，而卫生总费用却增 长了 48 倍，个人现金卫生支出增长了 118 倍(不考虑通货膨胀)。政 府预算卫生支出仅增长了 21 倍。 从卫生总费用增长速度与 GDP 增长速度的比值看(即卫生消费弹 性系数)，1979 年至 2005 年的 27 年中，前者慢于后者的有 10 个年 份，占 38%，而 1992 年至 2005 的 14 年中，前者慢于后者的就有 7 个，占 50%。而且 2004 年、2005 年连续两年卫生总费用增长速度都 慢于 GDP 增长速度。卫生总费用与 GDP 的比值这三年分别为 3.33%、4.07%和 4.73%，仅增长 42%。 虽然我国个人卫生支出比例过高(2005 年为 52%，政府支出为 18%，社会支出为 30%，1982 年则分别为 22%、39%和 39%)，但这并 非说明卫生总费用需要减少，相反，从总体看，我国卫生现在不是 供给太多或增长过快，而恰恰是相对人们需求(包括被压抑的需求) 增长太慢，所以应该大力扩大卫生供给。当然同时需要调整结构， 降低个人承担的比重。 (2)卫生资产与机构结构单一 卫生需求高涨而供给增长却相对缓慢，结构单一也许可以作为 这一现象的原因之一。2006 年，全国九成以上的卫生机构总资产和 净资产为国有卫生机构掌握，其中又绝大部分属于各级卫生部门主 办的机构所有。病人对医疗卫生的主观需要也很大，但支付能力不 足，所以供给增长缓慢。 2005 年全国 82.8%的医院、95.1%的床位、90.4%的卫生人员属 国有和集体机构，而 52.8%的医院、80.1%床位、77%的卫生人员直 属政府办医疗机构。这些医院的重要人事(如院长任命)和财务(如专 项投资)基本都由卫生主管部门决定(各部委和企业办医院由这些主 办单位决定)，而非市场供给和决定价格。这表明，当前的卫生体制 状态不是“市场化”，而是“行政化”。 2、分配与效率： (1)分配机制不合理，医疗链条的各环节和城乡、区域不平衡严 重 从对卫生机构的资源分配走向来看，2005 年一半的卫生总费用 流向城市医院，而公共卫生机构 8%(包括疾病控制机构、结核病等 专科防治机构、卫生监督所、妇幼保健机构、食品药品监督管理机 构、计划生育机构等)，县医院只得到 7%，农村卫生院和社区卫生 机构都为 1%，药品零售机构 9%。当年全部卫生费用中只有 38%流向 农村，而 1999 年这一比例为 46%。也就是说，大多数卫生资源集中 在城市，而城市中的大多数的卫生资源又集中于大医院。绝大多数 资源集中于疾病的晚期治疗阶段，重治疗，轻预防。2003 年，我国 45%的城镇居民和 79%的农村居民没有任何医疗保险。 从费用的实际使用情况来看，药品费用占卫生总费用的比例近 年来一直在 45%上下，而这 45%中的 85%会回到众多医药生产和流通 企业那里，于是，医院等医疗结构成为“过路财神”，医护人员报 酬大大低于实际价值，在财政补贴严重不足的情况下，医院一方面 不得不多从买好设备多收费来增加收入，另一方面多开药开贵药增 加那 45%中的 15%部分的收入，甚至有暗中红包等行为。 如 1998 年的药品收入占卫生总费用的 48%，而医疗机构服务收 入(即医生劳务、检查、化验等)仅占总费用的 34%，其余 6%为公共 卫生收入，10%为卫生发展收入。这就形成了“以药养医、鼓励创收， 收入归己，弥补缺口”为主的扭曲的医院运行体制。 政府预算内卫生支出可分为两大类，一是公共卫生服务经费， 即直接投向各类卫生机构，用于支持卫生事业发展，比如卫生事业 费、中医事业费、计划生育事业费等，这可以看作政府对卫生服务 供给方的财政支持；另一类是对公民医疗卫生费用的补助，实质上 是政府为一部分公民的医疗卫生费用买单，可以看作是政府财政对 卫生服务需求方的支持。在对需求方的支持中，2003 年之前就是公 费医疗经费(即“行政事业单位医疗经费”)一项，2004 年，这部分 支出达 323 亿元，占政府预算卫生支出的 25%。而自 2003 年开始增 设“基本医疗保险基金补助经费”数额还很小(2004 年仅为 26 亿元)。 由于公费医疗在我国并未普及到全部公民，所以这部分财政支出的 增长严格来说并不带有很强的公益性质。 (2)整体利用效率低 2006 年全国医院的病床平均周转了 23 次，其中江西 26 次，山 西 20 次，北京 17 次。病床使用率全国平均 72%，上海为 97%，河南 71%，甘肃 59%。而营利性医院病床周转率大大低于非营利性医院 (46%和 74%)，乡镇卫生院病床利用率大大低于县及县以上医院(39% 和 72%)。 全国 2006 年平均每个医生每天诊疗 5.5 人，但各地区效率不一， 浙江为 8.5 人，北京为 7 人，河北为 3.3 人。平均每个医生每日负 担住院床日，全国平均数为 1.7，上海为 2，北京为 1.3，河南为 1.8。另外，医药企业还存在数量众多而效率和创新程度低，地方政 府保护过多，利用效率低，配置效率更低，甚至可以说有限资金大 部分用于锦上添花，小部分用于雪中送炭等问题。 3、看病“难与贵”： (1)此时与彼时 现在一般所说的“看病难、看病贵”其实需细加辨析。改革开 放初期，我们也曾面临着卫生领域的“三难”(看病难、住院难、手 术难)问题，不过那主要是资源短缺所造成的。而现在的“难”与 “贵”更多是总体短缺情况下的结构和体制不合理造成的，看病难 “难”在三级大医院、“难”在上午挂号、“难”在质量，看病贵 “贵”在“新特药”、“贵”在相对低收入群体承受能力、“贵” 在治愈费用、“贵”在成本虚高和医院寻租、商业贿赂所带来的社 会成本。 (2)重点病种在城乡分布 看病难与贵所指病种的分布特征也不相同，对比 2006 年和 1990 年城乡主要疾病死亡占总死亡的比例可知，在城市中，传染病、 内分泌营养代谢疾病、精神障碍、呼吸和消化系统疾病致死的占总 死亡的比例均有下降，而恶性肿瘤和心脏病致死占总死亡的比例有 所上升。这既说明医疗卫生的进步，也表明随着社会发展一些疾病 在城市人群有扩大趋势。 农村中，不仅如城市一样恶性肿瘤和心脏病致死占总死亡的比 例有上升，脑血管病所占比例也有上升，而且 2006 年农村脑血管病、 呼吸和消化系统疾病致死占总死亡的比例都比城市高，这也说明呼 吸和消化这些更涉及到公共卫生领域的疾病在乡村供需缺口更大， 需要得到更多的关注。 一般规律和特殊的扭曲机制 1、一般规律 结合国际医疗卫生历史和中国经验，我们初步概括了一些基本 规律： 虽然从伦理上讲，不计成本地提供卫生医疗服务是完全正确的， 但现实体制运行和政策选择中必须考虑成本，这包括无论在探讨效 率还是公平的时候，我们常常把医学看作一种技术进步，不过其另 外一层含义是具体阶段经济、政治和社会复杂关系中的一部分。它 不仅与治疗知识有关，还与财富、权力和政策相关。 从当今和历史看，医疗卫生的“效率”可以看作是社会边际成 本与社会边际效益的相等，而医疗卫生的“公平”可以用最低标准 治疗、相同需求者得到相同治疗(或机会)和可及性的均等化(如城市 和乡村中的常见病病人到达医疗机构的路费基本相等)来衡量，其核 心是按需供给，而非按人们的货币持有量供给。 现代医疗卫生的一些特征决定了其不能单纯由市场进行有效率 的分配，这些特征包括医疗需求的不确定性(不知道什么时候自己得 什么病)、消费者不完全信息和医疗机构的天然垄断权(如不知道大 夫开的药是否最合适并且最便宜)、外部性(如治疗好少量传染病患 者可以使全体百姓避免被该病传染)。市场失灵的原因，还包括医疗 交易当事人(政府和保险公司)不到位，委托代理人(医师)缺乏基本 监督。市场机制不能有效发挥资源合理配置的作用。 国家对医疗卫生领域的干预也是历史的产物，一般做法有提供、 管制和税收(补贴)三类。国家提供医疗卫生意在解决垄断的问题， 国家管制目的在于降低病人的信息不对称，税收或补贴则出于解决 需求不确定和外部性问题。不过，这些办法都会产生一定的负作用， 如国家提供可能导致缺乏竞争、无效率和财政包袱过大，管制有可 能服务于被管制者的利益，而税收或补贴可能造成竞争不公或资源 使用过量。 政府干预是必要的，目的应该是纠正市场失灵和承担必须的责 任，可是有时政府的干预却保护了公立医院的垄断，鼓励了公立医 院创收，导致其结果不是纠正市场失灵，而是使市场失灵现象进一 步恶化。在现代社会中，医生、医院、病人、中央政府和地方政府、 政府主管部门、保险公司、药厂、慈善机构等组织都可能成为有效 或无效、公平或不公机制中的一环。如何顺应时代、结合国情，完 善或改革医疗卫生体制对各个国家都是大挑战。 2、政府责任和规则维护的部分缺失 可以说，放权让利是中国三十年改革开放的重要手段，此路径 选择的一方面很大程度上是由于中央财政的压力，另一方面很多本 应该由级别更高政府承担的公共产品责任，被下放给了低级别的政 府，在各级政府责任边界不清时，很多这样的事务甚至以民众集资 方式解决。这使得相对于社会发展和需求来说，公共产品的总量缺 口较大，分配结构和机制很不合理，且相关规则不透明、不确定。 从卫生总费用看，政府卫生预算支出占比从 1978 年的 32%下降 到 1992 年的 21%，2005 年为 18%，在社会支出亦下降的情况下，个 人支出比例却大增。政府预算卫生支出占财政支出的比例也呈现从 低到高再到相对低的趋势，1978 年、1992 年和 2005 年的该项支出 分别为 3.16%、6.11%和 4.58%。政府拨付给卫生机构主管的各类医 疗机构(医院为主)的财政补助占其收入的比例越来越小，2006 年医 院的这一比例仅为 6%，近 90%的收入不得不从“市场”取得，而且 如前所说这些医院大部分是政府主管的公立医院，政府给政策鼓励 公立医院创收。 需要注意的是，医院从“吃瓦片”(政府拨付的建设资金)到 “吃铁片”(依靠增加医疗器械而多收费)，再到“吃药片”(依靠虚 高药品和回扣取得收入)的过程大多不是追逐企业“利润”的市场化 过程，而是为弥补资产性质单一结构(公立医院为主)变化不大的情 况下，政府投入不足引发的收支缺口问题(即为弥补成本而奋斗)， 只是这个过程引发了更大的体制扭曲。这样的过程与上个世纪 80 年 代中后期基层预算外资金扩大，甚至一些地方把土地作为“第二财 政”有相似之处(有学者称其为“逆向软预算约束”行为)。 3、三重垄断(管制)和“半边市场化”：医疗卫生体制扭曲的关 键 三重垄断(管制)是指：1、通过严格控制私立医院的准入、财政 拨款、人员编制和定点医保(包括公费医疗)等制度约束，公立医院 垄断了病人和医药企业；2、卫生等部门和企业等主管单位垄断医院， 不支持社会和民营资本进入；3、有关行政主管部门对药品成本、价 格制定及批号的垄断。 “半边市场化”即是指药厂和中间商虽然市场化，但大量的收 益要通过上述三个垄断“漏斗”过滤，不但损耗大而且良莠不分， 也是指大量公立医院的创收行为并不具有市场经济企业追逐利润的 典型特征，它们是在投资严重不足的情况下在为弥补成本而“奋斗” 。 具体讲，从病人角度看，当大多数医保单位被确定为公立医院 后，处方药也出自该医院则顺理成章，于是病人被垄断了。这样的 直接后果就是无人监督医院，作为主管的卫生部门不可能既做“婆 婆”又做监督者，病人更无力，医院外部约束几乎丧失。但如前所 说，医院大量通过增加药品收入和增加对新的医疗服务设备或项目 的投资来创造新的收费来满足支出缺口，但医院内部工作人员的服 务价格又相对较低。 从医院角度讲，卫生行政部门与其下属公立医院在人事(如互相 的晋升调动)和资金(如一定的财政拨款必须通过卫生部门的计划甚 至分配)上都有联系，加上卫生部门的“父爱”因素(如担心私立医 院成长后对公立医院的冲击)，他们似乎并不支持私立医院的建立。 从有关行政主管部门角度看，目前有 2400 种左右的药品在政府 定价范围，占市场所有药品总量的 20%，占销售额的 60%左右，政府 影响巨大。对药品成本的计算源于计划经济时代，事实上现在几乎 不可能，而屡次降价令发布后企业都会很容易地改变药品名称，标 出更高的价格；药监系统集药品批文和监督于一身，此体制很难保 证有效监督。 从制药企业和中间商来看，虽然他们早已市场化， 但面对准入和价格管制，面对预算软约束的公立医院，面对定点医 保单位，自然最理性的选择就是抬高药价，制造出大量利润，以回 扣方式给这些中间环节。据统计，目前，通过中间商销售占据医院 药品销售的 70%份额，国内 6000 多家药品生产企业 95%以上药品品 种都属于仿制药，于是中间商通过大比例的带金销售，冲击真正有 核心竞争力的制药企业。在医院责权不明确、无约束和内部鼓励创 收的体制下，医院也愿意接受这样的价格，并转嫁给病人。近年来， 医药行业利润不断集中和企业整合的趋势(主要是并购行为)已经十 分明显。 可见，政府承担的不足、规则不明和三大管制共同扭曲了医疗 卫生体制，一系列奇怪但现实的链条由此形成。 4.扭曲的价格与扭曲的体制互相推动 人们关注较多的医疗领域的矛盾，如红包、回扣、“医闹”、 历次降价效果不大等现象其实是上述扭曲的价格和体制下的产物， 而二者有相互助推之势。如价格扭曲造成了大量医学毕业生人力资 源的浪费，资料显示，各类大中专学校年毕业医生 40 万人，真正做 医生的不到 5 万人，剩余的大部分去了医药企业做研发或医药代表。 大医院人员饱和进不去，乡村医院没人愿去。但观察前面论述的中 国医疗卫生供需缺口(甚至城市缺口)就知，在公立医院为主，但政 府预算拨款严重不足的情况下，靠体制扭曲从药品的一点提成收入 来弥补成本(包括人力资源)的状态，就是有机会进入，毕业生也会 考虑再三。而要知道，总体上，医疗卫生的供给欠账很多，严重不 足。 从基层角度看，体制上漏洞也有被利用来牟利的倾向。小到一 个科室，比如科主任、护士长，位居权力金字塔顶尖，而卫生主管 部门监管缺乏。 虽然公共卫生体系、基础卫生设施及农村卫生规划目标基本实 现，但医疗卫生资源配置平衡规划进展缓慢。执行过程中，关键是 如何打破区域间行政垄断。卫生资源配置，各地市应根据各省资源 配置标准，以本区域经济、人口情况、主要卫生问题和卫生资源状 况为基础，制定区域卫生规划。 医疗卫生资源按照规划合理配置及充分利用，是搞好医疗卫生 工作的基础。因此国际上比较推崇“区域卫生发展规划”。 2000 年 4 月，中组部、人事部、卫生部联合下发关于深化卫 生事业单位人事制度改革的实施意见，指出“各级政府和卫生行 政部门要以区域卫生规划为指导，根据本地区的卫生需求，逐步优 化卫生人力资源的配置”。 事实上对医疗卫生资源规划的重要性，国家并非不重视。1994 年，国务院颁布了医疗机构管理条例，明确规定国家实行医疗 机构等级评审制度，这又进一步把医院评审纳入法制建设轨道。 我国医院评审最突出的特点是根据医院的功能、任务的不同， 将医院划分为三个级别，制定出不同的标准和规范化要求，对不同 级别的医院实行标准有别、要求不同的标准化管理和目标管理。在 此基础上，为了鼓励医院在管理水平、医疗质量和技术能力及医德 医风等方面展开有管理的竞争，同一级别内进一步实行分等评定。 当前，我国医院的管理建设最根本的问题是缺乏完善的标准体 系，加上“条块分割，各自为政”的体制，国家的宏观调控力度弱， 导致在医院设置、建立和发展中的盲目性大，资源配置不合理；各 级医院功能不到位，任务不明确，分级医院体系难以巩固，资源利 用浪费；同时，医院的质量保证制度和体系不完善，医疗质量难以 稳定提高；没有标准，也对医院的工作很难作出客观评价，对其执 业很难实行监督 学者建议有序加快深化医疗卫生体制改革 建议篇：两步六年，有序加快医疗卫生体制改革 结合中国当前医疗卫生领域的基本状况、难点、政策沿革、目 前格局和观察，我们认为，应该确立在五至八年内理清机制，分步 有序加快深化医疗卫生体制改革，基本达到人人公平享有基本卫生 保健和看病难看病贵得到普遍解决的目标。在政策深化和执行中， 平稳有序、智慧、耐心和果断都不可或缺。 卫生部部长陈竺最近撰文提出了全民健康十二年的“三步走” 规划，即到 2010 年，初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框 架，使我国进入实施全民基本卫生保健的国家行列；到 2015 年，使 我国医疗卫生服务和保健水平进入发展中国家的前列；到 2020 年， 保持我国在发展中国家前列的地位，东部地区的城乡和中西部的部 分城乡接近或达到中等发达国家的水平。我们认为这是符合国情的 选择，不过针对医改核心问题，我们建议分两步六年进行： 第一步(20082010 年)：定预算、搭框架 第一步可以先制定卫生法，确定政府投入比例和各级政府 分担比例；加快目前的复合型医疗保险体系建设，增加政府投入， 在 2008 年底，新型农村合作医疗基本覆盖所有农村 (1)制定卫生法，确定政府投入比例和各级政府分担比例。 教育有立法，也在文件中确定了政府预算等投入占 GDP 的比重。卫 生牵涉到每一个人，投入应该更多，可明确从现在的政府预算卫生 支出占 GDP 的 0.85%分步提高到 5%。 (2)加快目前的复合型医疗保险体系建设，增加政府投入，在 2008 年底，新型农村合作医疗基本覆盖所有农村。到 2010 年底， 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和医疗救助体系覆 盖所有城市居民(而非现在预计的到此时城镇居民基本医疗保险“全 面推开”)。目前新农合重点应该从覆盖面扩大转到提高政府支付比 例和报销比例上，否则，农民，特别是贫困农户因无力自付而使参 与新农合的积极性会大幅下降，这几年初步建立起的新农合制度面 临风险。同样地，对城市社区也应更多补贴需方，不能让初步建立 起的社区医疗机构和设备空置，只要有病人，少补点供方都是可以 的。这些改革可以通过国债、中央政府转移支付和地方政府配套办 法解决，划定最低线，条件好的地方可以多补，差的地方由补贴达 到基本线。 (2)公共卫生体系核定人员编制、项目，实现全额财政拨款，充 分利用中央和各省级转移支付，实现部分项目免费制，如生产、部 分慢性病、重大疾病和传染病。 (3)在各级人民代表大会下设立专门医疗机构管理委员会，管理 区域内公立医院，公立医院的领导和财务都由该委员会确定，并对 人大常委会负责。各级卫生行政机构转变职能，强化监督责任，非 营利医疗机构的财政拨款等不再通过卫生行政机构或投资方，并建 立医疗服务价格调整听证制度。 (4)改革税制，提高直接税占地方财政的比例，减少间接税所占 比例。即减少地方政府对大量医药企业流转税的依赖，而引导他们 关注企业利润，进而从根本上整合目前数量超常但效益不高、创新 不足的医药企业。 (5)基本药物制度、非营利性医院的考核制度、医保支付和约束 机制的调整等在这一阶段也应逐步建立或深化。 (6)减少政府直接的定价和采购，改革目前基本药定点生产和医 疗器械统一采购制度。2007 年，国家食品药品监管局定点生产“城 市社区、农村基本用药”的企业，卫生主管部门回收医疗器械采购 权。不过这一制度未必会有好的效果，原因一方面是政府定价下， 即便企业因为有优惠而愿意生产，但统一配送成本也非常高，必将 致使很多地方没有这些基本药品，于是其他药品价格可能进一步上 涨，而如果定价过低，则这些基本药就会越来越少地被生产；另一 方面，政府很难统一成本标准、认定生产厂家，市场公平可能被打 破。另外，卫生行政部门收回医疗器械采购权看似应对市场高回扣 和无序状态，其实很可能加剧公立医院的任意采购(因为基本还是由 它们上报采购申请的)、医药采购成本增加、将现实利益更多地向行 业管理的卫生部门转移，进而职责更加不清，管办难以分离。而这 些都会加重医改的体制障碍。 其实，基本药物的生产完全可以鼓励已具有生产批准文号的企 业竞争，不定点生产。同时可逐步提高医疗保险对基本药物费用的 给付比例。而医疗器械的行业监督除了集中采购外，更重要的是合 理配置区域卫生资源和公立医院财务制度改革。不能让上述这些政 府行业主管部门再任意干预企业和市场行为，否则就是良好的愿望 也很可能带来更大更复杂的问题。政府负责采购决策和监管；委托 企事业机构执行。政府官员不得参与执行，以防以权谋私。 第二步(20112013 年)：开放市场、完善法律 (1)在政府继续加强复合型医疗保险体系资金投入的同时，大力 鼓励社会各类保险机构的参与，争取让卫生总费用中政府、社会与 个人的分担比例达到 25%、35%和 40%(目前为 18%、30%和 52%)。特 别是大力提高对城镇非就业居民和中西部农村居民保障中的政府出 资比例。 (2)改革公费医疗制度，适当降低政府对需求者的出资比例，增 大个人出资。改变目前政府卫生预算中 1/4 用于公费医疗，使其出 现部分过度消费的局面。减少的出资用于上述部分。 (3)各级人民代表大会组成专门人士按区域整合制定卫生资源规 划，并初步指定现有公立医院留存的比例，如 70%留存并成为非营 利性医院，15%转为社区卫生机构，15%许可社会资本兼并整合。并 以法律和条例等方式确认各级、各地政府对这部分非营利医院的最 低财政投入，并保证逐年增长。 (4)对非营利医疗机构实行预付制和总额控制，在各级人大专门 医疗机构管理委员会主导下科学核定医院收支规模，而非仅仅是政 府主管下的收支两条线。对收支规模过大的三级医院要在年初减缩 其业务收支规模的预算收支核定数；对于收支规模过小的社区卫生 服务中心和服务站要在年初扩大其业务收支规模的预算收支核定数； 对于二级医院要按照惠民医院模式改造，接受改造的二级医院可以 核定较大的业务支出数和较小的业务收入数，核定的收支差额由政 府预算补助。 如果实际业务收入大于核定业务收入，超收部分上缴国库；如 果实际业务收入小于核定业务收入，政府没有补助的责任；如果在 实际业务收入等于或少于核定业务收入的情况下，实际业务支出小 于核定业务支出，经过收支挂钩检查合理，减支部分留医院使用无 需上缴。 (5)实现主要公共卫生项目的免费制。 关节点：“魔鬼在细节中” 以法律形式确定一定时期内各级政府应该承担的公共卫生和基 本医疗保健支出比例，防止实施过程中的软化。如果只是多部门出 台文件，而文件又是不同利益部门不同的想法，最后出来的文件可 能“削足适履” 目前进行的工作和上述我们的建议中，有下面一些关节点必须 注意： 1.目前仍有约 4 亿城乡居民没有纳入医保体系，在坚持目前扩 大覆盖面的同时，必须加快政府投入，减少个人负担比例，否则初 步建立起的城乡医保制度面临危机。 2.前几年虽然在新农合和社区卫生建设方面取得一些成绩，但 对卫生资源的“挤动”效应有限，应着力分步进行体制改革，不可 迟疑。 3.通过改革部门预算制定体制推动政企分离和管办分离。把公 立医院的人事和财务权从卫生行政机构分离出，全国已经作了些探 索，不通过卫生行政机构任命公立医院领导和不通过其取得财政拨 款是根本解决方式，目前应深化部门预算体制，把这部分资金从卫 生行政部门预算分离出来。目前管办分离的一些试点中，医院管理 公司和卫生部门实际上是两张桌子、一班人马，此做法的有效性值 得讨论。 4.对于计划免疫、妇幼保健、卫生监督、健康教育等常规性项 目可按服务对象数量来编制预算；对于传染病等突发性项目可建立 专项准备基金予以支持，如医疗救助基金和公共卫生风险防范准备 金。从“养人办事”向“办事养人”转变，降低提供公共卫生和医 疗服务的成本，最大程度提高资金效率。 5.以法律形式确定一定时期内各级政府应该承担的公共卫生和 基本医疗保健支出比例，防止实施过程中的软化。据悉“两会”代 表曾多次建言，应尽快通过人大程序确定。如果只是多部门出台文 件，而文件又是不同利益部门不同的想法，部门协调政策带有妥协 性，最后出来的文件可能“削足适履”。 1997 年和 2000 年中央的几个相关文件和十六届七中全会及十 七大精神是立卫生法大法的基础，包括医疗怎么服务、是什么体制、 医院是什么样的架构、架构之间各是怎样的关系、互相之间属何种 性质的竞争，以及转诊体系是怎样。还包括如何筹资、基本医疗保 险与商业保险谁来办、有何规定、各个部门有怎样的权益与责任等， 特别是各级政府间职责和筹资负担比例，都急需以法律形式落实下 来。 6.急需对公共财政体制和省以下财政体制深化改革。各省筹资 卫生资金的结果很不均衡，这与目前税制有关，间接税为主体的税 制不与居民收入多少相关，而与居民消费水平密切相关，筹资能力 受各地消费档次和数量直接影响。其造成的结果是，虽然贫穷家庭 在卫生支出绝对数上不及富裕家庭，但在所在家庭收入比例上却远 高于富裕家庭。从这个角度看，地方税制必须从间接税为主逐步转 向直接税为主。另一方面，1994 年分税制改革后，省以下财政体制 基本还延续着以往的包干制，且任务数直接受上级政府影响，这不 但造成经济上的中央地方矛盾，往往也因责权不一而不愿承担自己 的公共产品提供职能，一些地方甚至出现 GDP 和财政收入高涨，而 某方面公共产品人均增数下降的状态。 7.适当提高医疗价格有必然性，但其前提应该是针对扭曲体制 性改革基本完成和国家事业单位改革基本完成，否则要么如一些地 方试点的那样难以落实，要么最终无法达到解决看病难与贵的目标。 8.医疗卫生行业有较强专业性，发达国家经验显示，就是政府 监督强有力，控制费用快速增长也不容易。各种形式的医疗卫生行 业协会应该起到更好的平衡和自律作用，仅从医改方案争论来看， 行业协会的作用发挥得还很有限。 医改能否成为新经济增长方式突破口？ 2008 年，在全球经济和中国经济不确定性增加的环境下，虽然 改革阻力仍存，但医疗卫生体制改革必须深化，它也能成为新时期 中国经济增长方式转变和公共产品提供增强的一个推动力和突破口 当前医疗卫生体制改革有利和不利的方面都