三基操作考核部分资料

插管技术 一、气管插管术 气管插管术是将一特制的气管导管经声门置入气管的技术，这一技术是快速建立人工气管， 进行有效通气的最佳方法之一。 【适应证】 1心跳、呼吸骤停。2严重呼吸衰竭。3不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物反流， 或气道出血，随时有误吸者。4存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气 者。5麻醉手术的需要。 【操作方法】 1气管插管的准备喉镜、气管导管、其他设备衔接管、导管芯、牙垫、开口器、胶布、吸引 器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备。 2气管插管的方法 (1)经口气管插管：对于心搏呼吸骤停或深昏迷的急诊患者，只要条件具备应立即行气管插管， 通常于直视下使用喉镜进行经口气管插管。 插管前的准备：准备和检查插管所需的设备，选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导 管各一根，并对套囊作充气和放气实验。如估计声门暴露有困难的，可在导管内插入导管芯，并 将导管前端弯成鱼钩状。插管前患者用带密封面罩的简易呼吸器加压给氧 2 min。 患者取仰卧位，头后仰，使口、咽、喉轴线尽量呈一直线。 以右手拇指、食指和中指提起下颌，并使患者张口，以左手持喉镜沿口角右侧置入口腔， 将舌体推向左侧，沿正中线缓慢轻柔通过悬雍垂，至舌根见会厌。如用弯喉镜片，则推进镜片， 使其顶端抵达会厌谷处，然后上提喉镜间接提起会厌暴露声门。如用直喉镜片则直接用喉镜片挑 起会厌暴露声门。 当看见声带时，右手持气管导管，斜口端对准声门裂。沿喉镜走向将导管插入，通过声门 进入气管。看到充气套囊通过声带，喉镜即可退出，再将导管插深 1 cm 或更多一点，注意并记录 在门齿上的导管标记的厘米数。这可帮助术者了解导管插入的深度，防止插入过深进入气管分支。 导管插入后立即塞入牙垫。套囊充气，向气管导管套囊，用注射器充气约 5 ml。立即检查 气管导管的位置，确定其是否在气管内。方法如下：气管导管内持续有凝集的水蒸气；按压胸廓 有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有对称的呼吸音；而上腹 部听诊则无气过水声。将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定。 (2)经鼻气管插管：通常在行紧急气管内插管时，经口插管是首选方法。但对于张口困难、下 颌活动受限、颈部损伤、头不能后仰或口腔内损伤，难以经口插管等情况应选用经鼻气管插管。 此外，由于经鼻气管插管的患者对导管的耐受性强，所以也适用于需长时间保留导管的患者。一 般认为头部损伤，特别是考虑到有颅底骨折的患者，不能采用此方法，因为有可能使导管通过颅 底骨折处置入颅内。此外，经鼻插管的难度较大且费时，对鼻粘膜损伤大，不作为首选。方法基 本与经口气管内插管相同，此处不作详细介绍。 【注意事项】 1每次操作时，中断呼吸时间不应超过 3045s，如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧 通气，然后重复上述步骤。 2避免并发症 (1)损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤以及出血、牙齿脱落和喉水肿。其中初学插管者最 常见的失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿的缺损。 (2)误吸：由于上呼吸道的插管和手法操作，多能引起呕吐和胃内容物误吸，可用 Solliok 手 法，即后压环状软骨，从而压塞食管，避免胃内容物反流和误吸。 (3)缺氧：通常每次插管操作时间不应超过 30s，45s 是极限。 (4)插管位置不当：由于操作不当，导管误插入食管内。 (5)喉痉挛：是插管严重并发症，可导致缺氧加重，甚至心搏骤停。此时可使用肌松剂或镇静 剂缓解此反应，必要时立即行环甲膜穿刺或气管切开。 (6)插管过深：进入一侧主支气管，导致单肺通气，产生低氧血症。 预防：为避免上述并发症的出现，建议：操作者应掌握熟练的插管技术；心搏骤停者应 立即行气管插管，避免胃扩张误吸；如喉镜无法使用或 30 s 内插管未成功，应立即给予 100%纯 氧，并采用其他通气方式，随后再试；此外，会厌处按压环状软骨，减少胃扩张和反流误吸； 采用高容量低压气管导管套囊，套囊内压保持在 25-35 mmH2O，小于 25 mmH2O 不足以防止误吸， 大于 45 mmH2O 则导致管壁粘膜缺血。 (一)心肺复苏术 1） 年指南和年度指南的主要不同点有哪些？ 答：1）胸外按压频率由 2005 年的 100 次/min 改为“至少 100 次/min” 2）按压深度由 2005 年的 4-5cm 改为“至少 5cm” 3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 2:30 4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的 CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对“ABC” 改变为“CAB”即胸外按压、气道 和呼吸 5）不推荐对心脏停搏或无脉电活动（ PEA）者常规使用阿托品 ）年心肺复苏指南中顺序由原来的改成，的含义是什么？ 答：“CAB”即胸外按压、气道 和呼吸 ）如何判断病人发生心跳停搏？ 答：意识丧失；（病人有无应答反应）；有无呼吸 呼吸停止或叹息呼吸；有无大动脉搏动 ）心跳骤停的心电图类型有哪几种？ 答：心室颤动、无脉搏室性心动过速；心室停顿；无脉搏电活动（心电机械分离） 5）心肺复苏时首选的缩血管药物是什么？如何使用？ 答：首选肾上腺素，1mg 静脉注射，3-5 分钟重复 1 次。 6）胺碘酮在心肺复苏中的适应症是什么？如何使用？ 答:心肺复苏时，胺碘酮可用于对胸外心脏按压、电除颤和缩血管药物等治疗无反应的心室颤动和 无脉搏心动过速患者。用法：初始剂量：300mg，5%GS 20ml 静脉注射 随后可追加 150mg。 7）心肺复苏有效的指标有哪些？ 答：瞳孔由大变小；面色由紫绀变为红润；停止按压颈动脉搏动恢复；意识好转；出现自主呼吸 8）心肺复苏的终止指标？ 答：病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行 30 分钟以上，检查病 人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 (二)呼吸机 1） 有创机械通气的适应症有哪些？ 答：在出现较严重的呼吸功能障碍，符合下述条件应实施机械通气：1、经积极治疗后病情仍继续 恶化；2、意识障碍；3、呼吸形式严重异常 4、血气分析提示严重通气和氧合障碍，动脉血氧分压 低于 50mmHg5、动脉血二氧化碳分压进行性升高；6、PH 动态下降。 2） 机械通气的相对禁忌症有哪些？答：张力性气胸、大咯血、伴肺大疱的呼吸衰竭等 3） 机械通气的常见并发症有哪些？答：气压伤（气胸）、肺不张、人机对抗、氧中毒、呼吸机 相关性肺炎等。 4） 如何设置呼吸机初始参数？答：包括呼吸机通气模式；潮气量；呼吸频率；吸氧浓度；吸呼 比；触发灵敏度；呼气末正压及报警参数设置。 5） 呼吸机的吸氧浓度如何设置？答：初始设置可给予高浓度吸氧（100%），但不宜长时间使用， 尽可能使吸氧浓度低于 60%。 6） ARDS 患者的机械通气策略？答：小潮气量通气（4-7ml/Kg）、气道平台压不应超过 30- 35cmH2O、允许高碳酸血症；选择最佳 PEEP； 7） 机械通气撤离指证有哪些？答：病因好转或去除；自主呼吸咳痰能力好；血流动力学稳定； 氧合指数大于 200mmHg，PEEP5cmH 2O；吸氧浓度40-50%；分钟通气量15L/min 等。 (三) 气管插管 1） 气管插管适应症有哪些？答：上呼吸道梗阻、气道保护性机制受损；气道分泌物储留；实施 机械通气。 2） 经口气管插管的相对禁忌症有哪些？答：上呼吸道烧伤；喉及气管外伤；颈椎损伤等; 3） 如何确认气管插管插入气道位置是否合适？答：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；挤压 胸廓，或通过气管导管口听呼吸音；监测呼气末二氧化碳浓度；X 线摄片等。 (四) 电除颤 1） 电除颤的适应证有哪些？答：室颤和无脉搏的室性心动过速。 2） 除颤电极安放在什么部位？答：胸骨心尖位应用最为广泛，部位：胸骨右缘第 2 肋间，和左 第五肋间腋中线。 3） 除颤电击能量如何选择？答：双相波用 150-200J，单相波初始和后继电击均采用 360J。 4） 电除颤和 CPR