三叉神经痛诊治指南

三叉神经痛诊治指南 疾病简介： 三叉神经痛(Trigeminal neuralgia)是最常见的脑神经疾病，以一侧面部 三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计的发病率 52.2/10 万，女略多于 男，发病率可随年龄而增长。三叉神经痛多发生于中老 年人，右侧多于左侧。该病的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤 发，骤停、闪电样、刀割样、烧 灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、 洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时 数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发 作间歇期同正常人一样。 病因及发病机制就三叉神经痛的病因及发病机制，至今尚无明确的定论， 各学说均无法解释其临床症状。目前为大家所支持的是三叉神经微血管压迫导 致神经脱髓鞘学说及癫痫样神经痛学说。 临床表现 性别与年龄 年龄多在 40 岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约为 32。 疼痛部位 右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某 一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范围绝 对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者， 占 3%; 疼痛性质 如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生; 疼痛的规律 三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间 由仅持续数秒到 12 分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长， 数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦 逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适;5、诱发因素：说话、 吃 饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人精神萎靡不 振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作; 扳机点 扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。 轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作; 表情和颜面部变化 发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性 痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增 厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态; 神经系统检查 无异常体征，少数有面部感觉减退。此类病人应进一步询问病史，尤其询 问既往是否有高血压病史，进行全面的神经系统检查，必要时包括腰穿、颅底 和内听道摄片、颅脑 CT、MRI 等检查，以助与继发性三叉神经痛鉴别。 分类三叉神经痛可分为原发性(症状性)三叉神经痛和继发性三叉神经痛两 大类，其中原发性三叉神经痛较常见。 原发性三叉神经痛(Primary trigeminal neuralgia)是指具有临床症状， 但应用各种检查未发现与发病有关的器质性病变。 继发性三叉神经(Secondary trigeminal neuralgia)痛除有临床症状，同 时临床及影像学检查可发现器质性疾病如肿瘤、炎症、血管畸形等。继发性三 叉神经痛多见于 40 岁以下中、青年人，通 常没有扳机点，诱发因素不明显， 疼痛常呈持续性，部分患者可发现与原发性疾病的其它表现。脑部 CT、MRI、 鼻咽部活组织检查等有助诊断。 鉴别诊断牙痛 三叉神经痛常误诊为牙痛，往往将健康牙齿拔除，甚至拔除全部牙齿仍无 效，方引起注意。牙病引起的疼痛为持续性疼痛，多局限于齿龈部，局部有龋 齿或其它病变，X 线及牙科检查可以确诊。 副鼻窦炎(Deputy nose) 如额窦炎、上颌窦炎等，为局限性持续性痛，可有发热、鼻塞、浓涕及局 部压痛等。 青光眼(Glaucoma) 单侧青光眼急性发作误诊为三叉神经第 1 支痛，青光眼为持续性痛，不放 射，可有呕吐，伴有球结合膜充血、前房变浅及眼压增高等。 颞颌关节炎 / 3 疼痛局限于颞颌关节腔，呈持续性，关节部位有压痛，关节运动障碍，疼 痛与下颌动作关系密切，可行 X 线及专科检查协助诊断。 偏头痛(Migraine) 疼痛部位超出三叉神经范围，发作前多有视觉先兆，如视力模糊、暗点等， 可伴呕吐。疼痛为持续性，时间长，往往半日至 1-2 日。 三叉神经炎(Trigeminal nerve inflammation) 病史短，疼痛呈持续性，三叉神经分布区感觉过敏或减退，可伴有运动障 碍。神经炎多在感冒或副鼻窦炎后等发病。 小脑脑桥角肿瘤(Pons cerebellum Angle tumor) 疼痛发作可与三叉神经痛相同或不典型，但多见于 30 岁以下青年人，多有 三叉神经分布区感觉减退，并可逐渐产生小脑脑桥角其他症状和体征。以胆脂 瘤多见，脑膜瘤、听神经鞘瘤次之，后两者有其他脑神经受累，共济失调及颅 内压增高表现较明显。X 线片、CT 颅内扫描及 MRI 等可协助确诊。 肿瘤侵犯颅底(Skull base tumor invasion) 最常见为鼻咽癌，常伴有鼻衄、鼻塞，可侵犯多数脑神经，颈淋巴结肿大， 作鼻咽部检查检查、活检、颅底 X 线检查，CT 及 MRI 检查可确诊。 舌咽神经痛(Glossopharyngeal nerve pain) 易于三叉神经第 3 支痛相混，舌咽神经痛的部位不同，为软腭、扁桃体、 咽舌壁、舌根及外耳道等处。疼痛由吞咽动作诱发。用 1%可卡因等喷咽区后疼 痛可消失。 三叉神经半月节区肿瘤 可见神经节细胞瘤，脊索瘤，麦氏窝脑膜瘤等，可有持续性疼痛，病人三 叉神经感觉、运动障碍明显。颅底 X 线可能有骨质破坏等改变。 面部神经痛(Facial neuralgia) 多见于青年人，疼痛超出三叉神经范围，可延及耳后、头顶、枕颈，甚至 肩部等。疼痛持续性，可达数小时，与动作无关，不怕触摸，可为双侧性疼痛， 夜间可较重。 预防和日常保养 1.饮食要有规律 宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进 食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及寒性食物等;饮 食要营养丰富，平时应多吃 些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品;多食新 鲜水果，蔬菜及豆制类，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡为宜。 2、吃饭漱口，说话，刷牙，洗脸动作宜轻柔。以免诱发板机点而引起三叉 神经痛。不吃刺激性的食物如洋葱等。 3.注意头、面部保暖，避免局部受冻、受潮，不用太冷、太热的水洗面;平 时应保持情绪稳定，不宜激动，不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐，心情平和，保 持充足睡眠。 4.保持精神愉快，避免精神刺激;尽量避免触及“触发点”;起居规律，室 内环境应安静，整洁，空气新鲜。同时卧室不受风寒侵袭。适当参加体育运动， 锻炼身体，增强体质。 更多三叉神经痛常识:/scsjt/2013/0509/132013.html 三叉神经痛手术治疗流程 治疗方法 治疗细则 一般适应症 三叉神经及半月神 经节封闭术 卡马西平 （carbamazepine）：对 70%的患者止痛有效，但 大约 1/3 的患者不能耐受 其嗜睡、眩晕、消化道不 适等副作用。开始每日 2 次，以后可每日 3 次。每 日 0.20.6g，分 23 次服用，每日极量 1.2g。 2、苯妥英钠 （sodium phenytoin）： 疗效不及卡马西 平。3、 中药治疗：有一定疗效。 适合于不同类型的三叉神经 痛患者。 术通过注射的药物直接作 用于三叉神经，使之变性， 造成传导阻滞，而得以止 痛。 适合于年轻的三叉神经痛患 者。 半月神经节经皮射 在 X 线或 CT 引导下将射 适用于因高龄、不能或拒绝 / 5 频热凝治疗 频针电极插入半月神经节 内，通电后逐渐加热至 6575 度，对靶点进行 毁损，持续时间 60 秒。 此法适用于因高龄、不能 或拒绝开颅手术的患者。 开颅手术的患者。 微血管减压术 全麻下，于患侧耳后、发 际内纵行 4cm 的直切口， 颅骨开孔，直径约 2cm， 于显微镜下进入桥小脑角 区，对三叉神经走行区进 行探查，将所有可能产 生压迫的血管、蛛网膜条 索都“松懈”开，并将这 些血管以 Tefflon 垫片与 神经根隔离，一旦责任血 管（见附 1）被隔离，产 生刺激的根源就消失了， 三叉神 经核的高兴奋性 就会随之消失，恢复正常。 原发性三叉神经痛首选的手 术治疗方法。 附常见的责任血管有： 小脑上动脉(75%)，小脑上动脉可形成一向尾侧延伸的血管襻，与三叉神 经入脑干处接触，主要压迫神经根的上方或上内方。 小脑前下动脉(10%)，一般小脑前下动脉从下方压迫三叉神经，也可与小 脑上动脉一起对三叉神经形成夹持压迫。 基底动脉