下肢静脉曲张继发小腿溃疡的治疗

下肢静脉曲张继发小腿溃疡的治疗 黄惊鸿 龚景庆 陈 寅 臧 宏 作者单位:322000 浙江省义乌市人民医院普外科 下肢深静脉倒流性和回流障碍性病变,所造成的深静 脉系统瘀血和高压,可进而使踝上组交通静脉中的瓣膜功 能遭到破坏,发生血液由深静脉向浅静脉倒流引起踝部溃 疡形成,因经久不愈或反复发作,给患者带来莫大的痛苦。 作者自 1992 至 2001 年收治 118 例,共 120 条患肢,疗效满 意。现报道如下。 1 资料与方法 111 一般情况 本组 118 例患者,共有患肢 120 条,其中男 88 例,女 30 例;左侧下肢 30 条 ,右侧下肢 86 条,双侧下肢 2 例,共 4 条。年龄 2172 岁。病程 136 年。临床表现为 浅静脉曲张、肿胀,以及踝部色素沉着和溃疡形成。溃疡病 程 1. 520 年。溃疡大多为单发,少数有 24 处;面积小者 2cm2cm ,大者 4cm6cm ,大多数反复发生。 112 动态静脉压检测 全组患肢直立静息位压力为(16 0. 53)kPa ;活动(行走 10 步或原地足跟抬起 10 次) 后压力为 (140. 35)kPa ;停止活动后压力恢复至原来水平的时间为 (93. 85)s。 113 深静脉造影 全组 120 条患肢中深静脉顺行造影示原 发性深静脉瓣膜功能不全 100 条,其特征为深静脉全程通 畅,管径呈直管样扩张,瓣膜影模糊,瓣膜所在部位失去正 常的竹节状形态。另有 20 条患肢为深静脉血栓形成后遗 症,表现为深静脉主干不同程度的闭塞和再通。在诊断为 原发性深静脉瓣膜功能不全的 100 条患肢中,有 52 条作经 皮 静脉插管造影 1 。其中 44 条股一 静脉中的瓣膜均有 功能不全,按 Kistner 5 级分类法,属 3 级倒流 26 条,4 级 18 条;另 8 条患肢股浅静脉第一对瓣膜功能尚好 ,但其远侧诸 瓣膜均有倒流,属 3 级和 4 级各有 4 条。 114 手术方法 属原发性深静脉瓣膜功能不全的 100 条患 肢,均作深静脉瓣膜重建术。按病情的轻重,有 24 条患肢 作 静脉外肌袢形成术 2 ,均采用部分股二头肌肌健与半 腱肌肌腱形成 U 形肌袢。两条肌腱对合处修剪平整、表面 光滑,无隆出的结节,提起肌袢后高出切口部皮肤 55. 5cm。有 76 条患肢作股浅静脉第一对瓣膜包窄术 3 ,均采用 Gore - TEX 聚四氟乙烯人造血管片作为包窄材料,在股浅静 脉无痉挛状态下,缩短管壁周长 1/ 3 ,即缩小管腔 1/ 3。行瓣 膜重建后,即作大隐静脉剥脱+曲张浅静脉分段结扎+踝 上交通静脉深筋膜下结扎术。属深静脉血栓形成后遗症的 20 条患肢,均作踝上交通静脉深筋膜下结扎和溃疡周围曲 张浅静脉结扎术。 115 术后处理 鼓励患者在卧床期即活动患肢,术后早期 起床活动。口服迈之灵、肠溶阿斯匹林、潘生丁药物 14d。 采用抗生素预防感染 57d。 2 结果 211 术后近期效果 术后 120 条肢体,1 条出现大腿部切口 下血肿形成,经治疗后血肿吸收。2 条肢体溃疡周围切口感 染,经换药愈合。120 条肢体溃疡术后 520d 均愈合。 212 随访结果 全组 120 条患肢随访 21129 个月,平均 85 个月。6 例下肢溃疡复发,其中 4 例为原发性深静脉瓣膜 功能不全,2 例为深静脉血栓形成后遗症。其中 114 条患肢 均无溃疡复发,无损伤。多功能血管检测仪检查表明,原发 性深静脉瓣膜功能不全的患肢,倒流已不再或显著减轻。 3 讨论 311 下肢静脉曲张继发小腿溃疡的病因 下肢静脉疾病分 为倒流性(瓣膜关闭不全或损坏等 )和回流障碍(急性血栓 形成、血栓形成后遗症、先天性静脉畸形等) 两大类。倒流 性疾病占下肢静脉疾病的 60 %70 % ;在倒流性疾病中 90 %以上是原发性深静脉瓣膜功能不全。两者均因静脉系 统瘀血造成静脉系统高压,而深静脉的高压可以逆向破坏 交通静脉中的瓣膜,使深静脉中的血液经交通静脉反向流 入浅静脉,并瘀聚于踝上皮下的静脉网中,长期后因局部组 织缺氧, 终于导致踝部(尤其是内踝 )的皮肤病变,如皮炎、 湿疹、色素沉着等,严重者发生溃疡形成。这些溃疡可为单 发,也有的多发;有的长期不愈 ,有些则反复发作; 极少数溃 疡变为巨大溃疡,达深筋膜,甚至发生恶变。据文献报 道 4 ,单纯大隐静脉曲张也会引起踝部溃疡,但大多数踝部 溃疡的病因,是深静脉高压使交通静脉发生倒流所致。 312 下肢静脉曲张继发小腿溃疡的手术治疗 有踝部静脉 曲张溃疡的患肢,首先需通过相应的检查,确定致病原因是 深静脉倒流性疾病,还是回流障碍性疾病,同时在深静脉造 影 X 线片上,寻找溃疡底部存在的增粗、曲张的交通静脉, 并观察曲张的浅静脉是否有分支,直接向远侧伸入溃疡区 域。原发性深静脉瓣膜功能不全的患肢,凡属 Kistner 3 级和 4 级倒流者,均为深静脉瓣膜重建术的适应证。目前许多学 者认为,这些患肢的瓣膜在形态和结构上均基本正常,只是 瓣膜的游离缘松驰、下垂、伸长,以致血液倒流入瓣窝,使两 个相对应瓣叶的游离缘向管腔正中弹出时,不能互相并拢, 而向下方翻转,因而不能制止血液向远侧段倒流。所以只 需作缩小静脉管腔的手术,即可使两个游离缘紧密对合,恢 复正常瓣膜的单向开放功能。这类手术以瓣膜包窄术作为 代表,具有操作简便、安全、有效,以及便于在基层单位推广 等优点。 静脉外肌袢形成术的手术适应症,已限制为不 能作包窄术者,如瓣膜结构已经严重损坏,甚至已萎缩,以 及先天性无瓣或瓣膜发育不全者。在作瓣膜重建的同时, 结扎踝上病变的交通静脉+大隐静脉剥脱和曲张浅静脉分 段结扎,阻断溃疡区域的瘀血,可使溃疡迅速愈合 5 。深静 脉血栓形成后遗症时,交通静脉倒流使深静脉血液反向进 入浅静脉和浅静脉曲张,都是一种减轻深静脉高压的代偿 机制。因此在患肢深静脉被血栓堵塞,而侧支循环建立尚 55 浙江临床医学 2005 年 1 月第 7 卷第 1 期 不丰富,分流量不足的情况下,结扎交通静脉和曲张浅静 脉,有可能加剧深静脉高压的病情,因此,这类患者在临床 表现已经减轻、各种有关检测提示侧支分流代偿较好时,再 作手术阻断交通静脉和曲张浅静脉,才有望取得满意的疗 效。面积大,难以愈合的溃疡可同时作植皮,以加速创面愈 合的过程。 参考文献 1 蒋米尔,孙建民,张培华. 经皮 静脉插管造影术. 中华实验外 科杂志,1989 ,6 :9798. 2 蒋米尔,陆民,黄新天,等. 静脉外肌袢形成术治疗下肢深静脉 倒流性病变的评价. 现代临床普通外科,2000 ,5 :7 9. 3 蒋米尔,陆民,黄新天,等. 下肢深静脉瓣膜重建术治疗原发性瓣 膜功能不全的评价. 岭南现代临床外科,2002 ,2 :1 3. 4 DepalmaRG. Doprimaryvaricoseveinsleadtoulceration ? VascSury , 1996 , 30 :13. 5 蒋米尔,陆民,黄新天,等. 下肢交通静脉临床研究现况. 岭南现 代临床外科,2001 ,1 :810. 充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝 218 例报告 金崇田 沈 吉 杨永龙 尤祥正 蒋正顺 作者单位:317016 浙江省临海市第二人民医院 (金崇田 杨永龙 尤祥正 蒋正顺) 作者单位:318020 浙江省台州市第一人民医院 (沈吉) 疝环充填式无张力疝修补术是一种利用人工复合材料 进行无张力疝修补术。1998 年 8 月至 2003 年 8 月作者用 此法治疗 218 例腹股沟疝病人,现报告如下。 1 资料与方法 111 一般资料 本组 218 例病人,男 210 例,女 8 例;年龄 2883 岁。腹股沟斜疝 209 例,直疝 9 例,其中复发疝 22 例,双侧疝 17 例,嵌顿疝 26 例。同时合并心血管疾病、慢性 支气管炎或哮喘、前列腺肥大、过度肥胖及便秘 123 例。 112 材料 采用美国 Bard 公司的产品,一套锥型疝环充填 物和成型补片。它是一种聚丙烯单丝编织的不可吸收材 料,具有良好的抗感染力和组织相容性,能迅速与人体组织 粘合固定 1 。 113 方法 采用连续硬膜外麻醉或局麻。常规腹股沟疝切 口,在腹外斜肌腱膜切开后两侧分离范围相当于成型补片 大小,钝性分离提睾肌找到疝囊,将疝囊完全游离至疝囊颈 部,小疝囊不作切开,直接将疝囊经内环口翻入腹腔。大疝 囊则需横断,严密缝合近端使之成为小疝囊。将锥形充填 物填入疝环内,充填物的外瓣与内环周围的腹横筋膜固定 4 6 针。游离精索,将成型补片置于精索后腹股沟后壁,周 缘与联合腱、耻骨结节处腱膜、腹股沟韧带相缝合,最后缝 合腹外斜肌腱膜和皮肤。 2 结果 手术时间 3075min 不等,平均 42min。术后切口常规 沙袋压迫 6h 后可下床活动。伤口疼痛一般较轻,仅少数耐 受差者肌注镇痛剂。术后并发尿潴留 10 例,阴囊积液 3 例, 切口下血肿 1 例,切口皮下积液 2 例,局部异物感 17 例。本 组 218 例均治愈出院,住院时间 415d ,平均 5d。195 例获 随访,随访率 89. 4 % ,随访时间 4 个月5 年,2 例分别为术 后半个月和 3 个月发生疝复发,复发率为 1. 02 %。 3 讨论 腹外疝尤其是腹股沟疝是外科常见病,传统的加强腹 股沟管后壁的修补手术都是非生理性修补,有着缝合张力 过高,术后疼痛,恢复慢和复发高等缺点。而疝环充填式无 张力疝修补术利用锥形充填物填塞疝环,可使内环口消失, 并且当腹压增高时,充填物可使腹腔压力迅速向四周分散, 从而缓解腹压。同时成型补片置于精索后方,覆盖了腹股 沟管内环及海氏三角区,通过与周围组织的粘合以及成纤 维细胞长入,使腹股沟管后壁更牢固 2 。由于是无张力缝 合修补,因此本组术后疼痛比较轻,很少需用镇痛剂,6h 后 可下床活动,3 周后可任意活动。且复发率低。本组 218 例 中随访的 195 例,仅 2 例复发,复发率为 1. 02 % ,低于传统手 术 10 %15 %。因此,适合于除婴幼儿、青少年外所有腹股 沟疝的病人,尤其是老年人、巨大疝、双侧疝和复发疝病人。 与传统疝修补术一样,本术式也有一定并发症。本组 10 例出现尿潴留,可能与硬膜外麻醉有关,经导尿后缓解。 阴囊积液 3 例,切口下血肿 1 例,均系巨大疝和复发疝病人, 与术中分离面过广,止血不够彻底有关,经局部多次穿刺抽 液后痊愈。伤口皮下积液 2 例,1 例体温 38. 7,经畅开引 流后痊愈,不需取出充填物及补片。本组局部异物感 17 例, 一般无需特殊处理,手术后 26 个月好转。多见于体型较 瘦,疝囊较小病人。因 Bard 公司所供应的充填物均为大号, 对于体型瘦小的病人,大号充填物的置入,使病人有异物 感。后期对体瘦或疝囊小者,充填物中央剪去 24 个花瓣, 高度剪去 0. 51. 0cm 以适应疝囊大小,并固定于内环口腹 横筋膜,网片过长过大,也适当修剪,使其平辅于精索后方, 后期病人异物感减少。本组复发 2 例,1 例为慢支老年病 人,术后半个月反复剧烈咳嗽导致复发。因此,必须积极治 疗引起腹压增高的并发症,以减少疝的复发。另 1 例复发 疝于术后 3 个月再次进行手术,发现网片卷曲折叠、移位, 未有效地覆盖海氏三角,复发的疝囊自网片下方从海氏三 角脱出