上消化道癌筛查及早诊早治技术方案

上消化道癌筛查及早诊早治技术方案 （2012年试行版） 上消化道癌症主要包括食管癌、贲门癌和胃癌。本技术方案适用于在我国上消 化道癌症高发地区进行上消化道癌症的筛查及早诊早治。技术方案的核心内容是： 在上消化道癌症高发地区，对高危人群进行上消化道内镜检查，对发现的可疑病变 进行活体组织病理学检查，在一次内镜检查中可发现上消化道不同部位的病变，使 筛查及诊断一步完成。内镜检查时必须祛除食管、胃及十二指肠内黏液与气泡。在 检查食管时，必须辅以碘染色及指示性活检；对贲门癌高发位点（贲门脊根部黏膜 胃体侧区域，交界线下2厘米内，10点至3点处）认真观察，有任何形态学异常时均 须活检；依次观察胃内的各个部位，必要时辅以靛胭脂染色，有任何形态学异常时 均须活检。本技术方案的重点在于发现可干预的癌前病变及早期癌，并及时予以治 疗。 筛查对象为上消化道癌高发地区40-69岁的人群。对发现的食管重度异型增生/ 原位癌、贲门和胃高级别上皮内肿瘤及癌患者进行及时治疗；对其他癌前病变，或 未能及时治疗的患者，应定期进行随访。所有病变的诊断及转归的判定均以组织病 理学检查为依据。 技术方案的工作目标为：任务完成率100%，检出率达到相应地区的估算值， 早诊率70%，治疗率85%，如有随访任务，随访率70%。 注：1. 任务完成率=实际筛查人数/任务人数X100%； 2. 检出率=（食管重度异型增生/原位癌+食管癌+贲门高级别上皮内肿瘤+贲门癌+胃高级别上皮 内肿瘤+胃癌）实际筛查人数X100%。 检出率由专家组估算确定； 3. 早诊率=（食管重度异型增生/原位癌+早期食管癌+贲门高级别上皮内肿瘤+早期贲门癌+胃高 级别上皮内肿瘤+早期胃癌）（食管重度异型增生、贲门高级别上皮内肿瘤、胃高级别上皮内 肿瘤及其以上病变）X100%； 4. 治疗率=实际治疗例数应治疗例数X100%； 5. 早期癌：早期食管癌包括食管黏膜内癌及黏膜下癌，无淋巴结转移证据；早期贲门癌包括贲 门黏膜内癌及黏膜下癌，无论有无淋巴结转移证据；早期胃癌包括胃黏膜内癌及黏膜下癌，无论 有无淋巴结转移证据； 6. 随访率=实际随访人数应随访人数X100%。 7. 食管、贲门和胃三个部位的区分：食管入口至齿状线为食管部位，齿状线以下两厘米内为贲 门部位，齿状线以下两厘米至幽门为胃的部位。 第一节 筛查人群 一、筛查人群的选择 采取整群抽样的方法，确定食管癌、贲门癌和胃癌发病率较高的乡或村作为筛 查人群，完成全人口注册登记。开展食管癌、贲门癌和胃癌健康知识宣传，提高食 管癌、贲门癌和胃癌健康知识的知晓率及高危人群的参与率。 根据以往工作经验，40-69岁的高危人群约占总人口的37%，按照参加率为70%计 算，如每年筛查2000人，3年6000人，筛查组覆盖人群为：600070%37%=23166人， 划定目标人群约2.5万人即可。 二、适应证 身体健康，无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾患者。正在服用抗凝血药物者 须停药一周后检查出凝血功能正常者方可进行内镜检查。 三、禁忌证 （一）严重心脏病，心力衰竭； （二）重症呼吸道疾病，呼吸困难，哮喘持续状态； （三）咽后壁脓肿，严重脊柱畸形，或主动脉瘤患者； （四）身体虚弱不能耐受内镜检查，或难以镇静自控者； （五）上消化道腐蚀性炎症急性期，或疑为上消化道穿孔者； （六）大量腹水、严重腹胀，或有重度食管静脉曲张者； （七）妊娠期妇女； （八）有碘过敏史者； （九）有出血倾向者（出凝血功能不正常） 。 第二节 知情同意书 姓名： ID号： 随访： 否 是 第 次 上消化道癌筛查及早诊早治知情同意书 在您决定是否参加该筛查（或随访）之前，请仔细阅读以下内容。您可以和您 的亲属、朋友一起讨论，或请医生给予解释，然后做出决定。 一、项目开展的背景和目的 癌症是严重威胁人民生命和健康的疾病，也是我国因病死亡的主要原因之一。 目前因出现临床症状就诊者，多为中晚期病人，治疗费用昂贵而且效果不佳，造成 病人痛苦和家庭经济沉重负担。 医学研究和临床实践证实,癌症是慢性疾病，发生发展有一个过程，在此期间可 以通过科学有效的技术方法对人群进行筛查，及时发现癌前病变及早期癌。经有效 治疗，可以阻断癌前病变的发展和治愈癌症。早诊早治不仅病人痛苦小，经济花费 少，而且病人可以很快恢复健康，与健康人一样工作生活。 早诊早治是目前控制癌症的有效措施。 本项目是由国家财政拨付专款，由政府组织，并指定具体医疗单位负责实施的 社会公益项目。本次筛查是免费的，项目资金将支付您参加本次筛查的相关费用， 但不包括治疗费用。治疗费用由您所参加的“新农合”或其他医疗保险和个人分担。 本项目将在 _ 医院进行。 2、筛查过程 我们邀请年龄在40-69岁的当地居民，参加内镜检查。在内镜检查前有专门医师 进行基本信息问卷调查及一般体格检查，了解您身体的基本情况，以确定是否适宜 进行内镜检查。 在内镜检查时除肉眼观察，还要用碘液或/和靛胭脂染色，并从病变处取几块组 织用以准确诊断。如果发现患有食管癌、贲门癌和胃癌或癌前病变（如重度异型增 生/原位癌、高级别上皮内肿瘤） ，将按每个人的不同病况，安排相应的治疗。患重度 异型增生/原位癌、高级别上皮内肿瘤和黏膜内癌症者可行内镜下微创治疗。其它癌 症患者可行手术或放、化疗。 三、参加筛查可能的受益 如果您参加检查，可全面了解您的食管、贲门和胃的情况。对于本次筛查出的 食管、贲门和胃的重度异型增生/原位癌、高级别上皮内肿瘤、早期癌及癌患者，将 会得到及时和优先治疗。我们将负责为您提供治疗的便利和相关信息。 四、哪些人不宜参加筛查 具有下列情况者的，不宜参加筛查：严重心脏病，心力衰竭； 重症呼吸道 疾病，呼吸困难，哮喘持续状态，有严重脑部疾病者；咽后壁脓肿，严重脊柱 畸形，或主动脉瘤患者； 身体虚弱不能耐受内镜检查，或难以镇静自控者； 上 消化道腐蚀性炎症急性期，或疑为上消化道穿孔者；大量腹水、严重腹胀，或有 重度食管静脉曲张者； 有出血倾向者（出凝血功能不正常） ，或正在服用抗凝血药 物者，后者须停药一周后检查出凝血功能正常方可进行内镜检查；妊娠期妇女； 有碘过敏史者等。 5、参加筛查可能带来的不适与不便 内镜检查和治疗时一般很安全。但也罕有检查和治疗过程中发生食管或胃出血、 穿孔及药物反应（如碘过敏）等。对这些情况医生都有很好的预防措施和应急预案， 即使发生罕有危及生命。如果您想进一步了解情况，请与检查小组的医生联系。 六、保密原则 您的所有个人资料将是保密的，由承担该项目的 _ 医院妥善保存。任何 有关本项目的公开报告将不会披露您的个人信息。我们将在法律允许的范围内，尽 一切努力保护您的隐私。 我们将保存本项目所采取的标本资料，并可能在以后的研究中使用，标本上贴 有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。 七、自愿原则 是否参加本筛查项目完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加本项目，或随时退 出本项目，您即使不参加或退出本项目也不会影响您的医疗或其他方面的利益。如 果您选择参加本项目，我们希望您能坚持完成全部筛查过程。 八、如何获得更多的信息 如果您对本筛查项目有任何疑问，可以与 _ 医院 _ 医生联系。 地址： 电话： 九、自我申明 我已阅读或听懂本知情同意书的讲解，理解了全部情况。一些问题已与相关人 员讨论，并得到满意解决，我同意参加此次筛查。 参加者签字： 日期： 年 月 日 十、证明人声明 我已向受检对象宣读和解释了本知情同意书，受检本人已经理解并同意参加本 项目。 证明人签字： 日期： 年 月 日 第三节 筛查程序 一、知情同意 所有参加本项筛查的群众都必须参加知情同意程序，该程序分两步进行。首先 召集参加筛查的群众，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危 险，宣读知情同意书，回答群众的问题。然后由专人单独向每一个参加筛查的群众 说明筛查的相关情况，进一步回答不明白的问题，最后在自愿的原则下签署知情同 意书。无论首次参加筛查，还是随访检查，都应签署知情同意书。 二、基本信息调查 签署了知情同意书的群众接受基本信息调查，并填写基本信息调查表（表1） 。 基本信息调查包括个人基本信息、生活方式、消化道病史及肿瘤家族史等。同时要 进行一些基本的临床问诊和体检以排除内镜检查禁忌证的患者,并填写临床检查表 （表2） 。随访者仍用首次筛查登记时的ID号，并要写明第几次随访。 三、内镜检查 内镜检查的详细操作流程见第五节。同时填写内镜检查记录表（表3） 。 四、活检病理检查 （一）如果在食管黏膜、贲门区黏膜和胃黏膜发现任何阳性或可疑病灶，应在 相应区域分别咬取活检，咬取活检的块数，视病灶大小及多少而定。活检标本处理 后，送病理检查，同时填写病理诊断表（表4） 。 （二）如果经内镜观察和碘染色后食 管未发现任何碘染色不着色区域，不取活检。对贲门脊根部黏膜和胃大小弯与前后 壁黏膜仔细观察后，如未发现任何可疑形态学改变，可不取活检。 五、临床治疗与随访 根据临床治疗及随访原则，对患者进行治疗及随访。患者接受临床治疗后应填 写治疗情况登记表（表6） 。所有筛查对象的检查项目都要通过质量控制表反映出来 （表5） 。应该治疗的患者如果拒绝临床治疗，请他签署拒绝治疗知情同意书（附录 四） 第四节 筛查流程图 注册登记 40-69 岁居民 集体宣教、单独交谈，签署知情同意书 基本信息调查及一般体格检查 食管重度异型增生/原位癌 及黏膜内癌；贲门、胃高 级别上皮内肿瘤及黏膜内 癌 内镜检查及病理检查 食管黏膜下癌及以上病变； 贲门、胃黏膜下癌及以上 病变 食管轻度异型增生3年随访1次；食管 中度异型增生每年随访1次。贲门、胃 低级别上皮内肿瘤及重度萎缩性胃炎 重度肠上皮化生每年至少随访1次 EMR/ESD/MBM/RFA 手术、放化 疗 食管轻度和中度异型增生；贲 门、低级别上皮内肿瘤；重度 萎缩性胃炎，或重度肠上皮化 生 图1 上消化道癌筛查及早诊早治流程图 注： EMR:内镜黏膜切除术；ESD:内镜黏膜下剥离术； MBM:多环套扎黏膜切除术；RFA:射频消融术。 第五节 内镜检查技术说明 一、内镜检查前准备 （一）应充分向受检者解释内镜检查的重要性，以及操作过程中可能的不适和 配合的方法。 （二）详细询问病史和服药史，判断有无禁忌证或相对禁忌证。 （三）检查前受检者禁食、禁水6小时以上。 （四）检查前20分钟口服祛泡剂及祛黏液剂(如西甲硅油、二甲硅油及链霉蛋白 酶等) ，以去除上消化道内黏液与气泡。 二、麻醉选择 （一）检查前5分钟给予1%利多卡因5ml（或利多卡因胶浆10ml）含服，或咽部 喷雾麻醉。 （二）有条件的地区,在麻醉师配合下可以使用镇静麻醉下内镜检查（无痛胃镜） 。 三、消毒 内镜消毒程序为水洗、酶洗、清洗、2%碱性戊二醛浸泡消毒和清洗干燥五个步 骤，应严格按照卫生部医发2004100号文件规定的内镜清洗消毒技术操作规范 （2004年版） （附录三）进行。其它附件如喷管和牙垫等亦需经过清洗和消毒才可 使用。活检钳等配件必须灭菌后方可使用，或者使用一次性物品。 四、内镜检查 受检者左侧卧位，医生同受检者简短而亲切地交谈，安抚和鼓励受检者，以期 配合检查。然后经口缓慢插入内镜。从距门齿16cm开始，慢慢地推进内镜，仔细观 察每1cm的食管黏膜状态。观察未经内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态，谓 之“进镜观察” 。内镜进入贲门时，一定要对贲门癌的高发位点（贲门脊根部黏膜胃 体侧区域，交界线下2厘米内，10点至1点处）黏膜状态进行仔细的观察。胃黏膜要 注意观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。再推进内镜至十二指肠 降部后缓慢退出，边退边看，仔细观察整个上消化道黏膜，谓之， “退镜观察” 。如 发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。 五、食管观察 从食管入口到食管胃交界线处，食管黏膜病灶有以下几种状态：红区，即边 界清楚的红色灶区，底部平坦；糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病 灶；斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；结节，直径在1cm以 内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规 则、无明确边界的状态； 局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮盖其下的血管纹理， 显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。 六、碘液染色 当“进镜观察”和“退镜观察”完成后，将内镜置于距门齿20cm左右处。从活 检管道插入喷管，缓慢进镜，同时由助手从喷管注入1.2%1.5%碘液20ml（附录一） ， 使碘液均匀喷洒在全食管黏膜上（同样也可以自下向上喷洒） 。喷完碘液后立即用 10ml清水冲洗食管壁，冲洗和吸净食管内残留的碘液和黏液，观察食管黏膜，如果 染色不满意，可再注入10ml碘液，强化染色。食管碘染色是碘与食管鳞状上皮细胞 内的糖原结合后的表现。正常食管黏膜被染成棕褐色（称之为着色） ；病变处黏膜因 异型增生细胞内糖原被不同程度地消耗，与碘结合减少，呈现不同程度的黄色（称 之为不着色） ；而含有大量糖原细胞的黏膜白斑被染成深棕色（即过染） 。对碘染色 后的食管黏膜，应仔细观察，尤其注意边界清晰的不着色区。不着色区的黄色程度 从淡黄到深黄不等，这取决于病灶的异型程度（参考中华肿瘤杂志2004年26卷6 期342页） 。详细记录不着色区距门齿的距离、大小、时钟方位和状态。然后，根据 病灶的大小对不着色区域进行多点活检。 七、贲门观察 内镜达贲门时，一定要对贲门癌的高发位点进行仔细的观察，观察该处胃黏膜 状态。异常黏膜表现主要为充血、出血、粗糙、不规则、皱缩、糜烂、凹陷和斑块 状等。所有病例均须进行内镜反转观察贲门，即内镜进入胃内反转内镜从胃内逆向 观察贲门，较容易发现和暴露贲门病灶。须详细记录贲门病灶距齿状线的距离、时 钟方位、大小和形态。前视位和反转位均可进行贲门部位的活检，视术者习惯而定， 重要的是，可疑病灶处进行准确活检。 八、胃部观察 插入胃腔后，内镜直视下对胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及部分降部依次 全面观察，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，仔细观察黏膜色泽、光滑度、 黏液、蠕动及内腔的形状等。观察时可应用反转和旋转镜身等方法。胃镜检查正常 部位的观察及拍照记录请参照正常胃部内镜所见及标准照片。 9、胃部内镜诊断辅助技术 （一）靛胭脂染色 常规胃镜检查完成后，如发现可疑病变，进镜至胃窦部位， 从活检管道插入喷管，用注射器抽取20 ml的0.2% 靛胭脂(附录二)，由胃窦至胃体、 贲门依次喷洒，进行染色辅助观察。染色前应注意清洗胃黏膜表面黏液，喷洒时尽 量使染色剂在胃黏膜上涂布均匀，冲洗后进行观察。正常胃黏膜的小区清晰可见， 胃底腺黏膜小区呈现为：规则、厚、有光泽、淡红色。幽门腺黏膜小区呈现为：不 规则、薄、暗淡黄色。异常胃黏膜区域，染色剂将出现异常沉积，使得该部位染色 加重，着色区呈现不均匀变化(即阳性所见)，病变区域与周围正常组织境界明显。当 视野不清或病变部位染色效果不佳时，可以即刻冲洗后再次染色，以获得理想的染 色效果。对病变部位进行拍照记录后，活检。操作结束前吸净残留靛胭脂。 （二）放大内镜(有条件者可使用) 放大内镜直接观察胃黏膜表面形态，根据胃 小凹形状及表面血管形态可进一步鉴别病变良恶性，指导活检，与染色剂配合使用 效果更好。 十、早期胃癌内镜下表现及分型 （一）早期胃癌内镜下分型 根据2002年巴黎分型，早期胃癌即type-0型胃癌，根据病变的形态特征可分为息 肉状及非息肉状两大类。 息肉状病变在内镜中表现为形态隆起高于其周围黏膜，手术标本显示其隆起高 度超过周围黏膜厚度的两倍(2.5mm)。此型尚可分为有蒂及无蒂两类，通常以0-p 及0- s表示。 非息肉状病变可分为平坦型和凹陷型两大类，分别以0-和0- 表示，根据病 变与周围黏膜的高低差异0-型可进一步区分为：0-a，平坦隆起型；0-b，平坦 型；0- c，平坦凹陷型。此外，还有混合型，如 0-a+c 等。 根据日本国立癌中心数据，临床常见的早期胃癌多表现为0-型，而0-型中又 以0- c及0-c 为主的混合型最为多见（78%） ，而 0-a 与0-b少见（17%） ，而0- 型与0- 型最少见（分别占3%与5%） 。 0-型与 0- a型的区别在于病变隆起的高度不同，大致可以根据活检钳闭合时 的厚度进行判断。0-c 型与 0-型的区别需要根据手术标本进行病理诊断才能准确 判断，但内镜下可根据病变的凹陷状态进行大致判断，当上皮层出现明显的断裂时， 可判断病变已浸透黏膜肌层即为0- 型早期胃癌。 （二）早期胃癌内镜下表现 根据内镜下观察，一般将早期胃癌分为隆起型胃癌与凹陷型胃癌两大类。 1隆起型早期胃癌（0-型、0-a 型）内镜下表现： 多为单发境界明显的 隆起性病变； 亚蒂或无蒂，有蒂者较少见； 表面黏膜充血、发红，表面黏膜 粗糙，凹凸不平，呈颗粒状或结节状改变，表面黏膜的改变是诊断隆起性早期胃癌 的要点； 判定病变浸润深度：据日本学者统计， 1cm以下病灶100%是黏膜内癌， 而1-3cm 之间80%为黏膜内癌；直径较大的病变可根据病灶的侧面和非癌黏膜间的角 度和表面形态进行辅助诊断，角度越锐其浸润深度越浅，而角度越钝其浸润深度越 深；病变浸润较深时，其活动性较差，即伸展性差（可在胃内反复充气、抽气进行 病变部位空气动力学观察判断） 。 2凹陷型早期胃癌（0-c型、0- 型）内镜下表现： 病变凹陷面内黏膜粗 糙、糜烂，正常胃黏膜结构消失，呈颗粒状或结节状表现，部分病变可见凹陷面中 央有散在的正常胃黏膜结构，而这种表现往往预示为分化差的癌； 凹陷表面黏膜 可表现为充血、发红，亦可表现为黏膜退色，或者红白相间，偶而有出血； 病变 部位僵硬，伸展性较差。 病变周围黏膜凹凸不平，可有“ 蚕食样改变”，周围黏膜 可有隆起，隆起周围黏膜皱襞肥大，中断甚至融合。 十一、慢性胃炎内镜下表现 参考“中国慢性胃炎共识意见” （2006，上海） 。 第六节 标本处理与病理诊断 一、食管活检标本处理与病理诊断 （一）标本处理 1. 标本前期处置：活检标本离体后，立即将活检组织展平，使黏膜的基底层面 贴附在滤纸上。 2. 标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中；包埋前固定时间需在648小时 内。 3. 石蜡包埋：去除滤纸，将组织片垂直定向包埋。 4. HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6到8个组织面，捞取在同一张载玻片上； 常规HE 染色，封片。 （二）病理诊断标准 详细的病理诊断表及其编码说明见表1-3。主要的病理诊断标准如下： 1. 基底细胞增生 上皮基底细胞层增生厚度上皮全层的15%，细胞核增大，但细胞核无显著异型 性，细胞排列无极向紊乱。 2. 轻度异型增生 异型增生的细胞主要分布在上皮的基底层或上皮全层的1/3 。 3. 中度异型增生 异型增生的细胞达到上皮中层或上皮全层的2/3。 4. 重度异型增生/原位癌 上皮全层或几乎全层被异型增生细胞所取代，上皮基底膜结构完整清晰。重度 异型增生/原位癌仍属于癌前病变，即非浸润性高级别上皮内肿瘤。 5. 黏膜内癌 即黏膜内浸润癌：癌细胞侵入黏膜固有层，局限于黏膜肌层以内。淋巴结转移 率为1%-5%。 6. 黏膜下癌 黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层，达到黏膜下层，未侵及食管固 有肌层。淋巴结转移率为10%-35%。 7. 早期食管癌（T1N0M0） 包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无淋巴结转移证据。 二、贲门活检标本处理与病理诊断 （一）标本处理同食管活检标本 （二）病理诊断标准 1. 低级别上皮内肿瘤（轻度或中度异型增生） 黏膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度或中度异型性，与周围正常腺体比较腺体 排列密集，腺管细胞出现假复层，无或极少黏液，细胞核染色浓重，出现核分裂象。 2. 高级别上皮内肿瘤（重度异型增生） 黏膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌） ，腺管密集，腺管 细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状 结构，缺乏黏液分泌，核分裂象活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。 3. 黏膜内癌 即黏膜内浸润癌，异型腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润黏膜固有层间 质，局限于黏膜肌层以内。 4. 黏膜下癌 黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层达到黏膜下层，未侵及固有肌层。 5. 早期贲门癌（T1N0/1M0） 包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。 三、胃活检标本处理与病理诊断 （一）标本处理同食管活检标本 （二）上皮内肿瘤（异型增生）的诊断和分级 上皮内肿瘤原称异型增生（Dysplasia） ，大体形态可呈扁平形、息肉样或轻度 凹陷状。扁平状病变在内窥镜下可能缺少特征性变化，但内窥镜染色方法可表现出 不规则外观。病变呈隆起型者，用腺瘤一词来表示。腺瘤在组织形态上可为管状 （最常见） 、管状绒毛状或绒毛状。大部分腺瘤上皮为肠型，有些具有胃小凹上皮特 征。 上皮内肿瘤（异型增生）可以源自胃上皮自身或肠化的胃上皮。幽门腺腺瘤是 上皮内肿瘤的一种形式，源于胃黏膜自身。与胃上皮内肿瘤诊断有关的问题包括： 如何区别活动性炎症所伴随的反应性或再生性改变，以及如何区别上皮内肿瘤和浸 润性癌。 1.低级别上皮内肿瘤（轻度或中度异型增生） 表现为黏膜结构轻度的改变，包括芽状或分支状的管状结构，管腔内可见乳头， 隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。腺体由增大的柱状细胞组成，无或有极少黏液。 相同蓝染的胞质，圆形或卵圆形的核常排列成假复层，位于粘膜增生带的浅表部。 2.高级别上皮内肿瘤（重度异型增生） 腺体密集且扭曲增多，细胞有明显不典型性。腺管形态不规则，常可见分支和 折叠。黏液分泌缺乏或仅有极少量。细胞核形态多样、深染或显示为假复层的细胞 核。高级别上皮内肿瘤可见于整个上皮层，但无间质浸润。 3.腺瘤 腺瘤是一种良性局限性的病变，由管状和（或）绒毛状结构组成，表现为上皮 内肿瘤。恶变频率与腺瘤的大小和组织学分级有关。2cm的腺瘤恶变率大约为 2%， 2cm的腺瘤恶变率为 40%-50%。扁平状腺瘤较易发展成癌。 4.腺瘤癌变 胃腺瘤，当异型的腺上皮细胞浸润粘膜固有层就可以诊断为癌变。当对“浸润性” 病变的组织学标准还存在疑问时，可表述为“可疑浸润” 。但对于筛查的病例，应通过 连续切片尽可能确诊是否存在癌变；必要时建议重复活检确证。 上皮内肿瘤的发生与肠化范围大小有关，也和肠化黏膜（型肠上皮化生）的 硫酸黏液分泌表型有关，这两个因素与进展为癌的危险性增加有关。 （三）早期胃癌的病理诊断 早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜层和或黏膜下层，无论淋巴结是否有转移。对 无症状患者进行筛查的胃癌高发国家，其早期胃癌的检出率为30%-50%，西方国家 则较少，为16%-24%。对异型增生病变进行随访 可增加早期胃癌的检出率。 隆起 型癌呈红色乳头状、颗粒状或结节状，常为高或中分化腺管状或乳头状腺癌，可伴 有肠型特点。 呈扁平状及凹陷型的低分化癌可能还有残存的或再生的黏膜岛。溃疡 型病变可能是肠型也可能是弥漫型。 深度仅局限于黏膜层的腺癌可分成小癌（1cm）和浅表扩散癌（4cm）二个 亚型。两者均严格限定于黏膜层（小黏膜M和浅表 M）或灶状浸润黏膜下层（小黏膜 SM和浅表 SM） 。在穿凿亚型（包括2个亚型：PenA和PenB） ，浸润黏膜下层的范围比 上面提到的两个亚型更广泛。PenA型的浸润前沿呈挤压状，它比 PenB少见，PenB呈 多点浸透黏膜肌层。 PenA癌的预后差（与结肠腺癌相反，结肠癌如果边缘呈挤压式则预后较好） 。上 述的多种方式共存者为混合型。 （四）萎缩性胃炎、肠化生的病理诊断及分级 1.慢性萎缩性胃炎的诊断及分级 慢性萎缩性胃炎的定义 胃固有腺体减少，组织学上有两种类型： 化生性萎缩，胃固有腺体被肠化腺 体或假幽门腺化生腺体替代； 非化生性萎缩，胃固有腺体被纤维组织或肌性组织 替代或炎性细胞浸润，引起固有腺体数量减少。 胃窦部黏膜出现少量淋巴滤泡，不能诊断萎缩性胃炎，但胃体部黏膜层出现淋 巴滤泡要考虑萎缩性胃炎。 慢性萎缩性胃炎伴活动性炎 慢性胃炎(包括萎缩性胃炎)背景中有中性粒细胞浸润。 慢性萎缩性胃炎的分级 轻度：固有腺体数量的减少不超过原有腺体的1/3，大部分腺体仍保留； 中度：固有腺体数量减少超过1/3但未超过2/3，残存腺体分布不规则； 重度：固有腺体数量减少超过2/3，仍残留少量腺体或完全消失； 活检标本取材过浅，未达黏膜肌层者不能诊断萎缩性胃炎，亦不能分级。 2.肠上皮化生的诊断及分级 定义：肠化腺体取代胃固有腺体。 分级：肠化腺体占胃黏膜腺体和表面上皮总面积的1/3 以下为轻度；1/3-2/3为 中度；2/3以上为重度。 (五) 胃癌的诊断 胃癌病人的临床诊断参见第五节早期胃癌内镜下表现及分型和上述病理学诊断 （表4） 。 第七节 治疗原则 一、食管癌前病变及早期食管癌的治疗 （一）重度异型增生/原位癌和黏膜内癌 原则上应采用内镜黏膜切除术（EMR） 、内镜黏膜下剥离术（ESD） 、多环套扎黏 膜切除术（MBM）或射频消融术（RFA）进行治疗。 EMR或ESD后，病理报告有下列情况之一者，需追加食管切除术： 病变浸润深 度超过黏膜下层的上1/3； 有脉管浸润； 分化较差； 切缘1mm内有病变累及。 （二）黏膜下癌 原则上应施行食管切除术。 （三）中晚期食管癌 可根据病情选择常规治疗手段（手术、放疗及化疗等） 。 二、贲门癌前病变及早期贲门癌的治疗 （一）高级别上皮内肿瘤 原则上应采用EMR或ESD。 （二）黏膜内癌 临床处置方法与腺癌的组织学类型和分化程度密切相关。 1. 高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD。此种情况伴有一定比例的淋巴结转 移率，因此，内镜治疗前应系统全面检查，如有任何临床转移依据，建议行根治手 术。内镜治疗后除定期复查局部创面外，也应同时系统全面检查。 2. 印戒细胞癌、低分化腺癌，不适合行EMR或ESD等微创治疗，应行外科根治 手术。 （三）黏膜下癌 原则上需行外科根治手术。 三、胃癌前病变及早期胃癌的治疗 （一）胃高级别上皮内肿瘤 原则上应采用EMR或ESD。 术后视黏膜切除标本基底切缘及侧切缘的情况决定是否需要进一步的根治手术。 （二）黏膜内癌 临床处置方法与腺癌的组织学类型和分化程度密切相关。 （1）高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD，术后视黏膜切除标本基底切缘及 侧切缘的情况决定是否需要进一步的根治手术。 （2）黏膜内癌如为印戒细胞癌或低分化腺癌者，则不适合行黏膜切除术等微创 治疗，应行根治手术。 （3）早期胃癌伴有一定的淋巴结转移率，因此，内镜治疗前应系统全面检查， 如有任何临床转移证据，建议行根治手术。内镜治疗后除定期复查切除局部外，也 应定期系统全面检查。 （三）黏膜下癌 原则上需行外科根治手术。 第八节 随访原则 一、食管癌前病变的随访 轻度异型增生每3年随访一次。中度异型增生每年随访一次。重度异型增生/原位 癌应进行临床治疗，拒绝治疗者每年至少随访一次。随访仍然采用内镜碘染色检查， 并行指示性活检及病理诊断。 二、贲门癌前病变的随访 低级别上皮内肿瘤每年至少随访一次。高级别上皮内肿瘤应进行临床治疗，拒 绝治疗者每半年随访一次。 三、胃癌前病变的随访 诊断为重度萎缩性胃炎，或重度肠上皮化生，或低级别上皮内肿瘤者，每年至 少随访一次。拒绝治疗的高级别上皮内肿瘤患者，每半年应随访一次。 第九节 并发症及处理 一、内镜筛查过程中的并发症及处理 （一）活检后出血 活检后出血是内镜检查常见并发症，多发生在贲门黏膜活检后。内镜检查时， 遇到食管静脉曲张和血管瘤等病变时切忌活检。对有出血倾向和凝血功能异常者,检 查前需检查出凝血功能,正常者方可考虑活检。 1、贲门黏膜活检出血原因 （1）贲门区黏膜暴露不充分、图像不稳定，特别是高发位点显露较困难。因此 活检钳与黏膜常呈斜面（即切面）相交，在此位置上活检，易造成黏膜撕裂伤。 （2）贲门区活检时，空间定位不太准确，加之腺上皮黏膜柔软，常易导致活检 较深。 （3）柱状上皮黏膜较脆。 （4）贲门区黏膜下血管丰富。 2、贲门黏膜活检出血的预防 （1）活检时，活检钳与拟咬取活检的黏膜区位置关系很重要。活检前应设法调 整好活检钳与黏膜的位置。活检时应注意打开后的活检钳一般要与活检处黏膜平行。 也可通过旋转内镜，将病灶旋转到5点钟方位，在此位置活检一般比较容易。 （2）活检不宜过深。第二次活检不得重复前次活检点，以免过深。 （3）活检时，活检钳伸出短一点较好，避免揪起黏膜成伞状，这样易导致黏膜 撕裂。 （4）要在直视下活检，不要盲目活检。首先应看准欲咬活检的黏膜位置，咬住 后不要立即抽出活检钳,首先要核实活检钳咬取病变的情况（位置，大小） ，明确咬取 的位置和大小合适后,然后再快速抽出活检钳，活检后内镜不要离开活检位置，立刻 检查活检后局部伤口的情况，有无黏膜撕裂出血等迹象。上述一连串技术性动作， 实际上在几秒钟内完成，内镜医生应熟练掌握该技术，直至养成习惯。 3、贲门活检后上消化道出血的诊断 内镜检查及活检后极少发生上消化道出血。活检的后的出血绝大多数无须处理 均能自凝。内镜检查后发生的上消化道出血通常指内镜检查活检后4-8小时内出现呕 血或便血。临床检查主要表现为脉搏100次分以上，收缩压120 次分 钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大 量出血，需积极抢救。 （2）处理：确诊为延迟性出血后应在2448小时内进行急诊内镜检查，内镜检 查是延迟性出血最有效的治疗手段，检查同时备好止血药物和器械，相关处理方法 参见前述内镜下止血方法。对于大量失血有内镜检查禁忌证者则不宜作此项检查: 如 心率120次/分钟,收缩压90 mm Hg或较基础收缩压降低30 mm Hg、血红蛋白 50 g/L等,此类患者应立即建立快速静脉通道补液或血浆纠正循环衰竭, 血红蛋白上 升至70 g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。 内镜止血治疗后转为内科保守治疗，应用抑酸药物质子泵抑制剂奥美拉唑80mg 静脉 注射，以后8mg/小时，持续静滴72小时。生长抑素（思他宁）250ug在35分钟内静 脉推注，然后以250 ug/小时的滴速,持续静滴3天，以巩固疗效。必要时可加用止血药 物立止血或止血敏等。除了止血药以外，还可根据需要使用思他宁等药物。 （3）手术指征：经上述多种方法治疗后12个小时内不能止血者，或止血后又反 复出血，内镜检查发现溃疡底有暴露大血管出血或较为严重的动脉出血，可考虑行 外科手术治疗。 第十节 质量控制 现场每个筛查对象的检查项目都要通过质量控制表反映出来，质量控制表及其 填写要求见（表5） 。 第十一节 小结 我国为食管癌、贲门癌和胃癌的高发国家，其危害在高发地区尤甚。对食管癌、 贲门癌和胃癌的防治虽经数十年的努力，治疗效果并不理想。这主要由于食管癌、 贲门癌和胃癌早期很少有症状，因症状而就诊者已多属于中晚期，而中晚期癌症的 临床治疗效果不佳且花费大。因此，在高危人群中开展筛查和早诊早治是改善食管 癌、贲门癌和胃癌防治现状的重要策略。 大量的筛查实践及临床观察都支持在食管癌、贲门癌和胃癌高发区的高危人群 中开展食管癌、贲门癌和胃癌的筛查，以早期发现癌前病变和早期癌。本筛查方法 直接应用内镜检查方法对食管、贲门和胃进行全面检查，是提高成本效益的筛查方 案。食管用內镜下碘染色及指示性活检，贲门和胃则在癌高发位点仔细观察，可疑 病变处进行活检。该方法敏感度高，特异型强，技术要求较高，但效果好，可同时 完成筛查及诊断，可以查出不同程度的癌前病变和早期的食管癌、贲门癌和胃癌， 很少漏诊。内镜检查是技术性比较强的操作，技术的掌握及培训需要较长的时间， 筛查方案的实施也需要流行病学、内镜、病理等多学科协作。因此，目前该方案只 适用于食管癌、贲门癌和胃癌高发区的高危险人群。 食管癌、贲门癌和胃癌的筛查普遍开展的困难在于缺乏简易的初筛方法，目前 的各种研究尚处于探索阶段。在鼓励探索的同时，应強调不断对本筛查方案的科学 评价，以便促进食管癌、贲门癌及胃癌筛查和早诊早治技术的健康发展。 第十五节 附录 附录一 1.2%碘液配方 碘12克，碘化钾24克，蒸馏水1000ml，混匀。用前以8层纱布过滤。 附录二 0.2%靛胭脂配方 靛胭脂1克加500 ml蒸馏水，振荡摇匀，使之充分溶解。靛胭脂易氧化，配制后 应尽快使用，避免长期存放。 附录三 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） 第一章 总 则 第一条 为规范医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，制定本 规范。 第二条 本规范适用于开展内镜诊疗工作的医疗机构。 第三条 开展内镜诊疗工作的医疗机构，应当将内镜的清洗消毒工作纳入医疗质 量管理，加强监测和监督。 第四条 各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜清洗消毒工作的监督管 理。 第二章 基本要求 第五条 开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制 度，并认真落实。第六条 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备 内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章 制度。 第七条 内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒 室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。 内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。 第八条 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊 疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备 应当分开。 第九条 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的 要求进行管理。 第十条 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防 渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 第十一条 根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备： 一、内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械 在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。 二、基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽） 、负压吸引 器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭 菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等 消耗品。 三、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。 第十二条 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则： 一、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附 件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。 二、凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 三、凡进入 人 体 消 化 道 、 呼 吸 道 等 与 黏 膜 接 触 的 内 镜 ， 如 喉 镜 、 气 管 镜 、 支 气 管 镜 、 胃 镜 、 肠 镜 、 乙 状 结 肠 镜 、 直 肠 镜 等 ， 应 当 按 照 消 毒 技 术 规 范 的 要 求 进 行 高 水 平 消 毒 。 四、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。 五、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合消毒管 理办法的规定。 六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 七、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 第十三条 内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊 病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 第十四条 医院感染管理部门应当按照本规范，负责对本机构内镜使用和清洗消 毒质量的监督管理。 第三章 软式内镜的清洗与消毒 第十五条 软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送 水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。 清洗步骤、方法及要点包括： 一、水洗 （一）将内镜放入清洗槽内： 1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净； 2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检 孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物； 3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔 道； 4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； 5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。 （二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦 干。 （三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、 异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。 （四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 二、酶洗 （一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。 （二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送 气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。 （三）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗 器内清洗510分钟。 （四）多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。 三、清洗 （一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管 道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。 （二）用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。 第十六条 软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进 行，并进行化学监测和生物学监测。 第十七条 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置 于消毒槽并全部浸没在消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。 非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。 第十八条 需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为： （一）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟； （二）支气管镜浸泡不少于20分钟； （三）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分 钟。 第十九条 需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。 第二十条 当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒 的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。 第二十一条 采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时，必须符 合本规范第十二条第五款的规定，并严格按照使用说明进行操作。 在使用器械进行清洗消毒之前，必须先按照第十五条的规定对内镜进行清洗。 第二十二条 软式内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥： 一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注 入空气，以去除消毒液。 二、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲 洗各孔道。 三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专 用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。 四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干 燥。 第二十三条 采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗， 去除残留消毒剂。 第二十四条 内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括： 1、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜 附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛 浸泡10小时灭菌，或者选用符合本规范第十二条第五款规定的适用于内镜消毒的消 毒剂、消毒器械进行灭菌，具体操作方法遵照使用说明。 2、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平 化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙 酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接 管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消 毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。 第二十五条 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。 第二十六条 每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、 干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。 储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一 次。 第二十七条 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲 洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括： 一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。 二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消 毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭。 消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。 第二十八条 每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消 毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于 病人诊疗。 第四章 硬式内镜的清洗消毒 第二十九条 硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括： 一、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、黏液等残留物质，并擦干。 二、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。 三、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆 开清洗，并用超声清洗器清洗510分钟。 四、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤 镜面。 第三十条 硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括： 一、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内 镜说明书要求选择温度和时间。 二、环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。 三、不 能 采 用 压 力 蒸 汽 灭 菌 的 内 镜 及 附 件 可 以 使 用