不孕症临床治疗方案

不孕症临床治疗方案 【诊断】 一、检查内容：通过男女双方全面检查找出原因，是不孕症的诊治关键。 (一)、男方检查 询问既往有无慢性病史，如结核，腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交 困难。检查外生殖器发育情况，有无畸形或病变，重点是精液检查。 (二)、女方检查 1、询问病史 初诊时应详细询问与不孕有关的病史。 2、体格检查 注意检查第二性征及内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块及乳 房泌乳等。 3、特殊检查 （1）.卵巢功能检查 基础体温（BBT）测定、宫颈黏液结晶（CM）检查、 阴道细胞学检查、子宫内膜活组织检查或诊断性刮宫、动态女性激素测定、连 续 B 超监测卵泡发育等。 （2）.输卵管通畅检查 常用输卵管通液术、B 超下输卵管通液术、X 线下 子宫输卵管造影或输卵管介入造影。 （3）.免疫因素监测 如抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体、 抗卵巢抗体、抗绒毛膜抗体、封闭抗体和细胞毒抗体等。 （4）.性交后精子穿透力试验 监测精子穿过宫颈黏液的能力和精子活动 力等。 （5）.B 超检查 可以诊断盆腔肿瘤、子宫病变，还可监测排卵发育及排 卵情况，子宫内膜反应情况等。 （6）.宫腔镜检查 了解宫腔内膜情况，能发现宫腔粘连、黏膜下肌瘤等。 （7）.腹腔镜检查 直视子宫、附件情况，有无粘连、输卵管扭曲和盆腔 内子宫内膜异位症的病灶。 （8）.X 线检查 在疑有垂体瘤时（如高泌乳血症）可作蝶鞍分层摄片或 CT 检查。 （9）.夫妇染色体核型分析。 二、诊断及辨证要点 （一）现代医学诊断患者属于哪一种的不孕症，分为以下几种。 1、排卵障碍性不孕：是指由于卵巢功能紊乱导致持续不排卵引起的不孕症。 2、黄体功能不足性不孕：是指因黄体发育不良或过早退化使孕酮分泌不足 或子宫内膜对孕酮反应性降低而引起的分泌期子宫内膜发育迟缓或停滞,或基质 和腺体发育不同步,不利于受精卵种植和早期发育,而引起不孕症。 3、免疫性不孕： 是指患者的排卵及生殖道功能正常，无致病原因发现， 配偶精液常规检查在正常范围，但有抗生育免疫证据存在的不孕症。 4、输卵管阻塞性不孕：。是指由于慢性输卵管炎（淋菌、结核菌、沙眼衣 原体等）引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏时输卵管闭塞，导致不孕的不孕症。 【治疗】 一、现代医学治疗 （一）一般治疗 1.受孕知识宣教 掌握性知识，学会预测排卵，选择适当日期（排卵日或 排卵前 12 日或排卵 24 小时内）性交，可增加受孕机会。性交次数应适度，不 能过频或过稀。 2.矫正不良生活习惯 戒烟，不酗酒。 3.精神疗法 男女双方因不孕而过度思想紧张可影响精子的产生、排卵和 输卵管功能，因此应解除思想顾虑。 4.增强体质 强壮体质，增进健康有利于不孕症病人恢复生育能力。 （二）药物及手术治疗 1.生殖器先天异常的处理 无孔处女膜、阴道横隔及阴道瘢痕狭窄应手术 治疗；轻度子宫发育不良者可作人工周期治疗。 2.生殖道局部疾病的治疗 （1）严重的宫颈糜烂或宫颈炎致分泌物多而黏稠者，可作局部上药或激光、 微波、冷冻治疗。 （2）宫颈息肉、肌瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔可作相 应的切除或切开手术。 3.输卵管阻塞的治疗 （1）输卵管内注射药液：当输卵管轻度粘连或闭塞时，可由子宫颈向子宫 腔、输卵管内注射药物（方法与输卵管通液术同） ，使药物和输卵管病灶直接接 触，并通过注射时的一定压力分离粘连。注射药物常用庆大霉素 4 万 U，地塞 米松磷酸钠注射液 5mg，溶于 20ml 生理盐水中，在 150mmHg 压力下，以每分钟 1ml 速度缓慢经输卵管通液导管推注。自月经干净 35 日起。隔日 1 次或每周 2 次，直到排卵期前。可用 23 个周期。 （2）输卵管成形术：经子宫、输卵管造影明确输卵管阻塞部位，可考虑输 卵管成形术。近年来采用显微外科手术，使用无创伤器械，减少了输卵管的损 伤，提高了输卵管成形术的成功率。 （3）输卵管导管扩通术：在透视下或超声观察下，经阴道、宫颈、子宫、 ，向输卵管内插入同轴导管导丝，借助导丝的作用将阻塞的输卵管扩通；或通 过向插入输卵管的导管内注药，借助药液的作用将输卵管扩通。手术时间为月 经干净 35 日内。 4.诱发排卵与健全黄体功能的治疗 （1）氯米芬（clomiphene）：为临床首选促排卵药，适于体内有一定雌激 素水平者。从月经周期第 35 日起，每日口服 50mg，连服 5 日，3 个周期为 1 疗程。若无排卵可增加剂量至 100150mg/日，排卵率高达 80%，但受孕率仅为 30%40%。治疗 6 个周期仍无排卵者应进一步检查不孕原因。 （2）尿促性素（HMG）：为高效促排卵剂，每支含 LH 与 FSH 各 75U。自月 经第 6 日开始，每日 1 支，肌肉注射，共 7 日。用药过程需观察宫颈黏液，测 血雌激素水平及 B 超监视卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停用 HMG。停药后 2436 小时，加用绒促性素 50001000U 肌注，促进排卵及黄体形成。 （3）绒促性素（HCG）：具有类似 LH 作用，常与氯米芬合用。即于氯米芬 停药后 7 日加用 20005000U 肌注。 （4）氯米芬与 HMG 合并使用：于月经周期第 5 日起，每日口服 50100mg，氯米芬，连续 5 日，从周期第 79 日加用 HMG，每日肌注 12 支。 当 12 个主导卵泡发育至 18mm 时肌注绒促性素 500010000U。这种方法可降低 HMG 用量，降低话费和减少卵巢过度刺激的发生。 （5）黄体生成激素释放激素（LHRH）脉冲疗法：适用于下丘脑性无排卵。 采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔为 90 分钟。小剂量，每脉冲 15g 较佳， 排卵率为 91.4%,妊娠率为 85.8%；大剂量，每脉冲 1020g，排卵率为 93.8%， 妊娠率为 40.6%。用药 1720 日。 （6）溴隐亭：能抑制垂体分泌催乳激素，适用于无排卵伴有高催乳激素血 症者。从小剂量（每日 1.25mg）开始，若无反应，1 周后改为 2.5mg，口服， 每日 2 次。一般连续用药 34 周时血催乳素降至正常，多可排卵（排卵率为 75%80%，妊娠率为 60%） 。 （7）补充黄体激素：月经其第 15 日开始，每日肌注绒促性素 10002000U；或于月经周期 20 日开始，肌注黄体酮，每次 1020mg，每日 1 次， 连用 5 日。 5.改善宫颈黏液 于月经周期第 5 日起，口服戊酸雌二醇 12mg，连服 10 日，使宫颈黏液稀薄，有利于精子穿过。 6.免疫性不孕的治疗 （1）避孕套疗法：如因免疫因素引起不孕者，应用避孕套半年或以上，暂 避免精子与女方生殖器接触，以减少女方体内的抗精子抗体浓度。在女方血清 内精子抗体效价降低或小说史于排卵期不再用避孕套，使在未行成抗体前达到 受孕目的。此法约 1/3 可获得妊娠。 （2）皮质类固醇疗法：皮质类固醇有抗炎及免疫抑制作用，临床亦可用于 治疗免疫失调病。男女都可用对抗抗精子抗体，抑制免疫反应。可在排卵前 2 周用泼尼松 5mg，每日 3 次，亦有用 ACTH 者。 （3）子宫内人工授精：对宫颈黏液中存在抗精子抗体者，可从男方精子中 分离出高活力的精子，进行宫内人工授精。 二、中医治疗以补肾气、益精血、养冲任、调月经为总原则， （一）辨证论治 1.肾虚 （1）肾气虚 证候 婚久不孕，月经不调，经量或多或少，头晕耳鸣，腰痛腿软，精神 疲倦，小便清长；舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。 治法 补肾益气，填精益髓。 方药 毓麟珠（景岳全书 ） 。 人参 白术 茯苓 芍药 川芎 炙甘草 当归 熟地 菟丝子 鹿角霜 杜仲 川椒 （2）肾阳虚 证候 婚久不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，平时白带量多，腰痛 如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便频数或不禁，面色晦黯；舌淡苔白滑，脉沉 细或迟或沉迟无力。 治法 温肾助阳，化湿固精。 方药 温胞饮（傅青主女科 ） 。 巴戟天 补骨脂 菟丝子 肉桂 附子 杜仲 白术 山药 芡实 人参 若寒客胞中，致宫寒不孕者，症见月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色 青白，脉沉紧，方用艾附暖宫丸（沈氏尊生书 ）：艾叶、香附、当归、续断、 吴茱萸、川芎、白芍、黄芪、生地黄、肉桂。 （3）肾阴虚 证候 婚久不孕，月经延期，量少色淡，头晕耳鸣，腰酸腿软，眼花心悸， 皮肤不润，面色萎黄；舌淡，苔少，脉沉细。 治法 滋肾养血，调补冲任。 方药 养精种玉汤（傅青主女科 ） 。 熟地 当归 白芍 山萸肉 若血虚伤阴，阴虚内热者，症见月经先期，量少，色红，腰酸腿软，手足 心热，甚则潮热盗汗，口燥咽干，颧赤唇红，舌红而干，脉细数。治宜养阴清 热。方用清血养阴汤（妇科临床手册 ）：生地、丹皮、白芍、玄参、黄柏、 女贞子、旱莲草。若兼有潮热者，酌加知母、青蒿、龟板、鳖甲等以滋阴而清 虚热。 2.肝郁 证候 婚久不孕，有前后不定，经前乳房胀痛，经血夹块，胸胁不舒，小 腹胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒；舌红，苔薄，脉弦。 治法 疏肝解郁，养血理脾。 方药 开郁种玉汤（傅青主女科 ） 。 当归 白芍 白术 茯苓 丹皮 香附 花粉 若见乳胀有结块者，加王不留行、路路通、橘核破气行滞；乳房胀痛灼热 者，加蒲公英清热泻肝；如梦多寐差，加炒酸枣仁、夜交藤宁心安神。 3.瘀血阻滞 证候 多年不孕，月经后期，经量多少不一，色紫夹块，经行腹痛，少腹 作痛不舒，或腰骶疼痛拒按；舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。 治法 活血化瘀，温经通络。 方药 少腑逐瘀汤（医林改错 ） 。 小茴香 干姜 肉桂 当归 川芎 没药 蒲黄 五灵脂 延胡索 赤芍 若血瘀日久热者，症见小腹灼痛，拒按，月经量多，色红，质粘有块，舌 红苔黄，买滑数。治宜消热解毒，活血化瘀。方用血府逐瘀汤（医林改错 ） 加味：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛 膝、红藤、败酱草、薏苡仁、金银花。 若兼血虚者，伴头晕眼花，心悸少寐。之一养血活血。方用调经种玉汤 （万氏妇人科 ）：当归川芎、熟地、香附、白芍、茯苓、陈皮、吴茱萸、丹 皮、延胡索。 4.痰湿内阻 证候 婚久不孕，形体肥胖，经行后期，甚或闭经，带下量多，色白黏无 臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色晄白；苔白腻，脉滑。 治法 燥湿化痰，调理冲任。 方药 苍附导痰丸（叶氏女科证治 ） 。 茯苓 法半夏 陈皮 甘草 苍术 香附 胆南星 枳壳 生姜 神曲 若胸闷气短者，酌加瓜蒌、南星、石菖蒲宽胸利气以化痰湿；经量过多者， 黄芪加量，酌加续断补气益肾以固冲任；心悸者，酌加远志以祛痰宁心；月经 后期或闭经者，酌加鹿角胶、仙灵脾、巴戟天以补益冲任；痰瘀互结成瘕者， 加昆布、海藻、石菖蒲、三棱、莪术，软坚化痰消瘕。 （二） 、中医周期治疗 1、卵泡期：药物组成：熟地黄、山药、菟丝子、续断、当归、白芍药、覆 盆子、生黄芪、淫羊藿、枸杞子、制黄精； 2、排卵期：药物组成：丹参、三棱、莪术、当归、赤芍药、桃仁、红花、 路路通、鹿角、淫羊藿、石菖蒲； 3、黄体期：药物组成：熟地黄、续断、菟丝子、山药、桑寄生、龟版、山 茱萸、香附、淫羊藿、仙茅、紫河车粉； 4、月经期：药物组成：当归、川芎、熟地黄、白芍、益母草、泽兰、桃仁、 红花、柴胡、川楝子、延胡索、牛膝等 （三）中成药 1.五子补肾丸 每次 9 粒，每日 3 次。适应于肾阳虚证。 2.定坤丹 每次 1 丸，每日 3 次。适应于肾虚精亏证。 3.香砂六君子丸 每次 12 丸，每日 23 次。适应于气血证。 4.乌鸡白凤丸 每次 1 丸，每日 3 次。适应于虚热证。 5.艾附暖宫丸 每次 1 丸，每日 3 次。适应于宫寒证。 6 逍遥丸 每次 9 粒，每日 3 次。适用于肝郁血虚证。 （四）中药灌肠 1、银花藤 30 g、红藤 20 g、丹皮 15 g、赤芍 15 g、三棱莪术 9 g、穿山 甲 15 g、路路通 15 g、虎杖 15 g 方 2：水蛭、三棱、莪术、当归、丹参、山药、党参、白术、薏苡仁、川 楝子、陈皮。加减：小腹疼痛拒按，发热畏寒，白带量多，上方去党参、白术， 加蒲公英、败酱草、菊花、黄柏；小腹时刺痛，附件有压痛或条索状感时，加 桃仁、红花、南星。输卵管积水者加茯苓、桂枝、赤小豆；痛经者加延胡索； 用法：以上药 1 剂，加水 500ml，浓煎至 150ml 左右，凉