上消化道穿孔临床护理路径

日期 住院第 1 天 年 月 日 护 理 路 径 执行时 间 签 名 执行 医嘱 执行胃肠外科护理常规 级护理 禁饮食 协助患者完成术前腹部 X 线、心电图、血常规检查， 查阅各项检查，检验结果，遵医嘱完善术前准备 备皮、戴腕带、标识手术部位 术前半小时肌内注射术前针，更换病员服，排空膀胱 测量生命体征、执行术后医嘱，给于抗生素、止痛剂， 禁食、平卧 46 小时后改半卧位 护 理 与 健 康 指 导 入院护理评估。 监测生命体征。入院时：T P 次/R 次/分 BP mmHg 入院介绍：环境、制度、主任、护士长、主管医师、责 任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸烟，签双向承诺书， 告知住院规章制度，介绍病房设施及使用方法。 说明手术的过程 术毕手术室护士与病房护士详细交接患者，并填写“手 术患者围手术期护理记录” 。 说明疼痛严重程度的评量法 平卧 46 小时后改半卧位，教导增进自解小便的方法 观察伤口敷料 留置胃管、胃肠减压、记量观察 腹腔引流记量及护理 尿管护理 指导患者注意感冒 巡视病房患者睡眠情况 变 异 无 有 ，原因： 日期 住院第 2 天术后第 1 日 年 月 日 护 理 路 径 执行时间 签 名 执行 医嘱 普通外科术后常规护理 一级护理 禁食、水 记 24 小时出入量 护 理 与 健 康 指 导 体位：协助改变体位、取斜坡卧位 密切观察患者病情变化 观察胃肠功能恢复情况 置胃管、胃肠减压、记量生活、心理护理 记录 24 小时出入量 变 异 无 有 ，原因：1： 2： 日期 住院第 3 天（手术后 2 日） 年 月 日 护 理 路 径 执行时 间 签 名 执行 医嘱 普通外科术后常规护理 一级护理 禁食、水 护 理 与 健 康 指 导 监测生命体征。T P 次/R 次/分 BP mmHg 换药 协助下床活动，介绍早期下床活动的重要性，以利于肠功能恢复， 预防肠粘连的发生 置胃管、胃肠减压、记量 观察敷料情况，腹腔引流记量 观察腹部情况，指导活动时减轻伤口疼痛的方法 观察患者睡眠情况 变 异 无 有 ，原因：1： 2： 日期 住院第 4 天（术后第 3 日） 年 月 日 护 理 路 径 执行时 间 签 名 执行 医嘱 执行普通外科术后护理常规。 二级护理。 执行术后医嘱。 给予禁食 护 理 与 健 康 指 导 活动：斜坡卧位，协助下地活动 密切观察患者病情变化， 静脉取血 心理支持、 评估胃肠恢复情况，视需要决定饮食内容、 观察胃管、腹腔引流量及性状，拔胃管及腹腔引流管 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 协助生活、 心理护理 变 异 无 有 ，原因： 上消化道穿孔临床护理路径表单 床号 姓名 性别 年龄 住院号 住院日期 出院日期 标准住院日 天 日期 住院第 5 天（术后第 4 日） 年 月 日 护 理 路 径 执行时 间 签 名 执行 医嘱 普通外科术后常规护理 二级护理 清流半量 护 理 与 健 康 指 导 观察患者病情变化 心理支持、 饮食指导，无渣流质饮食、 协助生活护理 营养支持护理 留置深静脉导管护理 变 异 无 有 ，原因：1： 2： 日期 住院第 6-10 天（术后第 5-9 日） 年 月 日 护 理 路 径 执行时 间 签 名 执行 医嘱 普通外科术后常规护理 二级护理 清流半量 护 理 与 健 康 指 导 指导半流质饮食 观察患者生命体征、伤口敷料、腹部体征 协助生活护理 按医嘱拔除深静脉导管 变 异 无 有 ，原因：1： 2： 日期 住院第住院第 7-12 天（出院日） 年 月 日 护 理 路 径 执行时 间 签 名 执行 医嘱 停止各种医嘱，整理病案。 遵医嘱为患者办理出院手续。 向患者送爱心联系卡，交代出院后注意事项，留患者联系电 话，以便回访。 护 理 与 健 康