上消化道出血处理

上消化道出血的程序处理 一、确定是否上消化道出血 定义：上消化道出血（UGIB）指 Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠 以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起 外周循环衰竭症状或 24小时内输血量逾 2500ml称为大出血。 临床表现： 特殊表现： 1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在 50ml以上。应排除药物（铁 剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。 3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。 UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可 无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当 UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。 一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血 24小时后，外周血和细胞计 数、血红蛋白、红细胞压积才下降。 二、估计出血严重性并作出相应处理 估计血流动力学状况 卧位时收缩压120 次/min， 估计血容量丧失 25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压120 次/min，提示血容量丧失 10%15%。处理同前。 估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高 23 倍。 提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖 啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。 估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。 三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发 育不良等） ，以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。 静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试 验等。 留置胃管。 四、止血的经验性治疗 1. 一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 孟氏液口服 凝血酶、云南白药口服 巴曲酶（立止血）肌肉 或静脉注射 氨甲环酸静脉注射或滴注 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 维生素 K肌肉或静 脉注射 2. 门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压 血管加压素及其类似物 生长抑素及其类似 物 3. 非门静脉相关性出血的治疗提高胃内 pH值 五、病因诊断紧急内镜检查 适应证：原则上急性上消化道出血患者应接受紧急内镜检查。主要指征为高度怀疑 EUB、不明 原因的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征改变、输血量大、HCT90% ） 。手术切除胃窦。 （二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy 血管畸形） 发病机制：胃黏膜下异常动脉扩张胃黏膜表面受压溃疡动脉受侵大出血 部位：好发于贲门下 6cm内，尤小弯、后壁、胃底区； 临床特点：出血速度快、量大 术前诊断：选择性胃左动脉造影（出血时）内镜检出率30% 治疗：选择性胃左动脉插管灌注加压素；手术 （三） 、门静脉高压异位曲张静脉出血 机制：内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后门静脉压力更高门静脉系其它血管扩张、破裂。 诊断：内镜检查；门静脉造影 （四） 、异位胃黏膜和异位胰腺 可异位于十二指肠、小肠、Meckel 憩室内、胃壁内约 20%并发慢性复发性少量出血往往需手术 探查方能诊断 五） 、小肠出血 有时误为上消化道出血 糖尿病血糖的控制方法 1、胰岛素 40 单位+生理盐水 39 毫升（每毫升含胰岛素 1 单位） 若血糖大于 13.9mmol/L ，可以给 2-5ml/H 泵入。 若血糖在 10-13.8mmol/L 之间，可以给 1-2ml/H 泵入。 若血糖小于 7mmol/L，停用胰岛素。 注意：输入时每 2 小时测血糖一次。 2、输注葡萄糖液体时胰岛素的用量： 糖：胰岛素=4-8 克：1 单位的比例使用。 3、根据尿糖的定性来决定胰岛素的用量： 尿糖（-）或者（+）不用；尿糖（+ ）用胰岛素 4 单位； 尿糖（+）用胰岛素 8 单位；尿糖（+ ）用胰岛素 12 单位； 注意：血糖控制应采取宁高勿低的原则，既宁可高于正常，不要出现低血糖。 当血糖底于 2.8mmol/L