从专业的角度告诉你什么是肝腹水

从专业的角度告诉你什么是肝腹水 肝硬化腹水俗称肝腹水，是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及 肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压 1 、低蛋白血症、水钠潴留等引 起腹腔内积液的临床症状。在正常情况下，腹腔内约有 50ml 的液体，对肠蠕动 起润滑作用。若腹腔液体量超过 200ml 时称为腹水，一般肝炎病人不会出现腹 水，只有发展成重型肝炎、肝硬化时才会出现腹水，它是肝硬化患者最突出的 表现之一，但是极个别重病慢性肝炎患者也会出现少量腹水。 腹水属中医鼓胀范畴， 有“气臌、血臌、水臌” ，本病在古医籍中又称单 腹胀、臌、水蛊、蜘蛛蛊。鼓胀,是以腹部鼓胀如鼓而命名，以腹部胀大，肤色 苍黄，腹部脉络暴露为特征。鼓胀为临床上的常见病。历代医家把它列为“风、 痨、鼓、膈”四大顽证之一。本病最早见于黄帝内经 ，对其病名、症状、治 疗法则等都有了概括的认识。如灵枢水胀记载其症状有“腹胀，身皆大， 大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起” 。 一、临床表现 肝硬化腹水的诊断要点是：(1)腹水性质为漏出液；(2)有慢性肝病和肝硬 化的体征，如肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、月经紊乱，有时可见腹壁静脉曲 张；(3)内镜检查或食管吞钡 X 线摄片显示食管静脉曲张；(4)B 超或 CT 显示肝 硬化的征象，如肝外形不光整、结节状、肝叶比例失调等；(5)血液生化检测显 示血清白蛋白降低，常低于每升 30 克。 二、常见病因 肝脏病出现腹水，常见于以下几种病因： 1、肝硬化，各种病因所致的肝硬化在失代偿期时常有不同程度的腹水。 2、重型病毒性肝炎，急性、亚急性和慢性重型肝炎时可出现腹水，腹水的 多少与病情呈正比，一般发生于黄疸加重后，为漏出液。腹水形成与血浆蛋白 减少、胶体渗透压降低、肾功能减退、以及肝坏死后纤维组织增生、肝内血栓 性静脉炎所致的门静脉压增高有关；严重的肝功能损害使抗利尿激素和醛固酮 的灭能不全，导致水、钠的潴留，这也可以是重型肝炎产生腹水的因素之一。 3、肝癌，原发性肝癌的晚期常并发腹水，主要由于门静脉癌栓、受压或腹 膜转移所致。原发性肝癌腹水的特点是：腹水生长迅速，且为进行性；多 为血性腹水，细胞学检查可发现癌细胞。继发性肝癌如位于肝门或肝门附近， 可压迫门静脉而引起腹水。 腹水的非肝源性病因有全身性疾病(如心衰、肾病综合症、严重低白蛋白血 症及缩窄性心包炎)引起的全身体液潴留和腹腔内疾病(如癌变和结核性腹膜炎)； 甲状腺功能减退偶尔引起明显腹水；胰腺炎则罕见引起大量腹水(胰源性腹水)； 肾衰病人，特别是进行血液透析的病人偶尔发生无法解释的腹水(肾源性腹水)。 三、病因分类 心血管疾病：慢性充血性右心衰竭、心包炎（如渗出性心包炎、慢性缩窄 性心包炎） 、瘦型克山病。 肝脏疾病：病毒性肝炎、肝硬化、肝脏肿瘤。 肝脏血管疾病：肝静脉阻塞综合征、门静脉血栓形成、下腔静脉阻塞综合 征。 低蛋白血症：乳糜性腹水、甲状腺功能减退、梅格斯（Meigs）综合征。 其他原因：其他原因导致。 四、形成机理 腹水的形成与腹腔局部因素和全身因素有关： 1、肝内血流动力学改变：门静脉压力增高和肝流出道受阻。门脉压力超过 300mmH2O 时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回流吸收减少而漏入腹腔， 门脉压力与门静脉的血流量和肝内外阻力成正比。 2、血浆白蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。 3、肝淋巴液循环障碍：肝静脉回流受阻，肝淋巴液生成过多，超过了胸导 管引流的能力，而渗出至腹腔。 4、有效循环血容量不足，激活体内交感神经和血管活性物质、内源性血管 扩张因子如 NO、PGI2（前列环素） 、高血糖素、GABA（-氨基丁酸）等，引起 外周及内脏动脉扩张，呈高动力循环，是钠水潴留形成的始动因素。 5、神经体液，压力调节系统激活，使肾小球滤过率下降，钠水重吸收增加。 6、内分泌因素及神经肽作用于机体，导致钠水潴留。 中医认为，肝腹水属于“鼓胀” 、 “水鼓”范畴，其主要发病的机理与饮食、 情志、黄疸积聚等有关。 1、饮食不节。如果嗜酒无度、饮食无节制，损伤脾胃，脾虚运化失常，湿 浊蕴聚中焦壅阻气机，肝失条达，气血郁滞，脾虚愈甚，气不化水，进而波及 于肾，肾司开阖，肾虚开阖不利，水浊渐积渐多，终成水肿。也就是说，过量 饮酒，暴饮暴食会损伤脾胃，湿浊聚集在肝、脾等脏器，失去运化水湿的能力， 逐渐损伤肾，导致肾虚。肾虚则排水不利而引起水肿。 2、情志所伤。情志不畅，气机失于条达，以致肝气郁结，久则气滞血瘀， 横逆而犯脾胃，致运化失常，水湿停留。中医认为肝主疏泄，具有疏通、条达、 升发、畅泄等综合生理功能，情志伤肝后，累及脾胃，也会导致水的运化失常， 出现腹水。 3、黄疸积聚，病延日久，导致肝、脾肾功能失调，气血运行不畅，水湿不 化，聚而成水。这方面指出了肝硬化病程较长，造成了肝、脾、肾的严重损伤， 则腹水的出现在所难免。 五、鉴别 1、肝腹水和肝癌的区别 肝腹水和肝癌是两个完全不同的概念。肝腹水是肝硬化功能失代偿期 2 最 为显著的临床表现。肝硬化病情继续迁延就是肝癌，肝硬化是因一种或多种病 因长期或反复作用于肝脏，而造成的弥漫性肝损害；肝癌是肝细胞或肝内胆管 细胞发生的癌肿。肝炎、肝硬化、肝癌是肝病三步曲。 2、肝硬化与肝腹水的区别 肝硬化是各种不同的肝病导致的最终结果。主要病理表现为肝实质细胞广 泛破坏、变形、坏死、再生与纤维组织增生。在肝功能代偿期，没有明显症状， 少数患者可有轻微乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹不适、腹 泻等症状，一般都较轻微，常被患者忽视。当进入肝功能失代偿期，上述症状 加重，常有体重减轻、腹痛、腹泻、发热、不规则出血、脾大、肝腹水等症状。 肝硬化可以出现肝腹水，但肝硬化不等同于肝腹水，腹水的出现说明已进入失 代偿状态和门静脉高压症的存在。这个阶段，因为肝脏功能严重受损，会陆续 产生腹水，会对病人造成很大痛苦。此时，都会采用排除腹水的治疗方法来降 低病人的痛苦，提升病人对肝硬化治疗的信心。 而严格来讲，肝腹水只是一种症状，不是一个病种，很多疾病都可能出现 腹水。引起肝腹水的疾病除了肝硬化以外，血吸虫病、重症病毒性肝炎、门静 脉和肝静脉阻塞、肝癌等都可能出现腹水。 肝腹水的临床表现与肝硬化不尽相同，肝腹水量大表现为腹部两侧明显鼓 胀隆起，形如蛙腹，腹围加大，查体时叩击腹部有水波感或移动性浊音。而肝 硬化患者除有腹水之外，全身症状明显。肝硬化和肝腹水有着紧密相连的关系。 肝硬化患者有腹水出现，提示肝病恶化，应积极诊断治疗。 腹水病人如果出现发热可能存在腹水感染，这是一种严重的危及生命的情 况，需要立即对症治疗，只要治疗及时腹水感染是可以治愈的。 六、危害 1、肝腹水形成后由于液体大量渗入腹腔，使血液浓缩，有效循环血容量减 少，血液黏制度增大，血流缓慢，可引起低血压或休克，使肝脏血流量减少， 加剧肝脏缺血缺氧，加剧肝细胞坏死。 2、腹腔内积液，有利于细菌生长，特别是进行腹腔穿刺或放腹水时，更易 引起继发感染，可引起继发性或原发性腹膜炎。这也是肝腹水的危害。 3、腹腔大量积液，使腹压增高, 危害腹腔内组织易产生疾病。 4、白蛋白和电解质随腹水大量进入腹腔，使血浆蛋白和电解质降低，引起 低蛋白血症和低钠、低钾、低钙、低镁等血症，使血浆胶体和晶体渗透压降低， 又促进腹水的形成，结果形成恶性循环，是肝性脑病发生的重要原因。 5、由于血液浓缩，血液缓慢，血液凝集性增高，可促进 DIC(弥散性血管 内凝血)形成。 七、相关知识 1、肝腹水患者吐血怎么办？ 肝腹水患者出现吐血现象需要引起重视。肝腹水吐血说明病情到了晚期， 患者肝脏代偿功能逐渐下降，会导致凝血酶原活动度逐渐减弱，胃底静脉曲张 破裂出血，血小板减少，脾功能亢进等导致大出血的情况。 患者一旦发生呕血情况，应当让其平卧在枕头上，另外还应注意让患者的 头偏向一侧。 家属在遇到这种情况的时候不要惊慌，在做好上述工作的时候，还要尽量 保证让患者将呕出的血液吐干净，不要咽下。这样是为了保持患者的呼吸道畅 通，避免因为血液或者呕吐物呛入气管而引起窒息。 当肝硬化患者发生吐血情况的时候，患者和家属都要保持镇静，这对于疾 病的控制非常重要。当曲张的静脉发生破裂而造成出血的时候，一般情况下其 出血速度会逐渐减慢，出血的量也会减少，很多病人的出血症状会自行的停止。 最后要建议的就是，不要因为患者说口渴或者肚子难受就给他们喝水或进 食东西，这样很可能会造成严重的后果。此时家属最应当做的就是尽快打电话 与相关的医院联系，及早的将病人送到附近有条件的医院进行治疗。 2、肝腹水具备传染性吗？ 肝腹水本身不会传染，主要看肝腹水病因。常见的病毒性肝炎所致肝硬化， 血吸虫性肝硬化，肝癌性、酒精性、及营养不良性肝硬化等种类中，肝炎性、 血吸虫性、肝癌性的肝硬化会有一定的传染性。我国的肝硬化腹水患者主要是 肝炎所致肝硬化，由慢性乙肝及慢性丙肝引起，其次是血吸虫病引起的肝硬化。 因此，肝炎导致的肝硬化病例一般都有一定的传染性，要注意预防。 3、肝腹水在恶化之前有什么表现吗？ 肝腹水是一种慢性病，其具有反复性，一般不容易治疗，治疗过程中容易 出现病变，发生恶化的情况。肝腹水恶化之前的症状表现为： 高度疲乏，以致生活基本不能自理；同时出现高度食欲不振，每天进食 量明显减少。 严重腹胀，以夜间为重，引起坐卧不安，彻夜难眠，气短发憋。 明显出血倾向。近期不仅齿龈出血、鼻衄，皮肤黏膜也出现出血点，注 射针刺部位出现瘀斑，出现柏油样黑便甚至是血便，化验凝血酶原时间降至 40%以 下，如有呃逆不止者，应视作有消化道出血的先兆。 下肢浮肿，颜面胖肿，腹围增加，出现腹水;同时尿量日趋减少，1 日少 于 500ml。 注： 1门脉高压是指门静脉系统压力升高。门静脉