三合理检查汇报2013

控制抗菌药物使用 规范“三合理” 自 2012 年省厅对我院病历质量、三合理检查反馈后，我院 针对自身情况开展一系列整改活动，着重加强病历的内涵建设， 开展了质量质量强化督查月活动；强化抗菌药物的合理使用，在 持续改进医疗质量、“ 三合理规范” 的执 行中，取得一定成效。现 汇报如下： 一、病历质量强化督查 1针对省卫生厅 2012 年 4 月份对我院病历处方、三合理规 范、核心制度等检查反馈中存在的问题，集中进行专项治理并纳 入日常管理机制。以医院文件（吴院医【2012】38 号）的形式，推出 活动计划；随后分组分批对所有科室进行集中检查，重点检查在 院运行病历质量，并查看临床路径、单病种管理等科室台帐，对 医护人员进行核心制度、三基技能等方面进行抽查，并督促改进， 要求科室作出整改措施，把整改措施和结果汇总到医务科。对典 型的病历进行摄影留存作为整改教学材料。每组检查结果当场 记录，由组长汇总，持续两周共四次检查后于月底分两批次进行 反馈：对科主任、护士长层面进行会议汇总分析并提出下一步工 作目标；对主治医师、住院医师层面进行核心制度、病历书写等 理论考试二次，并由医务科组织五位科主任作相关专题讲座。所 有活动项目均实时作文字、图片记录，装订成册，完成一个完整 的“PDCA” 质量管理循 环，并予以追踪进入下一个循环主题 “病 历终 末 质量检查 ”。对质量显著提高者予以 奖励，如出现不合 格病例（按医院制度）予以加重处罚。 2 2、改善电子病历在实际应用中的不足 我院以电子病历系统为基础，采用信息化手段搭建了科学、 规范、实时、高效的医疗质量管理和监控平台，电子病历带来非 常快捷方便的操作，但是使用中的弱点就是拷贝现象比较多，导 致床位医师书写病历不够认真，拷贝错误较多，尤其是一些低级 性、原则性错误，如“ 男女不分”“ 左右不分” ，经过强化活动后，我 院医务科、信息科进行合作将我院电子病历升级，把拷贝错误等 “自 查 功能 ”嵌入电子病 历中，每份病历 出院时只要床位医师点击 一个窗口即可查看整份病历中是否存在拷贝错误现象，这一举 措实施后，至今医务科抽查病历中未发现拷贝错误。 3、开展学习优秀病历提高医疗质量活动 今年我院自三月份起开展学优秀病历提高医疗质量活动， 按照方案，第一阶段要求各科室组织学习全国优秀病历（医务科 内网发布）；第二阶段科室推荐优秀的病历，由医务科组织专家 进行评比，将评比结果汇总各科室，要求再学习；第三阶段，医务 科抽查 60 份不同科室的归档病历进行评比，并邀请上级医院病 案管理专家来院指导、参与评比，总共评选六份得奖病历，对于 评级不合格病历的进行处罚；同时每月在卫生局的组织下同兄弟 医院相互交流，互查病历，避免了自我检查相互护短的情况。 4、 加大核心制度的执行和落实力度，促进各项制度落到实 处。 3 医务科要求医疗总值班每天抽查 2 个病区的进行核心制度 的检查，尤其是疑难病历讨论、死亡病历讨论、三级查房等核心 制度检查，对于不合格的情况向医务科汇报跟科主任沟通。 上半年重点开展了心肺复苏培训和落实工作，针对省厅年 度质控检查中发现胸外科病区部分医护人员未能熟练掌握心肺 复苏术（CPR ）的现状 查找原因，制定出全院性理论和技能培训方 案：第一阶段是理论和技能培训，培训后，由医务科组织专家进 行全员考核，达到全院掌握 CPR 术；第二阶段是再深入各科室进 行抽查，使全院医务人员掌握心肺复苏术的情况显著提高，达到 整改措施卓有成效。 二、抗菌药物专项治理与“三合理” 1. 定期开展“三合理 ”检查 为加强对“三合理规范” 执行情况的监督，我院将住院费用大 于 10 万元的病例纳入“三合理” 检查的重点 对象，对于大处方、 多带药的科室重点督查；对于住院超过三十天的患者，医务科制 定好表格，要求科室对每一患者按照表格内容说明情况，实施持 续改进，缩短三十天住院日。 2. 每月抽查临床医师抗菌药物进行点评 今年我院刷新了抗菌药物整治方案，重新制定考核方案，跟 临床科室重新签订合理使用抗菌药物责任状；医务科每月进行抗 菌药物使用情况进行汇总分析。将处方点评定为每月常规工作， 由医务科和药剂科共同组织实施，定期抽查 20 名医师的门诊处 方，查看不合理用药情况，对于不合理使用抗菌药物的每张处方 予以经济处罚，并将处罚结果在医院医教护通讯公布；同时严格 4 限制医师开具大处方，凡是大于 300 元/张的处方必须经由患者 同意并签字确认后方可发药；对于未经患方同意的大处方按照规 定予以处罚。对全院门诊使用抗菌药物每月超过 100 张处方的 医师进行排名，对于屡教不改者进行经济处罚，同时要求科主任 对科室内医生签订个人责任状。 用信息化手段管理全院抗菌药物的使用情况，每月从医院信 息系统调看全院使用抗菌药物情况，进行分析汇总，包括门诊、 住院部抗菌药物使用率，住院部抗菌药物费用占药品费用比，I 类切口预防性使用抗菌药物使用率，DDD 值等，针对不合理使 用情况进行反馈，对于未达标科室督促整改；对于特殊使用级别 抗菌药物要求必须由专家组会诊后方可使用，并