舒适化医疗与右美托咪定ppt课件

LOGO 舒适化医疗 右美托咪定 麻醉学发展愿景 : p 做推动 “ 舒适化医疗 ” 发展的主导学科 p 保障全行业医疗全安全的关键 p 提高医院工作效率的枢纽学科 p 协调各科关系的中心学科 p 为社会和广大人民群众所熟知和认可的重点学科 2 今后的医疗服务，毫无疑问会向舒适化的方 向发展，而这方面的发展，麻醉科毫无疑问 将是主导学科 于布为 3 什么是舒适化医疗？ 舒适化医疗服务的定义 ：是让患者在安全及舒适的状态下 进行医学检查和治疗，是在保障医疗安全的基础上追求医 疗的舒适化与人性化。 舒适化医疗的最终目标 ：是使患者在整个就医过程中感受 到心理和生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感。 4 舒适化医疗的意义 n “ 舒适化医疗 ” 的内涵不仅仅是建立无痛医院，解除生理上 病痛、医疗服务全过程的无痛苦和舒适 n 加强患者人文关怀，让患者感受到尊严和受尊重，从而建立 心理和生理的双重舒适化。 提供理想化的麻醉状态 5 理想麻醉状态提升麻醉质量 理想化麻醉状态：针对不同手术操作， 区别麻醉的不 同成分来选择药物。 使临床麻醉在安全有效的前提下 ，能够保证患者生理功能的干扰减到最小，使患者在 自然舒适、近似睡眠 的情况下接受手术。 6 自然睡眠的潜在优势 避免睡眠剥夺 认知功能障碍 谵妄 免疫功能异常 复元与修整 7 保持觉醒系统活性的镇静 合作 对医护人员有回应 镇痛剂需求 物理治疗 有助于评估系统功能 呼吸系统 神经系统 隔绝感减轻 维持镇静，同时能够被唤醒 Kress et al NEJM, 20008 2 受体激动剂与拟受体激动剂与拟 GABA药区别药区别 自然非快速动眼睡眠自然非快速动眼睡眠 唤醒系统功能存在唤醒系统功能存在 右美托咪定 作用于 蓝斑核蓝斑核 咪达唑仑、异丙酚 激动 2 受体 作用于 下丘脑下丘脑 激动 -氨基丁酸 （ GABA) 受体 非自然睡眠非自然睡眠 9 右美托咪定简介 【 药品名称 】 通用名称：盐酸右美托咪定注射液 商标名： 艾贝宁 （恒瑞医药 5年研发，国内 首家 上市） 英文名称： Dexmedetomidine Hydrochloride Injection 【 成份 】 主要成份为 盐酸右美托咪定 辅料为氯化钠 【 性状 】 无色或几乎无色的澄明液体 【 作用机理 】 l 右美托咪定是一种相对选择性 2肾上腺素受体激动剂 1010 可乐定 选择性 2:1=200:1【 1】 三室药代 动 力学模型 t1/2=10 min t1/2=8 hrs【 1】 口服，贴片和硬膜外 【 2】 抗高血压 【 1】 辅助 镇痛 【 1】 右美托咪定 选择性 2:1=1620:1【 3】 三室药代 动 力学模型 t1/2=6 min t1/2= 2 hrs【 3】 静脉 制剂 【 3】 镇静镇痛 【 3】 1. Maze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349. Alpha-2 受体激动剂 N N H N Cl Cl Clonidine Dexmedetomidine CH3 CH3 N N CH3H 11 肾上腺素能受体 1 2 1 2 作用 部位 平滑肌 （血管） 突触前 心 脏 平滑肌 （支气管） 作 用 收 缩 抑制 NE释放 HR CO 舒 张 12 13 肾上腺素能受体效应 13 14 v 脑干的 蓝斑核 是该药镇 静和抗焦虑的部位也是 抑制交感活性的部位。 v 镇痛作用源于 脊髓 以及 外周部位 v 在 心脏 ，该药降低心动 过速和促发心动过缓。 v 在 外周 通过交感抑制产 生持续的血管扩张，短 暂的血管收缩是药物直 接对平滑肌受体的作 用。 v 利尿 和 抗肌颤 作用的机 理仍不清楚。 2A ? ? 2A 2A 2A 2A Anxiolysis 2B 2B X 2B X 作用部位和药理机制 14 v呼 吸 系 统 ： 产 生 减 少 通 气 量 和 扩 张 支 气 管 作 用 ； v内 分 泌 系 统 ： 使 去 甲 肾 上 腺 素 释 放 减 少 ， 胰 岛 素 释 放 减 少 ， 皮 质 醇 释 放 减 少 和 生 长 素 释 放 增 加 ； v肠 胃 道 会 使 唾 液 腺 分 泌 减 少 ， 肠 道 运 动 减 弱 等 。 15 镇痛作用机制 2018/11/28 右美托咪定 通过两条途径发挥镇痛作用 ： 1.减少上行传入 ：通过作用于脊髓背角 的 2肾上腺素能受体，抑制兴奋性神经 递质释放，减少伤害性刺激传入中枢， 提高痛阈。 2. 促进下行抑制 ：通过蓝斑核（ LC）下 行镇痛系统发挥内源性痛觉调制作用， 产生抑制疼痛作用。 1 The university of Texas.Neuroscience online. Chapter 8:Pain mechanisms.Accessed 2012 2 Ronald D, et al. Miller,s Anesthesia,7th Edition .Churchill Livingstone,an imprint of Elsevier Inc.2010;2768. 上行传入 下行调节 术前用 右美托咪定 可减少静脉全麻药、吸入 全麻药和镇痛药的用量。 16 ICU最初插管 和使用呼吸机 病人的镇静 非插管患者术 前、术中或检 查时的镇静 全身麻醉手术 患者气管插管 和机械通气时 镇静 适应证越来越广 产科？ 儿科应用如何？ 1999年 2008年 2009年 右美托咪定适应证 17 Contents 右美托咪啶术中应用1 右美在术后泵的应用2 个人总结体会3 18 右 美 托 咪 定 在 全 麻 中 应 用 术前或者诱导 作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应 困难气道的镇静 减少诱导药物用量 减少围术期心血管发病率和死亡率 全麻诱导建议：麻醉诱导前 15min，静脉泵 注右美托咪定 0.51.0g/kg（ 1015min ） 19 右美托咪定在全麻中 应用 术中 降低 MAC 减少麻醉药物用量 减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变 防止苏醒期的心动过速和高血压 预防寒颤 全麻维持期建议：持续静脉泵注右美托咪定 0.20.5gkg-1h-1 20 右美托咪定在全麻中 应用 术中 ：特别适用于 眼科手术 血管手术 控制性降压 传统的 CABG 非体外循环 CABG 功能性神经外科手术 21 右美托咪定在全麻中 应用 麻醉恢复期 麻醉恢复更平稳、更迅速 血流动力学波动更小 特别有利于神经外科手术或高血压患者 22 一个随机、双盲、安慰剂对照研究 ,入选 54例行幕上脑肿瘤切除术患者，麻醉前 20min，静脉注射 0.2或 0.4g/kg右美 托咪定 (Dex)或安慰剂，直至皮肤缝合。 评估各组的拔管时间 右美托咪定组平均拔管时间 显著较安慰剂组缩短 安慰剂组： 5.81.2 (3 27) min Dex 0.2g/kg组： 3.61.5 (0 13) min Dex 0.4g/kg组： 2.71.3 (0 20) min (P 45 降低术后恶心、呕吐的发生率 Group D组 4.8% 的患者需要给予止吐药 Group P组 20.5%的患者需要给予止吐药 46 右美托咪 定 复合吗啡用于术后患者静脉自控镇痛的效果观察 中国台湾大学 麻醉科 2009 右美在剖宫产术后泵的应用 47 方法 ： 100名 18-65岁女性接受全麻手术的患者，术后静脉自控 镇痛； 分组 ： n=50 M组 : PCA 100mg吗啡 /100ml生理盐水； D组 : PCA （ 100mg吗啡 +500ug右美托咪 定 ） /100ml 生理盐水； 记录手术历时时间、血压、心率，术后镇痛吗啡用量、恶心呕 吐皮肤瘙痒等不良事件及处理用药、术后疼痛评价（ VRS-口述 描绘评分法）。 48 结果 ： 1例因出血再手术 1例因严重眩晕终止术 后镇痛 患者一般资料 D组与 M组相比：需持续镇痛时间减少，芬太尼用量减少 49 术后吗啡用量统计 右美组（ D组）吗啡用量较 M组明显减少 50 术后休息、活动时疼痛比较 右美组（ D组）较 M组 VRSR评分较低 51 右美组（ D组）较 M组心率平稳 右美组血流动力学稳定 52 右美组（ D组）较 M组血压平稳 右美组血流动力学稳定 53 普鲁氯嗪 苯海拉明 右美组（ D组）较 M组恶心、呕吐发生率降低 54 1.右美托咪 定 镇静推荐剂量为 0.2-0.7ug.kg-1.h-1，该研究中 剂量小于 0.2ug.kg-1.h-1； 2.术后应用右美托咪定可减少 29%的吗啡用量； 3.术后右美托咪定和吗啡复合应用自控镇痛能提高镇痛质量 ，并能减少术后恶心呕吐发生率。 小 结 55 右美托咪定复合舒芬太尼用于剖宫产术后静脉镇痛效果 随机、安慰剂对照研究 上海复旦大学附属妇产科医院 麻醉科 2014 56 方法 ： 120名 18-40岁孕妇接受椎管内麻醉剖宫产手术的患者，术后静脉自控镇痛 分组 ： n=40 Group1:PCA 100ug舒芬太尼 /100ml生理盐水； Group2:术后先静脉给与 0.5ug/kg右美托咪定， PCA 100ug舒芬太 尼 /100ml生理盐水； Group3:术后先静脉给与 0.5ug/kg右美托咪定， PCA （ 100ug舒芬 太尼 +300ug右美托咪定） /100ml生理盐水 记录孕妇孕周、手术历时时间、术后镇痛舒芬太尼用量、痛阈和疼痛耐受 阈（麻醉前、术后苏醒镇痛 1h后）、术后 24h舒适满意度 评价、术后疼痛评价（ VAS-视觉模拟评分法）。 57 患者一般资料 58 与 组比较， 组和 组（ P = 0.022）的 PTh，在研究药物使用 1 h后明显增加。 三组产妇的 PTTh 比较差异有统计学意义。药物使用 1 h后， 组的 PTTh 低于 组（ P = 0.012） 和 组（ P = 0.019）。 组和 组药物使用 1 h后的 PTh 和 PTTh 较基础值升高 59 右美 300ug VAS 评分在术后 4 h（ P 0.001）、 8 h（ P 0.001）和 24 h（ P = 0.002）低于其它两组， 镇痛满意度评分高于其余两组。 60 61 术后 24 h舒芬太尼的消耗量， 组（ 43.919.2） g低于 组（ 54.523.9） g （ P = 0.023）和 组（ 56.320.6） g（ P = 0.013） 62 小结： 1.右美托咪定推荐背景剂量为 0.5-1ug/kg，该研究中剂量选 择 0.5ug/kg； 2.术后应用右美托咪定可减少 20%的舒芬太尼用量； 3.术后右美托咪定和舒芬太尼复合应用自控镇痛能提高镇痛 质量，提高患者术后舒适度。 4.减少恶心、呕吐发生率 5.右美托咪定对于泌乳发动和恶露量无影响。 艾贝宁在术后泵优势呈现 63 观察高尼古丁依赖患者开胸手术，术中和术后输 注右美托咪定对于术后镇痛的疗效 clinical trial/expermental study 研究内容 64 试验设计 研究方法 n A prospective double-blind randomized study 研究对象 n 14年 2月 -11月， 174例男性患者接受胸科手术，其中 49例患者经过筛选被 排除 ,125例尼古丁重度依赖男性 。 实验分组： n Group S(n=41):舒芬太尼 0.02ug/kg/h n Group D1(n=41） :舒芬太尼 0.02ug/kg/h+右美托咪定 0.02ug/kg/h n Group D2(n=43)： 舒芬太尼 0.02ug/kg/h+右美托咪定 0.04ug/kg/h 65 麻醉方法 n 患者入室后，所有患者均使用标准的 ASA监测。 n 10min后，单次注射右美托咪定 0.5ug/kg，后以右美托咪定 0.5ug/kg/h 持续 输注。 n 麻醉诱导： 异丙酚 TCI 1.5-2mg/kg， 芬太尼 TCI 0.2ng/ml顺苯磺酸阿曲 库铵 0.2mg/kg。 n 麻醉维持：异丙酚 TCI 2.4-3.0mg/mL ，右美托咪定 0.5ug/kg/h和舒芬太 尼 TCI 0.2-0.24ng/ml n 麻醉期间 BIS在 40和 60之间。术中每小时补充苯磺酸阿曲库铵 0.04 mg/kg 术中紧急处理药物： 乌拉地尔或者麻黄素 、 阿托品 手术结束前半小时停止输注舒芬太尼，缝皮时停丙泊酚。维持 右美 托咪 定 0.1ug/kg/h，直到拔管 。 66 监测指标 n术后 72小时内自控镇痛中舒芬太尼的累计用量。 n休息和咳嗽时的疼痛评分， LOS； BCS； FAS和相关的不良影响。 nHR， MAP， BIS和脉搏血氧饱和度（ SpO2）分别时间点： 到达手术室（ T0）；插管前（ T1） ;气管插管后（ T2） ; 切皮前（ T3） ; 单肺 通气 30分钟后（ T4） ; 单肺通气 60分钟后（ T5） ;拔管时（ T6）。 n记录术后 1， 4， 8， 16， 24， 48，和 72小时自控镇痛中舒芬太尼的累计用 量，疼痛强度， BCS， LOS和 FAS。术后需要紧急镇痛和不良反应（恶心，呕 吐，瘙痒，寒战，谵妄）情况。 67 镇痛处理 术后 患者被随机分为三组进入 到 PACU 术后镇痛方案为 :单次静脉给予 2ml，背景输注速度为 2ml/h，锁定时间 5min， 4小时限制剂量为 40ml。 PCA镇痛的目标为在术后 72小时内维持 NRS评分不大于 3。 如果 NRS 3，则额外给予舒芬太尼 3ug，或者增加单次剂量为 34ml。 如果 NRS 6，则单次静脉注射酮咯酸 30mg