鼠药中毒的护理ppt课件

鼠 药 中毒的 护 理 监护 室 杀 鼠 剂 (鼠 药 ) 是指一 类 可以 杀 死 啮齿动 物的化合物。 分 为 急性 杀 鼠 剂 与慢性 杀 鼠 剂 ： 急性 杀 鼠 剂 指老鼠 进 食毒 饵 后在数小 时 至一天内毒性 发 作而死亡的 杀 鼠 剂 ，如毒鼠 强 、 氟乙 酰 。 慢性 杀 鼠 剂 指老鼠 进 食毒 饵 数天后毒性才 发 作，如抗凝 血 类杀 鼠 剂 ： 敌 鼠 钠 、溴 敌 隆。 杀 鼠 剂 的分 类 中枢神 经 系 统兴奋类杀 鼠 剂 有机氟 类杀 鼠 剂 植物 类杀 鼠 剂 干 扰 代 谢类杀 鼠 剂 硫 脲类杀 鼠 剂 有机磷酸 酯类杀 鼠 剂 无机磷 类杀 鼠 剂 氨基甲酸 酯类杀 鼠 剂 抗凝血 类杀 鼠 剂 一、中枢神 经 系 统兴奋类杀 鼠 剂 特点：毒作用 强 ，潜伏期短，病情 进 展快，有的抽症状 难 以控 制。 目前常 见 的有毒鼠 强 、毒鼠硅、鼠特灵等。以毒鼠 强 最有代表性 。 临 床表 现 ：主要症状 为头 痛、 头晕 、乏力、 恶 心、呕吐、腹痛 、不安， 严 重者神志模糊、抽搐、 强 直性惊厥及昏迷，以抽搐、 惊厥症状最 为 突出。 中毒病人 临 床死亡原因主要 为 呼吸肌的持 续痉挛导 致窒息死亡 ； 严 重缺氧致 脑 水 肿 或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭； 严 重的 心力衰竭致急性肺水 肿 等。 二、有机氟 类杀 鼠 剂 包括氟乙 酰 胺和氟乙酸 钠 。二者均 为 白色 针 状 结 晶， 易溶于水。氟乙 酰 胺人口服致死量 为 0 10.5g；氟乙 酸 钠 人口服致死量 为 0.07一 0.1g。通 过 消化道和 损伤 的 皮肤黏膜吸收。 临 床表 现 ：中枢神 经 系 统 ： 头晕 、 头 痛、乏力、易 激 动 、 烦 躁不安、肌肉震 颤 、意 识 障碍至昏迷、 阵发 性抽搐，因 强 直性抽搐致呼吸衰竭。心血管系 统 障碍： 心悸、心 动过 速、血 压 下降、心力衰竭、心律失常、心 肌 损 害。 三、植物 类杀 鼠 剂 以毒鼠碱 为 代表。毒鼠碱又名番木 鳖 碱、 马钱 子碱、士 的宁，是从 马钱 子种子提取的一种生物碱。 为 无色 针 状 结 晶，味极苦，能溶于水。人口服致死量 0 25 0.5g能 选择 性 兴奋 脊髓，大 剂 量 兴奋 延髓中枢，引起 强 直性惊 厥和延髓麻痹。 马钱 子 临 床表 现 ：毒鼠碱口服后症状出 现 快，开始是 颈 部肌肉僵 硬感、反射亢 进 、肌 颤 、吞咽困 难 ， 继 而 发 生 强 直性惊厥 ，表 现 面部肌肉 挛缩 、牙关 紧闭 、角弓反 张 。 轻 微刺激可 诱 使其 发 作，可因窒息、呼吸衰竭致死。 马钱 子碱中毒是 十分痛苦的，其表 现 与破 伤风 有 类 似。 四、干 扰 代 谢类杀 鼠 剂 灭 鼠 优 又名鼠必 灭 、抗鼠灵、吡明尼。 为 淡黄色粉末， 无臭无味，不溶于水，溶于乙醇等有机溶 剂 。 临 床表 现 ：本品中毒的潜伏期 约 34h。口服者出 现恶 心、呕吐、腹痛、 纳 差等胃 肠 道症状，随后出 现 自主神 经 、中枢及周 围 神 经 系 统 功能障碍，如直立性低血 压 、 四肢疼痛性感 觉 异常、肌力减弱、 视 力障碍、精神 错 乱 、昏迷、抽搐等。早期可有短 暂 低血糖，后出 现 糖尿。 常伴 酮 症酸中毒。肌 电图 和 脑电图 异常。 五、硫 脲类杀 鼠 剂 硫 脲类杀 鼠 剂 包括： 安妥 (Antu， a一奈基硫 脲 ，人口服致死量 为 46g) 灭 鼠特（氨基硫 脲 ) 灭 鼠 肼 (捕 灭 鼠、 灭 鼠丹、鼠硫 脲 ) 双鼠 脲 等 临 床表 现 ：口服后 对 局部黏膜有刺激性作用而引起胃 肠 道症状；吸收后主要 损 害肺毛 细 血管，使其通透性增加， 引起肺水 肿 、胸腔 积 液和肺出血，并可引起肝、 肾损 害 ，体温偏低、一 过 性血糖升高。肺水 肿 是其主要致死原因 。 六、有机磷酸 酯类杀 鼠 剂 有机磷酸 酯类杀 鼠 剂 主要有毒鼠磷、溴代毒鼠磷、除鼠 磷等，他 们 的中毒机制、 临 床表 现 和救治措施与急性有 机磷 农药 中毒 类 同 。 七、无机磷 类杀 鼠 剂 此 类杀 鼠 剂 的典型代表是磷化 锌 。磷化 锌 是一种灰黑粉 末， 为 赤磷和 锌 粉 烧 制而成的化合物，亦可用黄磷和 锌 粉制得；有腐 鱼样恶 臭，溶于酸，不溶于水。 对 人的致 死量 约为 40mg kg是既往我国 应 用最早最广泛的 杀 鼠 剂 。 临 床表 现 ：中毒机制是口服后在胃酸的作用下分解 产 生 磷化 氢 和 氯 化 锌 ；前者抑制 细 胞色素氧化 酶 ，影响 细 胞代 谢 ，形成 细 胞窒息。主要 损 害中枢神 经 系 统 、呼吸系 统 、 心血管系 统 ，以及肝、 肾 ，而以中枢神 经 系 统损 害最 为严 重；后者 对 胃 肠 黏膜有 强 烈的刺激与腐 蚀 作用 导 致炎症、 充血、 溃疡 、出血 。 磷化 锌 口服后首先出 现 消化道症状，如 恶 心、呕吐、腹 痛、腹泻，口腔、咽部有 烧 灼感和蒜臭味。 剧 烈呕吐可 带 有胆汁和少量咖啡 样 液体。逐 渐 出 现烦 躁不安、血 压 下降、全身麻木、运 动 不灵， 严 重者出 现 意 识 障碍、抽 搐、呼吸困 难 ，甚至昏迷、惊厥、肺水 肿 、呼吸衰竭、 心肌及肝、 肾损 害等。呼气及呕吐物有特殊的蒜臭味 (磷 化 氢 的气味 )，多个 脏 器 损 害特 别 是肝、 肾损 害的表 现 ，可作 为诊 断的依据。 八、氨基甲酸醋 类杀 鼠 剂 常 见 的有 灭 鼠安、 灭 鼠睛，大多数属中、低毒性氨基甲 酸 酯类农药 的中毒原因与有机磷 农药 相同，也是抑制人 体内胆碱 酯 酶 ，从而影响人体内神 经 冲 动 的 传递 。但氨 基甲酸 酯类农药 中毒的 发 病快而且恢复得也快得多 。 九、抗凝血 类杀 鼠 剂 抗凝血 类杀 鼠 剂 是国家批准使用的慢性 杀 鼠 剂 ，是我国最 常用的合法鼠 药 。 第一代抗凝血 类杀 鼠 剂 有 杀 鼠灵 (灭 鼠灵、 华 法林 )、 杀 鼠 醚 、 敌 鼠与 敌 鼠 钠 、克鼠灵、 氯 鼠 酮 等 。 第二代抗凝血 类杀 鼠 剂 有溴鼠灵、 溴 敌 隆 、氟鼠灵等。 杀 灵、 杀 鼠 醚 、克鼠灵、澳鼠灵、溴 敌 隆和氟鼠灵等属于 双香豆素 类 抗凝血 杀 鼠 剂 。 敌 鼠与 敌 鼠 钠 、 氯 鼠 酮 等属于 茚满 二 酮类 抗凝血 杀 鼠 剂 。 抗凝血鼠 药 化学 结 构与 维 生素 K相 类 似，当其 进 入机体后 ， 竞 争性抑制 维 生素 K1， 这类灭 鼠 药 中毒的作用机制主 要通 过 干 扰 肝 脏对维 生素 K的利用，抑制肝 脏 合成 维 生素 K依 赖 凝血因子 、 、 、 、 ,影响凝血因子 、 、 、 、 在肝 脏 内合成，从而影响凝血活 酶 和凝血 酶 的形成，使凝血 时间 和凝血 酶 原 时间 延 长 ， 导 致凝血 时 间 延 长 ；毒物并可直接 损伤 毛 细 血管壁，使得管壁通透性 和脆性增加，从而 导 致慢性、 进 行性广泛性出血；其分解 产 物 苄 叉丙 酮 能 严 重破坏毛 细 血管内皮作用 。 抗凝血鼠 药 作用机制 抗凝血鼠 药对 已合成的凝血因子 、 、 、 、 并 无直接 对 抗作用，必 须 等 这 些因子在体内耗竭以后，才 导 致凝血 时间 延 长 。 、 、 、 、 因子的血 浆 半 衰期分 别为 60-70h,6-8h,12-24h,48-72h,故出血症状 常出 现 于服 药 后 1-7天，最 长 者达 60天。 抗凝血鼠 药 作用 缓 慢，属高效低毒 类 ， 这类药 物的潜伏期都比 较长 ，大多于食后第 3 7d才开始出 现 症状，并有蓄 积 作用， 且持 续 作用 时间长 ，由于第二代抗凝血鼠 药亲 脂性增加，代 谢时间 延 长 ， 该 鼠 药 半衰期 为 16-69天，故抗凝血鼠 药 在体内 药 效 时间较长 。 1.出血 时间 延 长 ，凝血 时间 和凝血 酶 原 时间 延 长 。 2. 、 、 、 X凝血因子减少或活 动 度下降。 3.胃内容物中 检 出毒物成分。 实验 室 检查 临 床表 现 ：本 类杀 鼠 剂 作用 缓 慢， 误 服后潜伏期 长 ，大 多数 23d后才出 现 中毒症状，如 恶 心、呕吐、 纳 差、精 神不振、低 热 等。中毒量小者无出血 现 象，不治自愈。达 到一定 剂 量 时 ，表 现为 广泛性出血，首先出 现 血尿、鼻出 血、 齿龈 出血、皮下出血，重者咯血、口区血、便血及其 他重要 脏 器出血，可 发 生休克，常死于 脑 出血、心肌出血 。 由于中毒出血者多以出血 为 主 诉 来就 诊 ，提高 对 其警剔性 。 主要 抢 救 /护 理措施 立即清除胃内容物 ，鼠 药 在体内各 脏 器的分布 以胃内容物中最高 ,胃 组 织 其次 . ,鼠 药 中毒患者 应 尽可能及 时 予以 彻 底 洗胃 .催吐 .导 泻 ,减少毒 物的吸收 . 对 神志清者 ,经 口中毒不足 24小 时 者 ,均 应 立即催吐 . 催吐 凡 误 服鼠 药 患者，不 论时间长 短，病情 轻 重，有无并 发 症或疑似 服毒但无中毒症状者均尽快洗胃。 胃管与洗胃方式：一般 选 用粗大者， 经 口腔入胃 约 50cm并确 认 胃 管入胃内，均 应 先抽后冲 进 行洗胃。 对较 重患者，胃管 应 保留，必 要 时 重新冲洗。一旦出 现 呼吸、心跳 骤 停， 应 立即停止洗胃， 进 行 心肺复 苏 。 洗胃液的 选 用 应 以方便及 时 取用 为 原 则 ，如温清水、生理 盐 水。 服毒种 类 不 详 者，一般用温清水。 1605、 1059、 敌敌 畏、 乐 果等 中毒者禁用 1/5000高 锰 酸 钾 液， 敌 百虫禁用 苏 打水。 洗胃 洗胃液温度 ：通常以 35 37 为 宜，水温偏高，促 进 毒物胃内吸 收 ;水温偏低，刺激胃壁，促 进肠 蠕 动 ，使毒物快速 进 入小 肠 ，增 加毒物吸收机会。 洗胃量：每次灌入量以 300 500ml为 宜，胃液 过 多引起胃 扩张 ， 胃内 压 上升，幽 门 括 约 肌开放，使毒物 进 入小 肠 ，增加毒物吸收 ; 胃液注入 过 少不易与胃内容物混合而排出。每次灌液后尽量排出， 应 注意灌入量与抽出量平衡，以免引起水中毒，如此反复灌洗直至 抽出液与灌入液 颜 色相同，无气味，洗胃液的 总 量无具体 规 定，一 般 约 需 2 3万 ml。 轻 度中毒洗胃后立即 给 予 1次 ,中 .重度中毒者在洗胃后 最初 24小 时 内每 6-8小 时 使用一次成人每次 50克 ,儿童 每次 1克 /公斤体重。 灌入活性炭 中 .重度中毒者 应 早期 进 行血液灌流 ,可反复 进 行 ,直到 癫痫 症状得到控制。 血液灌流 抗凝血 类杀 鼠 剂给 予特效 对 抗 剂 （ 维 生素 K1）、 维 生素 C、激素 ： 维 生素 K1为 治 疗 抗凝血 灭 鼠 药 中毒的特效 药 物，治 疗 原 则 是 误 服 后如果无明 显 出血表 现 ，且凝血 酶 原 时间 正常，可予一般 对 症治 疗 ，并 继续观 察 4 5 d；如果有 轻 度异常，可予 维 生素 K1 10 20 mg/d静脉滴入； 对严 重出血的患者： 80 120 mg/d静脉滴入 ,出血 好 转 后可 渐 减量， 连续 10 14 d，直到凝血 酶 原 时间 恢复正常。 严 重出血 时 可以短期内使用新 鲜 全血或冷 冻 血 浆 ，但它 们 的作用不持 久。 维 生素 K3、 K4等合成 药 物 对 此 类 鼠 药 中毒无效。 对 于 严 重出血患者，可以 给 予 输 同型血 浆 治 疗 ，避免使用血 浆 增 容 剂 ，如右施糖 酐 和代血 浆 ，因 为 可干 扰 正常的凝血。 保持呼吸道通 畅 ，患者毒鼠 强 中毒后出 现 抽搐 .口吐白沫并昏迷 ,易 造成窒息 ;重症抽搐 .昏迷者注意呼吸状 态 的 变 化 ,必要 时 气管插管予 以机械通气 . 遵医嘱 给 予吸痰，同 时 注意 观 察并 记录 分泌物量及形状。 迅速改善缺氧状 态给 中流量的吸氧， 预 防 脑 水 肿 和减 轻脑 部缺氧状 态 ，改善患者呼吸急促、面色青紫、口唇及指端重度 发绀 ，以及 强 制性抽搐。如患者在入院后 1.5小 时 后面色、口 唇及指端 转红润 ，表示缺氧状 态 得到改善。 遵医嘱静脉滴注 20%甘露醇。 抢 救措施 遵医嘱 应 用 镇 静止 痉药 物 苯巴比妥 钠 ：作 为 基 础 用 药 ，可与其他 镇 静止 痉药 物 药 物合用。 轻 度中毒， 每次 0.1克，每 8小 时 一次，肌肉注射；中重度中毒，每次 0.1-0.2克，每 6-8小 时 一次，肌肉注射，儿童每次 2mg/kg,抽搐停止后减量使用 3-7日。 安定： 癫痫 大 发 作和持 续 状 态 的首 选药 物，成人每次 10-20mmg，儿童 0.3- 0.5mmg/kg， 缓 慢推注，注射速度成人不大于 5mg/min，儿童不大于 2mg/min ，必要 时 可重复，二次 间 隔 15分 钟 以上。不宜加入液体中静滴。 其他： 癫痫 持 续 状 态 超 过 30分 钟 ， 连续 两次使用安定，抽搐仍不能得到有效 控制 时 ， 应 及 时 使用静脉麻醉 药 （如硫 喷 妥 钠 ）或骨骼肌松弛呀 i（如万可松 ）。 防止患者 发 生任何意外，抽搐 时 ，用 压 舌板 缠 裹 纱 布塞入患 者上下 齿 之 间 防止舌 头 咬 伤 ，同 时 避免舌后 坠 影响呼吸。适 当 约 束患者肢体，加床 栏 ，避免碰 伤 、 坠 床、跌倒 发 生骨折 或关 节 脱位。骨突 处 避免 长 期受 压 和接触 坚 硬物品，以免擦 伤 和椎骨骨折。 对 症支持治 疗 ， 纳 洛 酮 的 应 用：可予以 5%500ml加 纳 洛 酮 0.8mg静滴。 控制出血、抗感染等治 疗 。 密切 观 察病情 变 化 监测 生命体征、血氧 饱 和度等 变 化，密切 监护 心 脑 肝 肾 等重要 脏 器功能，及 时给 予相 应 的治 疗 措施。 叶松 庆 ，男性， 55岁 住院号： 1506453 入院 诊 断：鼠 药 中毒， 继发 性 癫痫 ，代 谢 性酸中毒 因自服鼠 药 后意 识 障碍伴抽搐 3小 时 在急 诊 室洗胃，利尿， 导 泻， 补 液等 处 理于 8月 19日 18： 14送入 ICU， 带 入气管插管，尿管，浅静脉 留置 针 两路 输 液。 查 体：浅昏迷，双眼球 结 膜 轻 度水 肿 ， 颈软 ，无 抵抗，咳嗽反射存，腹肌 软 ， 肠鸣 音未 闻 及。入院 时 痰 为 黄色 带 血 性痰，无口腔，鼻腔出血，无呕血，黑便。 T:38.9,HR:91次 /分， BP:125/72mmHg,呼吸机 辅 助通气 R： 21次 /分。 患者近两月夜 间难 以入睡，情 绪 差，家人 对 其关心。 病史 8.19：患者 T:37.5-39.7 HR:66-96次 /分 BP:94- 130/55-79mmHg,烦 躁不安，回抽胃液有暗 红 色 血，口腔有 鲜红 色血，予呼吸机 辅 助通气，血液 灌流，丙泊酚，咪 唑镇 静， 维 生素 K1，邦亭，氨 甲 环 酸，人凝血 酶 原复合物止血，奥美拉 唑护 胃 ， 哌 拉西林抗炎， 输 血 浆 ，异甘草酸 镁 ，能量 对 症支持治 疗 。入量： 3560ml,尿量： 1900ml，出 量： 2350ml。 治 疗经过 8.20：患者 T:36.5-38.2 HR:60-90次 /分 BP:90- 120/50-79mmHg,仍 烦 躁不安，回抽胃液有暗 红 色血，口腔鼻腔有大量 鲜红 色血，五官科两次会 诊 ，予 妇产 科 纱 布填塞口腔，血液灌流，予呼吸 机 辅 助通气，丙泊酚，咪 唑镇 静，止血， 护 胃， 抗炎， 输 血 浆 ， 对 症支持治 疗 。入量： 5550ml, 尿量： 4800ml，出量： 5120ml。 8.21：患者 T:37.1-37.8 HR:60-80次 /分 BP:87- 130/50-79mmHg,神智 转 清， 阵发 性 烦 躁不安， 胃液有咖啡色或褐色液，予糖水鼻 饲 ，口腔内 产 科 纱 布填塞，出血减少，予呼吸机 辅 助通气，丙 泊酚，咪 唑镇 静，止血， 护 胃，抗炎， 输 血 浆 ， 对 症支持治 疗 。入量： 4810ml,尿量： 4750ml， 出量： 4830ml 8.22：患者 T:37.2-38.5 HR:60-80次 /分 BP:110- 140/62-99mmHg,阵发 性 烦 躁不安，胃液有新 鲜 血，咖啡色或褐色液，予能全力鼻 饲 ，口腔内 产 科 纱 布去除，出血基本停止，予呼吸机 辅 助通气 ，止血， 护 胃，抗炎， 对 症支持治 疗 。入量： 3610ml,尿量： 3600ml，出量： 4085ml。 8.23：患者 T:37.0-38.3 HR:60-75次 /分 BP:110- 130/70-90mmHg,胃液 为 黄 绿 色液，予能全力鼻 饲 ，拔除气管插管，止血， 护 胃，抗炎， 对 症支 持治 疗 。患者情 绪 低落，表情淡漠。入量： 3630ml,尿量： 3050ml，出量： 3620ml。 8.24：患者 T:37.0-37.8 HR:60-76次 /分 BP:100- 135/52-81mmHg,患者抽搐 3次，丙泊酚 镇 静，甘 露醇使用，丙戊酸 钠 鼻 饲 ， 兴奋 状 态 ，自言自 语 ，部分 对 答切 题 。入量 3730ml,尿量： 1250ml， 出量： 1850ml。 8.25：患者 T:36.1.0-38.0 HR:60-76次 /分 BP:110- 135/60-90mmHg,无抽搐， 兴奋谵 妄状 态 ，自言 自 语 ，部分 对 答切 题 ，入量： 2180ml,尿量： 1550ml，出量： 1700ml。 血常 规 化 验报 告 日期 HGBg/L WBC*109/L PLT*109/L N% 8.19 137 30.03 112 90.9 8.20 106 21.22 38 92 8.21 89 14.78 36 89.8 8.22 93 10.12 43 86.1 8.23 108 14.46 75 91.3 凝血全套 日期 PTS APTTS TTS D-二聚体 mg/L 血 浆纤 维 蛋白 原 g/L 8.19 26 110.1 32.1 28.74 1.39 8.20 17.1 58.7 31 4.9 1.31 8.20 19:00 16.3 * 25.9 3.09 1.67 8.22 15.8 33.7 24 2.08 1.32 8.24 14.5 23.3 23.4 1.85 1.02 血生化 日期 ALT AST BUN Cr PCT K Na Cl 8.19 32 60 7.25 132 3.1 137 92 8.20 37 110 8.21 70 246 4.2 141 103 8.24 212 324 9.73 143 7.55 4.2 137 98 血气分析 日期 PH Lac HCO3- BE 8.19 7.41 9.7 23.8 0.1 8.20 7.52 2.6 26.9 4.2 8.24 7.47 2.8 26.2 2.6 尿常 规 日期 隐 血 红细 胞镜检 红细 胞高倍 视 野 管型 8.20 2+ + 77 4 8.21 2+ + 11 0 8.19痰培养：肺炎克雷伯菌肺炎 亚 种 8.23气管 导 管尖端培养： 鲍 式不 动 杆菌 急性意 识 障碍：与鼠 药 中毒，抽搐 ,谵 妄等有关。 气体交 换 受 损 ：与呼吸机 辅 助通气， 误 吸等有关。 清理呼吸道无效：呼吸机 辅 助通气有关。 水 电 解 质 酸碱平衡紊乱：与鼠 药 中毒有关。 体温 过 高：与鼠 药 中毒 恶 心呕吐 误 吸，感染有关。 焦 虑 ，恐惧，抑郁：与自身情 绪 ，担心疾病的 预 后， 知 识 的缺乏，无家人陪 护 等有关。 护 理 诊 断 营 养失 调 ：低于机体需要量。 舒适的改 变 ：与鼠 药 中毒，呼吸机 辅 助通气，各种治 疗 等有关。 有感染的危 险 ：与呼吸机 辅 助通气，各种侵入性 导 管， 出血，体抗力低下等引起的感染有关。 有皮肤完整性受 损 的危 险 ：与意 识 障碍， 营 养失 调 ， 长 时间 卧床等有关。 护 理 诊 断 知 识 缺乏：低于机体需要量。 潜在并 发 症 ： 有窒息的危 险 :与呼吸机 辅 助通气，口鼻腔大量出血，呕吐，抽搐等有关。 多 脏 器的出血，消化道出血， 脑 出血：与鼠 药 中毒引起出血有关。 脑 水 肿 ， 脑 疝，与抽搐，中毒， 脑 出血有关。 失血性休克，失血性 贫 血，多器官衰竭， DIC。 抽搐 时 保 护 不当引起的骨折，碰撞硬物引起的 伤 害。 护 理 诊 断 急性意 识 障碍的 护 理措施： 保持呼吸道通 畅 ， 头 偏向一 侧 。 吸氧。 密切 监测 生命体征，特 别 是呼吸以及氧合情况，必要气管插管呼吸 机 辅 助通气。 评 估意 识 障碍的原因，因鼠 药 中毒引起，遵医嘱予血液灌流。遵医 嘱予解毒，止血， 护 胃 药 ， 观 察 疗 效以及副作用