小剂量阿司匹林对种植期子宫内膜接受性的影响重

河北医科大学硕士学位论文小剂量阿司匹林对种植期子宫内膜接受性的影响姓名：张晓莉申请学位级别：硕士专业：妇产科学指导教师：郝淑维;刘复权20030301中文摘要小剂量阿司匹林对种植期子宫内膜接受性的影响摘要目的:本研究通过观察小剂量阿司匹林干预前、后子宫内膜较薄的不孕妇女种植期子宫内膜超声学参数和组织学变化:放免测定其血浆及内膜前列腺素、前列腺素几。C 平;免疫组化测定子宫内膜环氧化酶 、基质金属蛋白酶其抑制物一3 8男性因素导致原发不孕的妇女20例作为对照组。仅实验组于月经周期第五天开始口服肠溶阿司匹林50mg/验组于干预前、后，对照组于正常月经周期，连续阴道度;化学发光法检测血清瓦、体中期I):复查血清P;测定血浆及内膜平;同时行子宫内膜活检，送检中文摘要病理并进行免疫组化处理。血浆和子宫内膜平采用放免(测定，抗体均由251标记，灵敏度及特异性高。内膜H)测定，所有免疫组化一抗和二抗试剂盒均为美国抗为山羊抗人抗为生物素化兔抗山羊稀释1: 100使用。免疫组化结果判断标准:同一样本至少重复染色一次，由至少两位经验丰富的专业人员独立阅片。以细胞浆内有棕黄色颗粒沉着为阳性结果。每张切片在400倍视野下随机取5个视野，计数阳性细胞数占全部细胞数的比例，根据以下标准将染色细胞数量分为4级:(1阴性，细胞内无棕黄色颗粒出现;(2)+级;即弱阳性，少于10%的细胞内出现较浅的阳性染色，但明显高于阴性对照，个别细胞可中至强阳性;(3卜+级:即中度阳性，介于弱阳性与强阳性标准之间:(4)+级:即强阳性，60%以上细胞中至强阳性染色，少数细胞可为弱阳性染色。统计学处理及分析:除表示，组间差异用有数据均用实验组干预前、后和对照组所有病例均发生排卵。药物干预前、后实验组与对中文摘要照组排卵前子宫内膜形态均为 干预前、后实验组黄体中期血清E, 药物干预前实验组血浆浓度与对照组接近( 而比值略低于对照组，但未显示出统计学差异(P=实验组干预后血浆 pg/干预前显著降低(结论:本研究首次发现子宫内膜较薄的不孕患者种植期内膜成减少，值降低，提示可能是其种植率低下的原因:小剂量阿司匹林可改变子宫内膜局部值，改善胚胎种植率，但同时可造成内膜度下降，因此小剂量阿司匹林的这种改善作用是有限的。本研究未观察到国外文献报道的阿司匹林对N 需进一步研究。关键词:小剂量阿司匹林，子宫内膜接受性，子宫内膜厚度，前列腺素列腺素:。，环氧化酶in In we on of in IA of is to of in 0 ,6H as to H. 宫动脉血流脉冲指数8单纯输卵管因素导致继发不孕的妇女20例作为对照组。连续三个月清抗心磷脂抗体阴性，宫腔镜检查正常，除外全身器质性病变、内分泌异常和染色体异常。两组患者年龄、体重指数、不孕年限、月经周期均无差异(见I )，且两组患者在纳入本研究前三个月内未服用任何药物。4干预方法:实验组于月经周期第五天开始口服肠溶阿司匹林50mg/照组未进行药物干预。5标本采集:用阿司匹林当月)的月研究论文经周期，对照组于正常月经周期，连续阴道录优势卵泡出现时间、发育速度、尿黄体生成素(出现时间及排卵情况。度;并抽取肘前静脉血3)、孕酮(P)和学发光法)。体中期)彩色取肘前静脉血83倒混匀，4离心350015分钟，分离血浆，放一20保存待测同时行子宫内膜活检，将得到的内膜组织分为三份:首先快速称取5微型匀浆器中，磨，一20保存，待测定4离心350015分钟，取上清进行放免分析;将剩余内膜一份送常规病理检查;另一份置于10%的中性甲醛溶液中固定，作成石蜡包块以备免疫组化分析。6放免(定:为汽标记，实验组尿卵前优势卵泡直径与对照组相比无显著差异(验组干预前、后和对照组所有病例均发生排卵。度:预前、后实验组黄体中期血清黄体中期血浆、子宫内膜度与对照组接近( 而比值略低于对照组，但未显示出统计学差异(P=实验组干预后血浆(干预前显著降低(如17所示。部子宫内膜标本中，照组腺上皮细胞、腔上皮细胞和基质细胞胞浆内均可见棕黄色物质沉着，上皮细胞较基质细胞浓染。干预前后实验组与对照组在如18所示。讨论体外受精一胚胎移植及其衍生技术的出现为不孕症的治疗开辟了一条新途径，并取得了长足的进步。尽管胚胎培养体系和促排卵方案的不断改善使得临床妊娠率有所提高，胚胎种植率却一直处于较低水平，约15%左右。如何提高子宫内膜接受性和胚胎种植率，成为各国研究者关注的焦点。大量研究发现子宫内膜允许囊胚种植主要受类固醇激素和多种来源的大分子物质的调节。这些分子可调节多种基因的表达，使内膜出现一系列同步发生的结构、形态、细胞化学和分子改变，最终为胚胎种植做准备。如果，由于某种原因导致这些分子，包括前列腺素、细胞因子、猫附因子、基质金属蛋白酶、侵入性蛋白酶等，的表达失衡或提前表达，就会破坏种植窗期接受态内膜和侵入性囊胚之间的正常对话，出现胚胎丢失9。因此推测，如果能够纠正这些分子的异常表达，研究论文建立起种植期内膜与活化囊胚之间恰当的对话，将在很大程度上改善胚胎种植率，目前有关的研究十分有限。目前有国外临床资料表明，子宫内膜超声形态学参数异常的不孕妇女存在胚胎种植率和妊娠率低下现象5，而给予小剂量(80mg/d)阿司匹林口服，似乎可改善其胚胎种植率，获得一定的妊娠率，其分子调控机制不明6。子宫内膜形态学参数异常是否代表其功能缺陷，存在某些分子的表达异常?阿司匹林是通过何种途径改善内膜接受性的，是否影响了某些分子在子宫内膜上的表达，是否为提高胚胎种植率的有效途径等问题，均需进一步研究。本研究为了尽量避免内分泌因素、抗心磷脂抗体、子宫内膜异位症和子宫内膜器质性病变等其他因素对种植期子宫内膜接受性的影响，对所有病例进行超声监测、内分泌和免疫抗体筛查、宫腔镜检查，并对部分病例进行了腹腔镜检查;考虑到多种超声形态学参数可能从不同方面影响内膜接受性，故选择内膜形态均为厚度不同的病例，分别纳入实验组和对照组进行研究:并将单纯因输卵管因素导致继发不孕的妇女作为正常对照，使本研究结果具有可比性。在肠溶阿司匹林剂量的选择上，本研究考虑了国内外的人种差异，并参考国内预防妊高征时阿司匹林的用量采用50小剂量肠溶阿司匹林对子宫内膜超声学参数的影响:阿司匹林是目前唯一的一个过直接抑制生四烯酸(过研究论文此途径转化为a 司匹林可通过直接抑制胎儿宫内发育迟缓(抗磷脂抗体阳性的反复性自发流产(研究认为，上述患者孕期服用小剂量(50司匹林可纠正由于抗磷脂抗体等致病因素引起低子宫动脉善子宫胎盘胎儿血液循环，从而提高胎儿生存率121。而本研究观察到实验组妇女子宫动脉管一干预后有所降低，但并未通过服用阿司匹林得以明显改善，提示实验组妇女存在的高子宫动脉他学者的研究同样发现，阿司匹林对胚胎种植率的提高似乎也不是通过影响子宫血管舒缩功能，改变子宫的血流灌注量而发挥作用的131。本研究还观察到阿司匹林干预前、后实验组排卵前子宫内膜厚度并无明显改变，均明显低于对照组。中114名患者每天服用81 外122名患者服用安慰剂，两组比较发现，阿司匹林组内膜形态得到改善，两组内膜厚度和子宫动脉阿司匹林组的妊娠率明显高于安慰剂组，131。因此提示，尽管大量子宫内膜接受性的形态学研究认为子宫内膜厚度和子宫动脉这两种形态学参数与子宫内膜接受性之研究论文间可能并不存在线形关系。我们的研究还发现，服用阿司匹林前实验组优势卵泡生长速度、尿清和预后实验组的上述数据较干预前并无明显改变，也未观察到卵泡破裂异常。尽管有研究表明，直接刺激促性腺激素释放激素的分泌引起垂体释放导E,促发的可刺激黄体细胞分泌P，从而影响卵巢中卵泡发育、破裂和类固醇激素的分泌，其合成受抑可导致排卵障碍本研究并未显示出小剂量阿司匹林对卵巢的卵泡发育、排卵过程和类固醇激素分泌具有明显影响，而类固醇激素是子宫内膜出现对胚胎的接受性的关键因素此推测小剂量阿司匹林可能是影响了子宫内膜局部的某种调节机制或某些调控分子的旁/自分泌状态，而不是通过影响卵巢类固醇激素分泌，使得内膜接受性发生改变。2小剂量肠溶阿司匹林对血浆和子宫内膜 量的影响:a，两者在生殖过程中发挥着重要作用。本研究发现尽管干预前实验组妇女血浆 水平接近对照组，但其血浆比值低于对照组，并显示出统计学差异。己知 有舒张、收缩血管的功能，两者的平衡可影响血管功能，上述结果似乎可以解释实验组妇女子宫动脉管小剂量肠溶阿司匹林可明显降低实验组妇女的血浆平，并引起研究论文值升高，但无法解释其子宫动脉些对绝经期妇女激素替代治疗的研究表明子宫动脉壁上存在雌激素受体，雌激素可通过其受体直接影响血流阻力，给予外源性雌激素能够降低子宫动脉阻力，改善子宫血流灌注。而雌激素与其受体的这种作用可能是由究中并未发现实验组雌激素水平异常，提示实验组妇女子宫动脉需其他研究验证。子宫内膜验组妇女服用小剂量肠溶阿司匹林前子宫内膜平明显低于对照组(. 131。如果不以内膜研究论文厚度对不孕妇女进行选择，大量随机研究显示服用阿司匹林对妊娠率没有明显改善291目前已知种植期子宫内膜别是明显受到卵巢激素的调节。体外培养发现雌激素可降低上皮细胞的起合成减少;而孕酮则作用相反301 e 过增加进人类子宫内膜间质细胞分化为蜕膜细胞。平升高相平行311。以高纯度增加泌，其增加具有时间和剂量依赖性，并由21。因此提示，使用黄体酮和/或提高其加泌，有利于提高内膜接受性和胚胎种植率，尚需进一步研究加以证实。5小剂量肠溶阿司匹林对子宫内膜胎着床包括3个阶段，滋养层细胞对其游走部位子宫内膜细胞外基质的降解是关键步骤之一。促进子宫内膜细胞外基质降解，使细胞间连接疏松，有利于绒毛滋养层细胞穿透母体子宫内膜;拮抗免滋养层细胞对子宫内膜的研究论文过度侵袭，二者间形成动态平衡，有利于胚泡植入，又可避免滋养层细胞过度侵袭对组织造成损害，使妊娠得以顺利进行。任何原因导致的种植窗期子宫内膜可能造成细胞外基质的过分降解，滋养层细胞过度侵入子宫内膜，影响胚泡植入，甚至是导致病理性自然流产发生的重要原因之一331。本研究显示，种植期宫内膜多种细胞腺上皮细胞、腔上皮细胞和基质细胞表达呈强染色。提示实验组干预前后与对照组在管有报道，通过调节溶酶原激活剂抑制物(平衡状态，对着床期子宫内膜接受性进行调控。子宫内膜的这种调控作用并不依赖于胚胎与子宫内膜的相互作用，假孕小鼠模型的蜕膜组织中量增加，导致而影响子宫内膜增殖、分化及退变341。推测可能是由于类固醇激素、细胞因子等对是阿司匹林剂量较小，不足以显效等原因造成。由于本组病例样本数量较小，尚需进一步研究。研究论文小结1本研究首次发现子宫内膜形态学参数异常患者种植期内膜成减少，值降低，推测是其种植率低下的原因。2小剂量阿司匹林可调整子宫内膜局部值，有助于改善胚胎种植率，但同时可引起内膜度下降，因此小剂量阿司匹林对内膜种植率的改善作用是有限的。3本研究未观察到国外文献报道的阿司匹林对需进一步研究。参考文献1 A, . of on 1992, 58(3):, , et of as a . 1989,B, , . in 2001123(6):R, , , , et of in of in 1980, 8:I, A, R, et a of in 1994, 9(2):N, , . et a 997, 68(5): , E of by of in 1990, 7(3):士岭，000, 35(9):, , A, et to 1999, 17(3):海医科大学出版社，1998: u of 究论文1997, 17(2): J 1997, 35(2): Y, D, C,et a J 2000,17(3): 四版(英文影印版)，科学出版社，2001: , L, of J 1989, 68(4):80180716 , , et 1998, 128(4):, , , et of in 986, 24(1): A, B, C, et in J 2001，86(9):，,D，et by 2 1998, 58(1):, , , et by 1998, 93 (2): 2 1994，134(1):, , , et E by 2002,143(8): . 1986, 476:W T, . 1975, 122(2):振国，997,32(3): L. 1992, 263 (2 ): , C，K, et in 1997, 91(2):H, , z J 1993, 11(4):, , , et J 000, 17(10): W, M, et 1998, 139(5):W, by of 996, 137(5): L, M, V of of J 1999, 84(9): , , , et 92 2 研究论文1995, 202:K, G of , 2, in in of 1999, 60(2): n=20)组别年龄(岁)体重指数(kg/不孕年限(年)月经周期(天)of on 士s, n=20)_组别优势卵泡出现时间(d)卵泡发育速度(mm/d) of on n=20)组别尿d)排卵前卵泡直径( of 士s,组别内膜厚度(he of on Z, at n=20)组别pg/ P (ng/ he of on H +s, n=20)组别pg/ pg/ 00 00 对照组*与对照组he of at n=20)组别千预前干预后对照组pg/ *对照组比较P*与对照组比较P of 上皮细胞基质细胞干预前林十干预后*今+对照组村斗+十*与对照组比较Pin 部位例数+0加202020202020加20干预后*上皮细胞基质细胞血管内皮细胞腔、腺上皮细胞基质细胞血管内皮细胞腔、腺上皮细胞基质细胞血管内皮细胞5161471714000*与对照组比较P in in 上皮细胞基质细胞干预前洲斗杆干预后十+十什对照组州 图附 图 of of on of on of U of U 2、P、H of U 2、P of on at of on at F衄(0 董獬附 图nd 4I12 瓣蜀阕皤馘嗣黼黼蜊酗豳唾激绷峰 附 图譬睡13 h(100)4 in 珏400)附 图S _名in,4)6 in 400)48附 图矾昏蠡8董_r 综述综述前列腺素与子宫内膜接受性子宫内膜对胚胎接受性是依赖于类固醇激素并由多因素调控的、具有自限性的状态，是胚胎种植的关键因素。“种植窗”期的子宫内膜上皮细胞出现显著的形态和生物化学改变，对孵出胚胎具有最大接受性。由于该过程涉及众多分子间的相互作用，分子调控也并非由单一因素控制，目前对其精确的调控机制尚不十分清楚。近年来，越来越多的研究显示前列腺素(为“局部激素”(11，以旁分泌/自分泌方式介导细胞与细胞间、细胞与细胞外基质间的信息传递，从配子形成、卵泡破裂、受精、黄体功能的维持与退化等多方面对人类生殖进行调控，并在类固醇激素影响下，与趋化因子、细胞因子、生长因子、细胞勃附因子等大分子物质协同，介导子宫内膜与囊胚之间的相互识别，在胚胎着床过程中发挥重要作用。本文就合成酶及受体对子宫内膜接受性的影响作出综述。1 花生四烯酸(主要代谢产物，与血栓素(、白三烯(称为类花生酸类物质(所有的卡”样结构，含有一个环戊酮核心、一条含拨 综述基侧链和一条脂肪酸侧链。根据侧链相对p;根据侧链所含双键的数目分为1, 2,3三类;根据戊酮环上特殊替代基团分为A, B, C, D,E, F,G,部分以磷脂形式存在。、C, 细胞膜游离下来，此后便进入两个不同的合成途径:脂氧化酶和环氧化酶途径。通过后者途径为前列腺素合成的限速步骤。首先合成的又称前已知存在两种们分别由不同基因编码，在组织中的分布和对药物的反应存在着差异。蛋白质及挥基本的生理作用;而C 长因子和一些致炎因子的诱导下，由特异的细胞类型表达，参与细胞增殖与分化。因此，在不同微环境中各种组织34)含量极微，对生殖生理、内分泌功能、精神行为和心血管、呼吸、消化、泌尿、血凝系统的功能以及脂肪、碳水化合物的 综述代谢发挥重要的调节作用。尽管某些配基，与这种属于类固醇激素受体家族成员的配基依赖性转录因子结合，通过般来说发细胞内第二信使的活动，包括鸟昔酸/腺昔酸环化