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文档简介

Company Logo 医疗保险培训 Logo 医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序 医疗保险报销规定 1 2 3 4 5 目 录 2 医疗保险险种和人员范围 1 3 Logo 医疗保险险种和人员范围 商业保险(平安保险) 补充医疗保险 基本医疗保险 职工、子女工、退休职工 有偿解除劳动合同 职工、子女工、退休职工 家属、子女 职工、子女合同工 有偿解除劳动合同 4 基本医疗保险缴费情况 2 5 Logo 基本医疗保险缴费情况 Diagram 2 单单位缴费缴费:上年工资总额资总额 的6.5% 单位缴费:上年河 北省拨付退休金工 资总额的6.5%; 个人不缴费 单位不缴费; 个人缴费:唐山市 上年度职工平均工 资的8.5%。 Diagram 2 在职职工 退休人员有偿解除 劳动合同人员 个人缴费:上年工资总 额的2% 6 Logo 基本医疗保险缴费使用情况 基本医疗保险个 人账户划入比例 45周岁:划入比 例3.5% 退休人员员:划入比例 4% 45周岁:划入比 例3% 基本医疗疗个人帐户帐户,主要用于 支付门诊门诊医疗费疗费用和住院费费用 中个人自负负部分 7 基本医疗保险待遇 3 8 Logo 基本医疗保险待遇 个人账户账户支付范围围 1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用; 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。 统统筹基金支付范围围 主要用来支付统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付标 准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保人个人按比 例支付。 9 Logo 基本医疗保险待遇 门诊门诊待遇 参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的,个人自付 960元后,在此 基础上发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,统筹基金支付 80%, 参保人自付20%。在一个参保年度内,特殊疾病门诊费用和住院医疗费 用合并计算后基本医疗保险统筹基金支付的最高限额为45000元 统统筹基金支付范围围 统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度职工平均工资的 四倍。最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不 予支付,由太平洋保险公司赔付。 起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心公布。 10 Logo 基本医疗保险待遇 住院待遇 1.参保人员每次住院医疗费自费的起付标准按不同级别医 疗机构分别确定。参保人员在三级、二级、一级和未定级医疗 机构住院医疗费自费的起付标准分别为600元、500元、400元 。参保人员一年内多次住院的,在上述规定的基础上依次降低 100元。转往外地住院的每次起付标准为1000元。 2.在唐山市定点医院住院发生的医疗费用,医保范围内超 出起付标准额以上部分,职工、解除劳动合同人员自付15%, 退休人员自付12%。 3.在异地居住或外地转院发生的住院医疗费用先由个人垫 付,报销时:医保范围内的医疗费用参保人先自付20,再自 付起付标准额(1000元) ,余下部分职工、解除劳动合同人员自 付15%,退休人员自付12%。 11 Logo 唐山市基本医疗保险待遇明细表 序 号 项目 门诊费用住院费用 个 人 账户内 特殊 疾病 1 45000元 45000元 以上 1在职职工100% 统筹基 金支付 80% 85% 先由个人 现金支付, 治疗终结 后由参保 人或其亲 属到太平 洋保险办 理大额补 充医疗保 险理赔. 2退休职工100%88% 3 有偿解除劳 动合同人员 100%85% 基本医疗保险待遇 12 基本医疗就医程序 4 13 Logo 1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ,预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时,参 保人与医院结清应由本 人自付的费用,统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。 参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院,发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用,医疗保险基金不予 报销。 基本医疗保险就医程序 14 Logo 急诊住院 参保人因急诊未持卡 住院的,可在2日内向所住 医院申请办理住院补录手续 ,所发生的费用按规定报销 ; 在非定点医院急诊住 院发生的住院医疗费用,按 基本医疗保险有关规定办理 申报手续后,其住院费用按 唐山市有关规定报销。 基本医疗保险就医程序 (3)参保人患急、危、 重病或慢性病急性发作在市 内非定点医院急诊住院的, 应在3日内通知公司社会保 险中心,公司社会保险中心 到唐山市医保中心为其办理 急诊住院登记手续。未在规 定时间内通知公司社会保险 中心并办理急诊住院登记手 续的,唐山市基本医疗保险 不予报销其费用。 15 Logo 基本医疗保险就医程序 基本医疗保险急诊范围: 1、突发发高热热,体温在39以上者; 2、严严重喘息,呼吸困难难; 3、各种急性出血或有内出血征象者; 4、各种急性炎症; 5、高血压脑压脑病,脑脑血管意外; 6、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常 7、急性泌尿道疾患、尿闭闭、血尿、急性肾肾功能衰竭;8、急腹症; 9、昏迷; 10、休克; 11、癫痫发癫痫发作; 12、各种急性外伤伤、烧伤烧伤 13、各种急性中毒、各种意外 14、各种危象 15、急产产、难产难产、流产产、产产前及产产后出血、子痫痫 16、急性呕吐、腹泻、严严重脱水 17、各种急性皮炎 参保职职工急诊诊住院发发生的医疗费疗费用报销办报销办法、报销时间报销时间与异地居住 人员员相同。 16 医疗保险报销规定 5 17 Logo 医疗保险报销规定 在唐山市定点医院发生的门诊医疗费用, 基本医疗保险IC 卡内资金不予(或不足)支付部分,参保人需用现金支付。 门诊特殊疾病 患者就医时先累积自付年度起付标准额(每年度960元),超 出起付标准额以上部分,个人自付20,医疗保险统筹金支付80% 。自付部分个人与定点医院结清,统筹金支付部分由医保中心与 医院结算。 住院医疗费用中,由统筹金支付部分,由医院与市医保中 心结算,参保人只支付应由个人自负部分的医疗费用。 转院医疗费用报销 参保人转院、异地急诊住院或唐山地区非定点医院急诊住院 发生的住院医疗费用,先由个人垫付,每月8日前由二级单位将 参保人符合唐山市基本医疗保险规定的报销资料报公司社会保险 中心,公司社会保险中心到唐山市医保中心为其办理审核、报销 手续。 18 Logo 医疗保险参保申报 1、申报时间:每月25日-30日 2、申报程序: 职工本人(提交相关资料)-用人单位(持相关资料申报)- -公司社会保险中心 医疗保险报销规定 19 Logo 医疗保险减少申报 1、申报时间:每季度末月25日-30日 2、申报程序: 职工本人(提交相关资料)-用人单位(持相关资料申报)- -公司社会保险中心 医疗保险报销规定 说明: 1、减少类型为: 停保指:参保人员因市内工作调动、异 地上学、除名、辞退、辞职、10年以内 劳教、合同到期 注销指:参保人员市外转出、因出国定 居、死亡、10年以上劳教、 2、注销人员持有唐山市基本 医疗保险异地居住人员就医证、唐 山市基本医疗保险门诊特殊病专用证 ,需将上述证件一并上交办理注销手续 ;短期出国人员)按辞职类办理,需提 供护照或出国的相关证明复印件停保) 20

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