习惯性违章心理分析事故案例.doc

习惯性违章心理分析事故案例安全事故的发生是由多方面因素造成的，既有人、物的原因，也有管理、环境的原因，但其中最主要的是人的因素，其重要的表现形式之一就是习惯性违章作业。如何杜绝因人员习惯性违章而造成的事故成为安全生产工作的一个重要主题。为了教育大家，在工作中珍惜自己和他人的生命，安监部收集了大量由于违章造成的事故案例，并对习惯性违章的心理进行分析,提出预防对策,谨供大家共同探讨。一、习惯性违章原因分析现代安全管理理论认为：人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的：第一，行为者对违章行为追求的程度，即行为者对行为后果的期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判断。行为后果对行为者的价值越大，行为的动机就越强烈。行为者违章时存在有以下违章心理。（一）侥幸心理作业人员在工作过程中，有时存在侥幸心理。认为在现场工作时，严格按照规章制度执行太过于烦琐或机械，未严格按照规章制度执行或执行没有完全到位，不是违章行为。况且认为即使偶尔出现一些违章行为也不会造成事故。事故案例：山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故（侥幸心理）2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。【事故经过】6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约56m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。 【事故原因】事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。山西运城某化机厂“3.18”死亡事故2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。【事故经过】2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。【事故原因】1 直接原因和主要原因王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。11 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。12 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。13 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。2 管理原因21 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。22 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。23 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。25 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。26 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。3 设备存在缺陷一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。4 现场环境不良一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。【防范措施】1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。3 推行定置化管理，优化现场管理。4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。（二）惰性心理惰性心理也称为“节能心理”，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理依据。a.干活图省事，嫌麻烦。b.节省时间，得过且过。事故案例：抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡（惰性心理）2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。【事故经过】2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。【事故原因】经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。【防范措施】(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。（三）逐利心理企业制定奖勤罚懒制度是为了提高劳动生产率，但是个别作业人员为了追求进度及自我表现欲望等原因，将操作程序或规章制度抛在脑后，盲目加快操作进度，而不是科学的改进操作程序。事故案例：违章蛮干 伤人未遂（逐利心理）经过2009年某电厂#4机组小修，某公司承包#4炉扩大性小修的炉膛内搭架子工程，5月18日在搭架子过程中，由于临时补充部分钢管，该公司为了抢进度，在征求维修部同意后，使用#5皮带电动葫芦进行起吊。在#4炉12米平台吊装口吊装#4炉炉膛搭架子用钢管过程中，由于捆绑不牢，造成20条6米长的钢管从12米平台吊装口掉到0米地面。地面被轧成多个凹坑。当时0米层离吊装口2米处有一热工人员正在工作，幸好掉下的钢管倒向其反方向，否则后果不堪设想。暴露的问题1、由于该起吊作业用的电动葫芦是在#5皮带层控制，而钢管的捆绑是在零米层，从零米层吊到12米层。经了解该次起吊作业中，操作人员有证。由于#5皮带距零米层距离较远，在起吊过程中互相联系不到位。2、工作人员的章不循。在捆绑中没有认真检查，在没有确认捆绑牢固的情况下就起吊，违反电业安全工作规程热力和机械部分所规定的“起吊的重物，必须先用绳子或链子很牢固和平稳地绑着，绳子或链子不应有打结和扭劲的情况；起吊重物前应由工作负责人检查悬吊情况及所吊物件的捆绑情况，认为可靠后方准试行起吊。起吊重物稍一离地(或支持物)，就须再检查悬吊及捆绑情况，认为可靠后方准继续起吊。在起吊过程中如发现绳扣不良或重物有倾倒危险，应立即停止起吊”。3、吊装区域没有布设安全围栏，在吊装区域内有人的情况下起吊，违反了“与起重工作无关人员禁止在起重工作区域内行走或停留。起重机正在吊物时，任何人不准在吊杆和吊物下停留或行走”的规定。措施1、所有特种作业必须执行持证作业，各外委单位在紧急情况下，要与工作负责人联系，共同确保安全。2、所有高空作业、起吊作业区域布设安全围栏。严格执行起吊作业安全规定。3、安监部加强现场安全检查，重点对高空作业、起吊作业、动火作业现场进行监督检查。4、各工作负责人要随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施。第二，行为者对自己行为能力过高的估计。行为者的个人能力越强，技术越好，经验越丰富，则自认为行为成功的把握就越大，行为动机就越强烈，就是人常说的“技高人胆大”，往往将规章制度抛在脑后。近年来发生的一系列人员误操作事故快报中，不少就是班组长、技术员等主要业务骨干人员违章违纪造成的。分析违章者的违章心理有以下几种情况。（一）逞能心理作业人员在生产现场工作时，不是凭借安全生产工作规程而是靠想当然，自以为是，盲目操作。还有部分作业人员自以为技术高人一等，按规定作业前应到现场核实设备，但是自己认为熟悉现场设备和系统，逞能蛮干，凭印象行事，往往出现违章操作、误操作或误调度，造成事故。事故案例：未停车调机器手指被绞伤（逞能心理）【事故经过】1、2006年6月15日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。2、郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。3、突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。【事故原因】郭某自恃是老师傅，懂机床结构，违章在不停车(马达工作)情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。【防范措施】1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。 2、处理故障的维修应报由检修人员进行。 3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。（二）麻痹心理麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行为上表现为马马虎虎，大大咧咧，口是心非。盲目自信。a.盲目相信自己的以往经验，认为技术过硬，保准出不了问题。（以老同仁居多）b.认为“违章”是以往成功经验或习惯的强化，多次做也无问题。我行我素事故案例：无监护人操作违反安规误拉电（麻痹心理）事件经过2009年3月25日白班，中午11点30左右， #3炉主值全某讲#3炉A空气预热器主传动油泵要检修，要求拉#3炉A空气预热器主传动油泵电源。大家讨论拉开该电源后是否会跳空预器、是否有联锁跳开空预器并询问过热工、是否是单独电源等等，黄某某说先去看看有没有标识清楚再说，跑出去看确实有清楚的标识后回控制室，全某要求拿着对讲机出去，联系核对好了之后再操作。随即黄某某拿着操作票就去拉电源。在拉开该电源后，在监盘的主操全某突然讲空气预热器主电机跳了，怎么回事？是否拉错？黄某某马上将拉开的电源送回，回到控制室。 原因分析事件发生后，安监部、生技部、维修部调出历史进行了分析，从历史上看，空预器控制电源消失与#3A空预器主电机跳闸时间一致，而控制电源是从#3A空预器主电机电源空开下端引出，所以判断当时#3A空预器主电机已失电。26日下午生技部、安监部、发电部、维修部共同到现场进行拉#3A空预器主传动油泵电源进行试验，结果是拉开该电源时，空预器主电机并不跳闸。从以上两点分析，判断是运行人员拉错了电源。违反安规，在无人监护的情况下单人操作。暴露出的问题从以上经过及分析看出，操作人员黄某某事前已意识到有拉错电源的可能，但在操作时违反了电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）中的第23条规定，倒闸操作必须由两人执行，其中一人对设备较为熟悉者作监护人。违反了第22条规定，操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制。暴露出运行人员安全意识淡薄，有规不循，安全管理松懈，操作监护制流于形式。防范措施1、各部门特别是生产部门要安全“安全生产年工作方案”要求，坚持安全教育和安全生产治理同步实施，重点放在反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律），提高员工遵章守纪自觉性，落实措施，堵塞漏洞，确保安全稳定和生产经营活动有序开展。2、严格执行电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）中规定的操作监护制和操作复诵制，严禁单人对电气设备停送电的操作，确保人身和设备安全。3、严格执行操作票制度，严禁无票操作，值长要严把操作安全关，对于重大或重要辅机电源的操作，值长要亲自过问或到场监护。4、所有设备拉、送电的操作，必须经过值长下达操作命令。（三）帮忙心理在生产现场工作中，往往会出现一些意想不到的事情，例如开关推不到位、刀闸拉不动等现象，操作者常常请同事帮忙，帮忙者往往碍于情面或表现欲望，但是在不了解设备情况下，如果盲目帮忙去操作，极容易造成事故。事故案例：擅自上机操作 伤害自己（帮忙心理）【事故经过】2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 35不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到23时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。【事故原因】事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。（1）造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产禁令第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。（2）宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。【防范措施】(1)本着对事故“四不放过”的原则，进行事故案例现场教育。(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工安全作业证才能上机操作。(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。（四）冒险心理在生产过程中，可能会出现生产现场的条件较为恶劣的情况，如果严格按有关规程制度执行确实有困难，我们的作业人员不是针对实际情况，采取必要的安全措施，而是往往冒险去工作。冒险也是引起违章操作的重要心理原因之一。 a.理智性冒险，明知山有虎，偏向虎山行。b.非理智性冒险，受激情的驱使，有强烈的虚荣心，怕丢面子。硬充大胆。事故案例：违章指挥卸钢管当场砸死卸车人（冒险心理）1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。【事故经过】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。【事故原因】1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制起吊方案及安全技术组织措施，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。【防范措施】具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项起吊方案及安全技术组织措施，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。歪拉斜吊酿惨祸（冒险心理习惯性）【事故经过】2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品(电机大套)，当吊运第3只大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。【事故原因】这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因。【防范措施】一、组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。二、用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对安全规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。三、每个生产岗位职工写一篇对安全生产的认识，相互约定违规责任，使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。四、着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才能生产。五、对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员按照“四不放过”的原则由集团公司安全保卫部会同有关部门进行严肃处理。（五）无所谓心理表现为尊章或违章心不在焉，满不在乎。a.是本人根本没意识到危险的存在，认为章程是领导用来卡人的。b.是对安全问题谈起来重要，干起来次要，比起来不要，不把安全规定放眼里。c.认为违章是必要的，不违章就干不成活。事故案例：一起钢丝绳夹手的重伤事故（无所谓心理）2005年7月21日，某公司动力分厂机修班在检修吊车过程中，由于配合不当，造成一职工被吊车钢丝绳夹伤右手指的重伤事故。【事故经过】7月21日14时，动力厂机修班班长李某安排机修工卜某、王某到动力厂煤渣场维修断裂的7号吊车升降钢丝绳。煤场起重装卸机械工黄某配合卜、王两人工作。经检查确认安全措施落实后，卜、王两人开始维修。14时50分左右，卜、王两人装好钢丝绳，随后调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。卜某站在吊车对面观察，在黄某点动吊车调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆的过程中，王某突然用手去调整钢丝绳，被钢丝绳夹中右手手指（包括小指、无名指、中指、食指），后被急送往医院做手术，小指被截肢两节致重伤。【事故原因】1.直接原因王某违章作业戴手套，机器在运转过程中，用手代替工具调整钢丝绳。2.间接原因（1）卜某作为现场安全监护人，对现场工作缺乏检查，监护不力；（2）检修作业过程参与人员联系、协调、配合不到位；（3）班组安全教育、培训不足。【防范措施】1.在安全技术整改措施方面，应设置可以线控操作吊车的装置，使人可以在地面上操作吊车，避免操作吊车时司机视线无法达到抓斗部分区域。2.加强安全管理措施（1）进一步细化检修作业的安全操作规程和检修作业的安全技术防范措施。班组安排作业任务时，要严格落实安全措施。（2）要落实好厂级、车间级、班组级等各级各类人员的岗位安全责任，各级各类人员要履行好自己的安全职责，做到“安全事事有人管，安全时时有人管”。（3）加强对职工的安全教育培训，使职工自觉遵守安全操作规程。第三，安全现场（氛围）对个体的影响。任何违章行为者都不是孤立的一个人存在，都是与集体或班组紧密相联的，这种外界因素对行为者的直接或间接的影响是巨大的。下面具体分析一下安全场（氛围）对违章者心理的影响。（一）从众心理当一个班组的班长或技术负责人违章，或者看见大家以前都是这样干的，没有出现过问题，自己这样做也应没有问题，于是大家就会对违章违纪习以为常，这样就会对班组其他同志起到潜移默化的作用，即看见别人能违章违纪没出事，自己常常也跟着别人违章违纪。（二）盲从心理电力企业的培训制度，一般都是徒弟与师傅签定师徒合同，由于师傅带徒弟过程中，将一些习惯性违章行为也传授给徒弟，然而徒弟如果不加辩识，全盘接受，不仅成为习惯性违章行为的传播者，同时极可能成为因违章造成事故的责任者或受害者。（三）好奇心理生产工作过程中，当运用一些新设备、新装备等平日难得一见的情况时，出于好奇心理（严格讲是一种求知欲望），作业人员往往会自己动手实践一番，由于行为者对设备情况不熟悉、不了解，在这种情况下，极容易发生意外事故。（四）技术不熟练对突如其来的异常情况，惊慌失措，甚至茫然。无法进行应急处理，难断方向。以上对违章人员的心理进行了分析，认为人员违章造成事故的主要原因是行为者的内因，即违章者的主观因素是决定性的。行为者之所以违章在于行为者过高的看重行为后果的价值，又过低的估计自己失败的可能性，形成了行为风险估量的错误，最后走上冒险违章违纪的道路。但是每次违章违纪并不是必定会发生事故，这就给人造成一种错觉，好象事故是偶然的，违章违纪并没什么危险，出现事故主要是自己的运气不好，这种观点在事故分析中常常听到。其实不然，统计表明，对于事故不管有这样那样的客观原因，实际上都直接或间接的与违章违纪相关，这就是违章违纪与事故的必然性及规律性联系。二、物的不安全因素，前面着重对违章人员的行为动机进行了分析，然而在实际工作中，有部分是由于外界条件的影响或限制，导致直接诱发职工违章行为的发生。在调研过程中，职工对此反映特别强烈，作为管理技术人员不能忽视该影响因素对人员的影响作用。1、人机界面设计不合理作业人员使用的工器具，由于人机界面设计不适应操作安全、高效、方便、宜人等要求是引发人员违章操作的一个重要原因，在我国目前生产安全工器具的企业尚未全面实行产品安全质量认证制度，生产产品的企业对安全工器具人机界面是否适应操作需要的考虑很少，职工在使用过程中感到别扭难受，导致职工不愿意佩带或使用安全工器具。例如个别企业生产的安全帽，不具备透气功能，在炎热的气候下，职工佩带此类安全帽在野外露天作业时容易出现中暑现象。2、作业环境不适作业环境不适应工人操作也是引发违章违纪操作的一个重要原因，例如工作现场的噪音、高温、高湿度、臭气等使人难以忍受，导致工人急于避开那个环境。或者作业面空间过于窄小，难以按规程作业等。正是由于存在这些原因，一方面容易导致工作质量无法保证，另一方面就易引发职工违章违纪冒险作业等。对此管理技术人员应根据具体实际，并按照科学性和合理性原则进行制定具体施工措施和方案。业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条（技术不熟练）2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3。【事故经过】5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。【事故原因】(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。【防范措施】(1)认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。常德某机械厂触电事故案【事故经过】常德某机械厂违反电业安全工作规定，不切断高压电源，导致死亡2人，伤1人，直接经济损失27万余元的严重事故。该厂设备动力科副科长李某某、电工班长刘某某的行为均触犯刑法第114条之规定，构成重大责任事故罪。鉴于两人犯罪情节轻微，认罪态度较好，检察机关依法对二人作免予起诉处理。1988年5月18日上午，李某某带领技术员邓某某和刘某某到该厂高频室检修高频感应加热设备。电工彭某某、张某某、刘某某也擅自进入高频室，李、刘未加制止，亦未作任何交代。李进行常规检查后，先后两次组织对B5变压器作付边空载测量，未能找出故障所在，便怀疑检测电表有问题，又从仪表室借来一只新万用表继续测试。9点40分，李与技术员邓某某及电工彭、张挤在高频控制屏后面观察电表，刘某某负责在高频控制屏前操作。载测试后，刘问李：“怎么样”李答：“差不多了，没有变化。”刘说：“那我就上了”。李说：“等一下”。几秒钟后，李说：“好了”。刘误以为是全部检修完毕，就按了高压电钮。张某某发现万用表指针打荡，邓某某伸手去转换万用表档位开关，只见万用表火光一闪，邓某某、彭某某被电击倒，因伤势过重，抢救无效，相继死亡，张某某被电击伤。对临时岗位陌生违章操作损伤手指（技术不熟练）【事故经过】2005年5月22日，某钢铁集团选矿厂生产作业区，在竖炉区班前会上，主操作工张某临时安排皮带岗位工顶替竖炉焙烧岗位工，调用一工人李某顶替皮带岗位工。李某在皮带卸料小车装完一个漏斗向另一漏斗运行过程中，从小车操作箱下钻行时，下意识将左手扶在小车轨道上，结果被运行的卸料小车轮压伤。经医院治疗，将左手食指1节、中指2节截肢。【事故原因】1、选矿厂安全通用规程明确规定：“设备运转时严禁接近转动的机械部位。”工人李某对转动的卸料小车危害因素认识不足，个人安全防护意识淡薄，对现场作业环境确认不够，擅自钻越小车操作箱，是事故的直接原因。2、因竖炉焙烧岗位一名职工生病，竖炉区域主操工张某将皮带岗位工调至竖炉焙烧岗位，李某临时顶替到皮带岗位。李某上岗之前