上海道培医院张艳解析：急性白血病的诊断分型和预后.ppt

急性白血病的诊断、分型和 预后 上海道培医院 张艳 2014.03.22 白血病的概念 白血病是造血干白血病是造血干/ /祖细胞祖细胞 发生恶变发生恶变 白血病的概念 分化障碍 增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积 凋亡受阻 浸润其它器官和组织 原始和幼稚细胞 （白血病细胞） 白血病的概念 临床表现： 正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热 、出血 浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系 统等浸润 急性白血病分型 FABFAB分型分型: : 细胞形态学及细胞化学染色细胞形态学及细胞化学染色 AML: M0AML: M0、M1M1、M2M2、M3M3、M4M4、M5M5、M6M6、MM7 7 ALL: L1ALL: L1、L2L2、L3L3 WHO WHO分型分型: 2008: 2008年修订年修订 MICMMICM MICM整合诊断 M: M: 形态学、细胞化学、病理形态学、细胞化学、病理 I: I: 免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析 C: C: 染色体、荧光标记探针的原位杂交染色体、荧光标记探针的原位杂交(FISH)(FISH) M: M: 分子生物学：白血病融合基因、基因突变、分子生物学：白血病融合基因、基因突变、 克隆性基因重排、正常基因表达水平过高克隆性基因重排、正常基因表达水平过高 MICM整合诊断对恶性血液病进行诊断和分 型重复性更好、更客观 并且能更好地帮助判断预后 指导制定治疗方案及策略，监测疗效 细胞形态及细胞化学分析的优缺点 优点： 直观：镜下直接观察细胞形态，对MDS的诊断、一些少见 的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析 恶性细胞的比例更准确： 简单快速，有显微镜即可完成报告 缺点： 人为因素影响大 难以鉴别细胞的成熟阶段，B、T等系列的恶性细胞 细胞较成熟时，难以鉴别良恶性 不能提供太多的预后信息 形态M 病理及免疫组织化学的优缺点病理及免疫组织化学的优缺点 标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些 抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、 转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等 可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位 诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大 对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良 恶性及成熟度恶性及成熟度 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构 形态M FCM的工作原理 摘自 Flow Cytometry: First Principle 流式I FCM检测的参数 FSC: FSC: 细胞大小细胞大小 SSC:SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性 FLFL：3-103-10多种（荧光素耦联的单克隆抗体）多种（荧光素耦联的单克隆抗体） 流式I 正常BM细胞的图形（CD45/SSC） 流式I R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺 流式I 流式细胞术判断急性白血病 ： 20%或者25%以上细胞表达早期标志（ CD34、HLA-DR、 TdT）或者不表达成熟 标志 系别标志： 髓系 B系 T系 髓系 MPO+（用FCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实） 或单核细胞（至少有以下标志中的2项阳性：NSE、CD11c、CD14、 CD64、CD36*、溶酶体 T细胞系 cCD3+(用抗CD3链的单抗及FCM分析，不能用免疫组化的抗CD3链 多克隆来检测，因为后者不是T细胞特异性抗原) 或sCD3+ B细胞系 CD19强阳性并同时有以下标志中的至少1项阳性：CD79a、cCD22、 CD10 或CD19弱阳性并同时有以下标志中的至少2项阳性：CD79a、cCD22、 CD10 白血病细胞的系列特异性标志白血病细胞的系列特异性标志 如有如有2 2 系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病 流式I AML(病例1） 流式I ALL (病例2） 流式I FCM 的优缺点 优点：优点： 一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个 细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面 更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度 可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如CD20CD20、CD19CD19是监测是监测MRDMRD 覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。 快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好 缺点：缺点： 不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附 性高，难以抽出。因此对性高，难以抽出。因此对HLHL等难以确诊。等难以确诊。 判断恶性细胞的比例不如形态准确，对判断恶性细胞的比例不如形态准确，对M6M6、MDSMDS的诊断不如形态的诊断不如形态 预后价值不如染色体和基因预后价值不如染色体和基因 流式I 诊断误区举例 原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其AL的重要指 标，但原始细胞应根据免疫学标志/基因/染色体证 实为恶性造血前体细胞 一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其 见于儿童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化疗 后或移植后） 病例3 儿童B-ALL,化疗3年后停药，来我院复查，骨 髓涂片8%的幼稚细胞 流式幼稚B淋巴细胞增生，未见异常表型 病例4 NK细胞白血病移植后40天，骨髓涂片 8%的幼稚细胞 流式: 未见表型异常细胞，CD34阳性细胞 为幼稚B淋巴细胞 中期分裂相的染色体分析 细胞遗传学C AML：50%90%的患者细胞遗传学可检出 异常克隆 ALL：大约60%85%的患者可检出克隆性 染色体畸变 细胞遗传学C 一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值: : 如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如如t(8;21)t(8;21)， inv(16)inv(16)、t t（1616；1616）、）、 t(15;17)t(15;17)（q22;q12q22;q12），）， t(5;14)(q31;q32)t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病可直接诊断急性白血病 ； 一些染色体和一些染色体和/ /或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如5q315q31、CEP7CEP7、 7q317q31、CEP8CEP8、20q20q、CEPYCEPY、P53 P53 高度疑似高度疑似MDSMDS等；等； 有有-7-7、5q-5q-、 t(3;3)t(3;3)、t(4;11)t(4;11)、t(9;22)t(9;22)、复杂染色体复杂染色体等的 急性白血病预后不好 染色体的诊断价值染色体的诊断价值 细胞遗传学C 有丝分裂相少或缺如 染色体质量低劣，显带不佳 染色体异常复杂 如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性 由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常 ，监测残留白血病不敏感，监测残留白血病不敏感 白血病染色体分析存在的问题白血病染色体分析存在的问题 ： 细胞遗传学C 荧光原位杂交（FISH） 利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直 接标记后与靶DNA进行杂交，最后在荧光 显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待 测核酸进行定性、定位和定量分析 细胞遗传学C BCR/ABL双色双融合 探针 BCR/ABL额外信号探 针 有独立的诊断及预后价值有独立的诊断及预后价值 可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常 诊断时间比染色体短诊断时间比染色体短 与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低 对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能 反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感 可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断 探针昂贵，每次只能分析探针昂贵，每次只能分析1-21-2种异常，只能分析已知的染色体或种异常，只能分析已知的染色体或 基因异常基因异常 FISHFISH的优缺点的优缺点 细胞遗传学C 预预后AMLALL 低危 中危 高危 inv(16)或t(16;16) t (8;21) t (15;17) 正常核型，+8，t(9;11),其 它 复杂杂异常（累及三条以 上染色体异常） -5，5q-， -7 ，7q- inv(3),t(3;3) 11q23- 非t(9;11) t(6;9) t(9;22) 50 超二倍体 t (12;21) 正常核型，6q-, t (1;19) t(11;14) t (9;22) t (8;14) t (4;11) 亚亚二倍体, 近二倍体 急性白血病按照细胞遗传学亚型的预后分级 单体核型（monosomal karyotype,MK) -AML,MDS 中的预后价值 定义：有两条以上的常染色体为单体； 或一条常染色体为单体，另一条染色 体是结构异常 细胞遗传学C 日本两个移植中心进行异基因造血干细胞移植的AML 和MDS共183例患者，显示MK组患者4年的OS最短 为0% 细胞遗传学C EBMT登记的在CR1进行异基因造血干细胞移 植的初发AML4119例 MK-的 2yrOS:61.163.3 % MK+的 2yrOS:31.743% 细胞遗传学C 有独立的诊断及预后价值有独立的诊断及预后价值 可以检测出染色体或可以检测出染色体或FISHFISH不能检测出的异常，联合染色体和不能检测出的异常，联合染色体和 FISHFISH，增加了对疾病预后的判断能力。，增加了对疾病预后的判断能力。 诊断时间比染色体及诊断时间比染色体及FISHFISH短短 与染色体及与染色体及FISHFISH分析比较，对检测人员的经验依赖程度低分析比较，对检测人员的经验依赖程度低 是最敏感的监测残留白血病的指标是最敏感的监测残留白血病的指标 对试验设计、试验质控要求高对试验设计、试验质控要求高 对无基因异常的疾病难以诊断对无基因异常的疾病难以诊断 疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后 基因检测的优缺点基因检测的优缺点 分子生物学M 3131种白血病融合基因种白血病融合基因 (122(122种变异体种变异体) ) 筛查筛查 1. AML1/EAP(1)2. AML1/ETO(1)3. AML1/MDS1(2)4. BCR/ABL(4) 5. CBF/MYH11(8)6. DEK/CAN(1)7. dupMLL(5)8. E2A/HLF(3) 9. E2A/PBX1(2)10. FIP1L1/PDGFR(4)11. MLL/AF10(18)12. MLL/AF17(1) 13. MLL/AF1p(4)14. MLL/AF1q(4)15. MLL/AF4(12)16. MLL/AF6(4) 17. MLL/AF9(8)18. MLL/AFX(4)19. MLL/ELL(8)20. MLL/ENL(4) 21. NPM/ALK(1)22. NPM/MLF1(1)23. NPM/RAR(2)24. PLZF/RAR(2) 25. PML/RAR(5)26. SET/CAN(1)27. SIL/TAL1(1)28. TEL/ABL(2) 29. TEL/AML1(2)30. TEL/PDGFR(1)31. TLS/ERG(5) 分子生物学M 白血病的诊断与分类步骤 增加的血液细胞是良性还是恶性增加的血液细胞是良性还是恶性 前体与外周前体与外周( (成熟成熟) )恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤/ /白血病的区别，白血病的区别， 也就是急性和慢性白血病的区别也就是急性和慢性白血病的区别 恶性细胞的系列来源恶性细胞的系列来源 预后评估预后评估 白血病的诊断与分类步骤 增加的血液细胞是良性还是恶性 细胞形态：急性白血病原始细胞明显增加， 一些白血病有明显的特征，如auers小体； APL的异常早幼粒细胞有外浆、大量的颗粒等 免疫标志异常表达：跨系表达、早晚期同时 表达、罕见细胞大量存在等 单克隆轻链表达、克隆性TCR基因重排、 DNA异常 急性白血病特有的染色体和/或基因 恶性前体与外周（成熟） 淋巴细胞疾病的鉴别 前体细胞型前体细胞型: ALL,: ALL,淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤 B: B: 除了除了BB细胞标志外细胞标志外,CD45dim/-,CD45dim/-、 CD34+CD34+、TdTTdT+、CD10+CD10+ T: T: 除了除了T T细胞标志外细胞标志外,CD45dim/-,CD45dim/-、CD34+CD34+、 TdTTdT+、cCD3+cCD3+、sCD3-sCD3-、CD1aCD1a 外周外周( (成熟成熟) ) 细胞：无以上前体细胞标记细胞：无以上前体细胞标记 BB T T AML危险分层指标 高危险: 染色体单体异常、染色体单体异常、 Inv(3)/t(3;3)Inv(3)/t(3;3)、3 3个的复杂染色体异个的复杂染色体异 常、常、-5-5、5q-5q-、-7-7、 7q-7q-、T(9;22)(BCR-ABL)T(9;22)(BCR-ABL)、-17-17、伴、伴 其它改变的其它改变的17p17p异常、除异常、除t(9;11)MLL-AF9t(9;11)MLL-AF9以外的累及以外的累及 11q23/MLL11q23/MLL基因的异常、基因的异常、 t(1;22)(p13;q13)t(1;22)(p13;q13) RBM15-RBM15- MKL1MKL1、 t(6;9)t(6;9)（p23;q34p23;q34）DEK-NUP214DEK-NUP214 血血WBC 100WBC 100 1010 9 9 /L/L FLT3-ITDFLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一