帕金森病.ppt

帕金森病 一个古老疾病的新话题 帕金森病 (parkinsons disease pd) 1996亚历山大 穆罕默德阿里20世纪60年代和70 年代曾叱咤拳坛，拥有业余生涯103胜5 负和职业生涯57胜5负的辉煌战绩。 2006年11月9日，在美国首都华盛顿 ，美国总统布什授予阿里“总统自由勋 章”。 pd又称震颤麻痹，是一种中老年人常见的缓慢 进展性运动障碍性疾病。 1817年 james parkinson首次提出了“震颤麻痹” 。 1895年 brissaud首先推测pd的病变在黑质。 1913年 lewy发现pd患者黑质细胞浆内存在一种嗜 酸性包涵体，后被命名为lewy小体，是pd 的重要病理特征。 1919年 tretiakoff发现pd患者的黑质细胞数目减 少。 1960年 carlsson等人发现多巴胺信号传导功能和 在控制运动中的作用。 1987年 benabid dbs开始，90年代推广应用。 2000年 carlsson 获诺贝尔奖。 很多疾病和因素可以产生类似pd的临床症状， 临床上称之为帕金森综合征。 继发性帕金森综合征 有明确病因，如感染、 药物（多巴胺受体阻滞剂等）、毒物（mtpt、 co、锰等）、血管性（多发性脑梗死）、头部 外伤等。 帕金森叠加综合征（症状性帕金森综合征） 同时伴有帕金森症状的其他中枢神经系统变性 疾病，如进行性核上性麻痹（psp）、纹状体黑 质变性（snd）、shy-drager 综合征（sds）、 橄榄脑桥小脑萎缩（opca）。后三者统称为多 系统萎缩（msa）。 一.患病率：65岁以上人群1.7-4%，与国外持平。 二.病因：遗传因素(15%) 生活环境 农村 饮用 井水（5 倍并提前） 除草剂、杀虫剂 可能含有 1甲基4苯基1 , 2 , 3 , 6四氢吡啶（ mtpt ）或其结构类似物。饮食 大量摄入动物脂 肪可能促发。茶叶中mtpt类似物2苯吡啶和3 吡啶与发病无关。蚕豆能增加血浆中lda的含 量,可能改善pd症状。重金属 铜、铁、锌（自 由基） 锰、铝（细胞变性） 钙与pd发生有关， 钙离子拮抗剂氟桂嗪可引起帕金森综合征。汞充 填牙在pd患者更多见。吸烟与pd负相关。脑外 伤 能加重pd症状，使发病年龄提前。 三.病理：中脑黑质的多巴胺能神经元丢失、多 巴胺能神经元胞质中嗜酸性包涵体(lewy小体) 的形成和胶质细胞增生。 a normally pigmented substantia nigra is seen grossly in the midbrain on the right, but the midbrain on the left from the patient with parkinsons disease shows a pale substantia nigra. a normally pigmented substantia nigra is seen on the left, but the patient with parkinsons disease has decreased neurons and pigment as seen microscopically at the right. a rounded pink cytoplasmic lewy body is seen microscopically with h and e stain at the left, while immunoperoxidase staining with antibody to ubiquitin（泛酸） reveals the appearance at the right. 四.临床特征： 4大主征 2个特点 静止性震颤 运动迟缓 肌张力增高 姿势步态异常 美多巴治疗有很好反应 一侧起病向对侧发展（n字型进展） 65%70%。 在静止状态下，如坐着、躺着时，手和（或） 脚不停震颤。 呈撮丸样的、粗大的、节律性（46次分） 的震颤，从脚开始发生震颤者尤其要注意，帕 金森病的可能性达90%以上。 震颤从一侧肢体发生，在3年中会发展到对侧。 有的老年人在伸手去拿某物，用筷子夹菜时手 也会出现震颤，这是运动性震颤，不是帕金森 病。运动性震颤指在活动状态下才出现的震颤 ，是正常衰老的生理现象，55岁以上的人发生 率为12%。 静止性震颤（6070%作为初发症状） 日常行动变得缓慢，家人可通过观察 患者扣扣子、系鞋带等动作发现。 简单的检测方法：患病一侧的手尽量 张开，然后拇指和食指做对掌动作， 正常人5秒内可做14次张开和相对动 作，而帕金森病患者不能完成14次， 或者在完成的过程中，动作的幅度越 变越小，手伸不开。 运动迟缓（10%作为初发症状） 铅管样肌张力增高 齿轮样肌张力增高（伴震颤） 不同于折刀样肌张力增高（锥体系受损） 肌张力增高（10%作为初发症状） 姿势步态异常（10%作为初发症状） 启步缓慢，步幅变小，躯干俯屈， 慌张步态。 肢体联带动作消失，手不像正常人 走路时自然甩动。 转身变慢。 平衡障碍 中晚期患者经常摔倒。 其他表现 面具脸，写字过小征等。 自主神经症状：脂颜，多汗，流涎， 便秘等。 精神症状：抑郁，焦虑，激动等。 痴呆 1418%患者逐渐发展为全面 认知功能障碍。 五.辅助检查： 目前还没有强力证据证实任何一种辅助检查具 有较高的敏感性/特异性。 有些检查项目可能有助于早期诊断：遗传学 检查筛查易感者； pet和spect 基底节（ 特别是壳核）多巴胺转运蛋白的显著减少 、对 氟（18f）多巴胺的摄取显著减弱 ；经颅超 声（中脑黑质部分高回声区） ； 磁共振波 谱（mrs）壳核神经元缺失 嗅功能检测 ； 视觉异常（颜色区分）。 ukpds brain bank diagnostic criteria step 1 - diagnosis of parkinsonian syndrome bradykinesia plus at least one of the following muscular rigidity rest tremor postural instability step 2 - exclusion criteria including history of repeated strokes history of repeated head injury history of definite encephalitis step 3 - supportive prospective criteria (at least three required) unilateral onset rest tremor present evidence of progression persistent asymmetry excellent response to l-dopa severe l-dopa-induced chorea l-dopa response for 5+ years clinical course of 10+ years 六.诊断标准： 六.诊断标准： 1984年 全国锥体外系疾病讨论会 1999年 解放军总医院神经内科罗毅 2002年 中山医科大学附一院神经内科刘焯霖 2005年 复旦大学附属华山医院神经科运动障 碍组蒋雨平等 2006年 中华医学会神经病学分会运动障碍及 帕金森病学组 1967年margaret hoehn 和 melvin yahr制定pd分级量表 ，简称为h-y分级量表，共分为i-v级： 级 单侧肢体受影响，功能减退很小或没有减退。 级 双侧肢体或中线受影响，但无平衡障碍。 级 直立位反射受损，转身时出现明显的站立不稳 或当患者两脚并立，身体被推动时不能保持平 衡。患者的活动稍受影响，某些工作能力损 害，但患者仍能独立生活。 级 活动能力严重受限，但仍可自己走路和站立。 级 除非得到帮助否则只能卧床或坐轮椅。 七.分级标准： 八.鉴别诊断： 血管性 多灶性梗塞 宾斯万格痴呆 药源性 多巴胺受体阻断剂(抗精神病药) 多巴胺耗竭剂(利血平) 锂剂 盐酸氟桂利嗪、桂利嗪、盐酸地尔 硫卓 低氧血症 感染 霉菌感染 艾滋病 亚急性硬化性脑炎 脑炎后遗症 cjd 代谢性 慢性肝性脑病 低钙性帕金森综合征 继发性帕金森综合征 特发性震颤 老年性震颤 脑积水 正常颅压性脑积水 非交通性脑积水 副瘤性 精神性 脑脊髓空洞症 外伤性 偏侧萎缩偏侧帕金森症 肿瘤 毒物 co中毒 锰中毒 mptp中毒 苏铁素 美沙酮 二硫化碳 二硫化物 帕金森叠加综合征 关岛 pd-d-als 遗传变性疾病 肝豆状核变性(wd) 哈-施病 亨廷顿舞蹈病(hd) 家族性opca 丘脑性痴呆综合征 多系统萎缩(msa) 纹状体黑质变性(snd) shy-drager 综合征(sds) 散发性opca 进行性核上性麻痹(psp) 皮质基底节变性(cbgd) 痴呆综合征 alzheimers病(ad) 弥漫性路易体病(dlbd) picks病 特发性震颤 常见于男性，青年时期即出现，一般当肢 体静止时减轻，随意运动时加重，往往仅限于 两手或两臂，亦可扩展至口唇及面部，常有家 族史，当饮酒或用普萘洛尔后震颤可显著减轻 。 老年性震颤 见于老年人，四肢、下颌及舌尖等均可受 累，震颤以速率更快，节律更规则及幅度更小 为特征。此种震颤主要出现于随意运动中，一 般无强直，但痴呆很常见。 继发性帕金森综合征 1)血管性帕金森综合征 多有高血压、中风发作史，或伴有假性球麻 痹、轻偏瘫、锥体束征等体征； 急性或亚急性起病，阶梯性进展； 肌强直明显、震颤较轻； 颅脑ct或mri可见基底节区多发性腔隙梗 塞灶； 左旋多巴治疗效果不明显。 2)药物性帕金森综合征 有长期服用抗精神病、抗抑郁药物（氯丙嗪 、氟哌啶等突触后多巴胺能受体阻剂）、降血 压药物（利血平等可阻抑多巴胺的贮存）、钙 离子拮抗剂（脑益嗪、氟桂嗪等）病史； 急性、亚急性病程； 肌强直重于静止性震颤； 大部病人停药后逐渐恢复，左旋多巴治疗无 效。 抗精神病药:酚噻嗪 丁酰苯 噻吨 硫蒽 苯甲酰胺 利血平 抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺， 晕海宁（茶苯海明）， 减食欲剂， 右旋苯丙胺，安非拉酮 其它类: -甲基多巴 锂剂 盐酸氟桂嗪、脑益嗪 盐酸地尔硫卓 硫酸苯乙肼 盐酸哌替啶 丙戊酸钠 甲醇，乙醇 多巴胺耗竭剂 胃复安 ca离子拮抗剂 胺碘酮 帕金森叠加综合征 震颤 僵直 运动慢而减少 姿势平衡障碍 锥体束征 小脑征 植物n功能不良 痴呆 轴和项扭转痉挛 核上性凝视麻痹 对l-dopa反应 + + + + 0 0 + + 0 0 good + + + + 0 + + + 0 0 poor pd opca sds psp snd + + + + 0 + + + 0 0 absent + + + + + + + + + + poor + + + + + + + + 0 0 poor 0=不发生, +=少见, +=常见, +=很常见 goetz cg, et al. 1995 57岁健康人50岁opca 57岁snd患者，t2-wi壳核尤其在后外侧部的信号明显降低,表示铁沉积。 质子像 t2像 63岁snd患者，表现为右侧帕金森症，为疾病早期，影像学 显示在左侧壳核后外侧部呈簿带信号增强(左)和信号降低(右) 九.治疗： 1892 charcot 颠茄 1910 gowers 东莨菪碱 1946 sigwald 合成抗胆碱药物 1961 birkmayer-hornykiewicz 静注左旋多巴 1962 gerstenbrand-pateisky 口服左旋多巴，单胺氧化酶抑制 1967 birkmayer 左旋多巴+周围脱羧酶抑制剂 1967 cotzias 大剂量口服左旋多巴 1972 birkmayer-neumayer 左旋多巴+左旋色胺酸 1974 calne 多巴胺能激动剂（溴隐亭） 1975 birkmayer-riederer 选择性单胺氧化酶抑制剂 1981 lieberman, et al 多巴胺能激动剂（培高利特，硫丙麦角林） 1. 左旋多巴制剂 左旋多巴 美多芭 息宁 2. 金刚烷胺 美金刚 3. 抗胆碱能药物 安坦 4. 单胺氧化酶抑制剂 司来吉宁（思吉宁） 5. 多巴胺能激动剂 倍高利特（协良行） 吡贝地尔（泰舒达） 6. 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂 恩托卡朋 托卡朋 抗帕金森病药物分类 2006年11月7日北京国际帕金森病治疗中国大讲堂 国际帕金森病及运动障碍学会主席 andrew j. lees教授 左旋多巴与帕金森病治疗 左旋多巴是最有效的症状治疗药物，提高了病人的生活 质量；所有病人都会需要左旋多巴的治疗；随着病程的进展 ,左旋多巴可以持续提供抗帕金森的益处，而且耐受性好。 患者摄取食物及运动的改善是依靠左旋多巴,而非多巴胺 受体激动剂。 在很长的一段时间内，人们怀疑应用左旋多巴后出现的 运动波动和异动症，可能由其毒性所致，主张晚用或少用左 旋多巴。虽然，晚用或少用可能减少了运动波动和异动症的 产生，但却大大降低了患者的生活质量。 “持续多巴胺能刺激（）”是近年来治疗中晚期 运动波动和异动症的最新概念。 的策略主要通过三种方式来实现：持续应 用左旋多巴以改变左旋多巴的剂型和给药途径，如使 用控释剂和持续静脉灌注；持续肠道给药：经皮胃造 口术植入十二指肠或空肠管，外接一个微泵，持续输 入复方左旋多巴的混悬液（卡比多巴左旋多巴 胶体混悬液）。持续受体的刺 激：加用半衰期较长的激动剂，如用培高利特、 普拉克索等；使用短半