医学]_外科急腹症病人的护理.ppt

济源市人民医院 苗绍祥 外科急腹症是指以急性腹 痛为主要表现，需要早期诊断 和紧急处理的腹部外科疾病。 其临床特点是起病急、病情重、 发展迅速，病情多变，因诊断、 治疗困难而给病人带来严重危 害甚至死亡。 学习目标 本章重点是各种外科急腹症的 护理评估。难点是不同器官、不同 性质急腹症的鉴别。学习中要结合 以前各章节的内容进行横向比较， 找出其鉴别和护理要点。 LOGO 重难点 急腹症中腹痛 状况的评估 急腹症的鉴别 结合以前学习的各章节内 容进行横向比较，找出鉴 别的要点做好护理评估 学习要点 难点重点 一、外科急腹症的常见原因 1.腹腔内脏器 急性炎症 如急性阑尾炎、急性胆囊 炎、急性胰腺炎等。 2.胃肠急性穿孔 如胃、十二指肠溃疡穿孔、 小肠穿孔。 3.空腔脏器梗 阻或扩张 如胆结石、胆道蛔虫症、肠 梗阻、泌尿道结石等。 4.腹腔脏器破 裂或扭转 5.腹腔内血管 病变 如肠系膜动脉栓塞、脾栓 塞等。 如急性肝破裂、脾破裂、 肠扭转等。 二、腹痛的部位及范围 1.腹痛开始的部位或最显著 的部位一般就是病变器官的 部位，且范围越大提示病情 越重。但是某些炎症性、梗 阻性疾病等早期腹痛的定位 常不明确，当刺激波及壁腹 膜时，疼痛才转移到或反映 到病变器官所在部位即转移 性腹痛，如急性阑尾炎的转 移性右下腹痛。 腹 脐 阑尾炎的 转移性右 下腹疼痛 2.腹痛由一点开始，然 后波及全腹者多为实质 脏器破裂或空腔脏器穿 孔。如胃、十二指肠溃 疡穿孔的右上腹痛并很 快蔓延至全腹。 3.腹痛的同时其他部位也发生疼痛即 牵涉痛。是某个内脏病变产生的痛觉 信号被定位于远离该内脏的身体其他 部位。研究认为其原因是有关痛觉的 内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进 入了脊髓的同一节段，并发生突触联 系，从而使大脑判断错误。如胆囊炎 、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角 处疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左 右肋缘至背部疼痛。肾、输尿管结石 向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛 等。 4.外伤后腹痛，外力作用 处或腹壁擦伤处可能就是 损伤脏器所在处。 三、腹痛的性质 持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血 、出血性病变的持续性刺激所致；溃疡病 穿孔可引起化学性腹膜炎而呈刀割样锐痛 ；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其 腹痛特征常是持续性疼痛，阵发性加剧。 阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空 腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输 尿管结石等；但麻痹性肠梗阻以持续性胀 痛为特征，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突 下“钻顶样”剧痛。 一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可 有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性 疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和 消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜 炎的腹痛剧烈甚至休克。多数疾病的腹痛与 病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜 炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻， 但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛 的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿 有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。 四、腹痛的程度 五、五、腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状 1.呕吐 2.腹胀 3.大便 4.其他 腹痛初起常因内脏神经末梢受刺 激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠 梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁 而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈 溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐 中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁 ；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；粪臭 样呕吐物提示低位肠梗阻；血性或咖 啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情 况。 腹胀逐渐加重，应考 虑低位性肠梗阻，或腹膜 炎病情恶化而发生了麻痹 性肠梗阻。 肛门停止排便排气，是 肠梗阻典型症状之一；腹腔 脏器炎症疾病伴有大便次数 增多或里急后重感，考虑盆 腔脓肿形成；果酱样血便或 粘液血便是肠套叠等肠管绞 窄的特征。 发热：腹痛后发热，表 示有继发感染。 黄疸：可能系肝胆疾患 或继发肝胆病变。 血尿：应考虑泌尿系损 伤、结石等疾病。 六、腹部体征 1.注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现 肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟 肿块等。 2.腹部压痛处常是病变器官所在处。如有腹膜刺 激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜 炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及 腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活 动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块 、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。 3.胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊 音；膈下感染于季肋区叩痛明显。 4.肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机 械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣 音减弱或消失。 5.直肠指检是判断急腹症病因及病情变 化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎 时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或 直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、 触痛、有波动感；指套染有血性粘液应 考虑肠管绞窄等。 七、各科急腹症的鉴别 内科 急腹 症特 点 肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵 涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮 症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫 癜等可致痉挛性腹痛。特点是：常伴 有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心 悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。但 一般先发热或先呕吐，后才腹痛，或呕 吐腹痛同时发生；腹痛或压痛部位不 固定，程度均较轻。无明显腹肌紧张； 查体或化验、X线、心电图等检查可 明确疾病诊断。 v v内科急腹症： 妇科 急腹 症特 点 以腹部或盆腔内疼痛为主；常伴有 白带增多、阴道流血，或有停经史、月 经不规则，或与月经周期有关。如育龄 妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破 裂出血，后半期可发生黄体破裂出血； 月经周期后延且本次血量少时，可能有 异位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有发热 、白带多。卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块 史，突发剧痛。妇科检查可明确疾病 诊断。 v 妇科急腹症： 小儿感冒腹痛 v这是小儿感冒的一个特点。其腹痛往往在早期出现，疼痛可 轻可重，一般在脐周或右下腹，为阵发性或持续性，无明显 压痛。 v小儿腹痛对小儿健康威胁很大，如处理不及时，可能会造成 严重后果。治疗小儿腹痛的关键是诊断及时、准确。凡小儿 腹痛明显且不能缓解者应立即到医院。如果是2岁以下小儿 突然腹痛、阵发性哭闹不安、下肢屈曲、双手握拳、面色苍 白、呕吐、便血呈“果酱”样大便，可能为肠套叠。应立即带 患儿到医院急诊。如患儿发热、腹痛明显、以右下腹痛为重 、腹部发硬、不能按压，可能为急性阑尾炎，应到外科急诊 ，千万不能耽误时间。 v腹痛，是小儿时期最常见的症状之一。胸骨下、脐的两旁及 耻骨以上部位发生疼痛者，均统称腹痛 小儿感冒腹痛分类 v从年龄看腹痛 v从疼痛特点看腹痛 v从大便性状看腹痛 v从腹部体征看腹痛 v从伴随症状看腹痛 从年龄看腹痛 v不同年龄的小儿的腹痛，其好发疾病亦各异 。对于3岁以下尤其小婴儿而言，其语言功 能尚未发育完善，所以不能完全用语言表达 自己的感受，仅用哭吵来表达自己的不舒服 ，这时候家长一定要引起注意了，注意观察 孩子的症状，好向医生介绍便于诊断。这一 阶段多见肠套叠、小婴儿肠绞痛、嵌顿性疝 以及肠道感染。 从年龄看腹痛 v肠套叠 对于婴幼儿尤其2岁以下的阵发性的哭吵，不容易 安慰，哭吵持续约10-15分钟，间隔15分钟至一两个小时， 可伴呕吐以及排暗红色或者果酱色大便，可能是肠套叠。婴 儿肠绞痛多见于生后早期，多在4个月后缓解，原因不清楚 v嵌顿疝: 在婴幼儿中也能见到，一般这样的小儿有疝气的病 史，一定要告诉医生，家长还当注意疝皮肤的颜色改变。 v婴儿肠胀气: 表现为婴儿突然大声啼哭，腹部膨胀，两拳紧 捏，两腿间及腹部蜷曲。多见于一岁内的小婴儿，因过食奶 类、糖类或腹内吞人了大量气体产生腹胀而导致腹痛。 v特别提醒: 这一阶段的孩子在护理上，尽量少让婴儿空吸奶 嘴，不要在配方奶粉中加糖，对莫名的婴儿哭吵应当去医院 。此外小儿夜啼，一到夜晚就不睡觉而哭吵，反复发作，可 能与维生素D缺乏、内脏神经发育未成熟有关的。 特别提醒 v如果腹痛是在食用牛奶、蛋类、鱼虾等食物 后发生，一般为过敏性腹痛，只要停止给小 儿食用这类食物，腹痛就会好转。避免暴饮 暴食，或者过食冷饮，也可减少小儿腹痛 铅中毒 v1.长期铅接触史 v2.腹肌不紧张，无固定的压痛点 v3.无伴遂其他症状 v4.牙银可见有铅线 v5.化验检查铅超标 外科 急腹 症特 点 一般先有腹痛，后出现发 热等伴随症状；腹痛或压 痛部位较固定，程度重； 常可出现腹膜刺激征，甚至 休克；可伴有腹部肿块或 其他外科特征性体征及辅助 检查表现。 内科急腹症外科急腹症 病因病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜， 或由腹外脏器病变反射至腹内 腹内由炎症、梗阻、穿孔、出 血、狭窄等 发病急骤 或亚急性 急骤 前驱症状多有一般无 腹痛由重到轻由含糊不定到部位固定由轻到重，由含糊到明显，由 局限到弥漫 全身症状先于腹痛出现后于腹痛出现 体温先于腹痛或同时升高后于腹痛升高 呕吐吐水样或不消化食物吐胆汁或粪便（肠梗阻） 腹泻不消化、水样、血性、黏液便，与呕吐 同时存在 少发生（盆腔脓肿、直肠里急 后重可），不伴吐 便秘常无常有 压痛 + + 内科急腹症外科急腹症 肌紧张 + + 腹膜刺激征演变间歇、减轻或消失持续进行 其他部位体征常有无 腹腔穿刺常阴性渗出性、脓性、血性 白细胞计数正常或轻度增加常显著增加 针刺穴位效应可以缓解甚至治愈不缓解 肌注解痉药效应明确的缓解或消失痊愈不缓解或暂时缓解 短期观察多数腹痛逐渐消失，而其他内 科症状逐渐明显 腹痛随病变逐渐加重 v一个剧烈而来的自觉急性腹痛， 两个随之而来的客观体征：固定的 压痛点和该处的腹肌紧张。 穿孔性病变 八、病理变化的比较 炎症性病变 出血性病变 梗阻性病变 绞窄性病变 炎症性病变 1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重 ，呈持续性。 2.体温升高，血白细胞及中性 粒细胞增多。 3.有固定压痛点，可伴反跳痛 与肌紧张。根据腹痛部位及性质， 结合病史和其他表现及辅助检查等 可明确疾病诊断。 穿孔性病变 1.腹痛突然，有时呈刀割样持续 性剧痛。 2.迅速出现腹膜刺激征，易波 及全腹，但病变处显著。 3.可有气腹表现如肝浊音界缩 小或消失，X线见膈下游离气体。 4.可有移动性浊音，肠鸣音消 失。了解病史，选择腹穿等检查有助 于疾病诊断。 出血性病变 1.多在外伤后迅速发生，也见于肝癌 破裂出血等。 2.以失血表现为主，常致失血性休克 ，可有程度不同的腹膜刺激征。 3.腹腔大量积血可叩出移动性浊音。 4.腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔 灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病 诊断。 梗阻性病变 1.起病较急，以阵发性绞痛为 著。 2.初期多无腹膜刺激征。 3.结合其他伴随症状（如呕吐 、大便改变，黄疸、血尿等）和体 征以及有关辅助检查，有助于对肠 绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计 。 绞窄性病变 1.病变发展迅速，常呈持续性腹痛 阵发性加剧或持续性剧痛。 2.易出现腹膜刺激征或发生休克。 3.可有粘液血便或腹部局限性固定 浊音区等特征性表现。 4.根据病史、腹痛部位、化验及其 他辅助检查可明确疾病诊断。 v转移 v延及 v扩散 v放射 护护 理理 外科急腹症的护理 1.严密观察病情 （1）定时观察生命体征：定时观察T、BP、P、R，注意有 无脱水等体液紊乱或休克表现。 （2）定时观察腹部症状和体征：如有腹痛应注意腹痛的部 位、范围、性质和程度，有无牵涉性痛。如腹部检查见腹 膜刺激征出现或加重，多提示病情恶化。 （3）注意观察有无伴随症状：如呕吐、腹胀、发热、大小 便改变、黄疸等，以及呼吸、心血管、妇科等其他系统相 关表现。 （4）动态观察实验室检查结果：如三大常规、血电解质、 二氧化碳结合力、肝肾功能等检查；同时注意X线、B超、 腹腔穿刺、直肠指检等特殊检查结果。 （5）注意详细记录液体出入量。 （6）观察有无腹腔脓肿形成。 2. 卧 位 v 外科急腹症患者一般取平卧位 ，如有急性腹膜炎而血压、脉搏 正常，一般情况良好时，应取半 卧位。休克患者可采用平卧位或 下肢抬高2030，头部稍垫高的 休克体位。 3. 饮 食 v 根据病情及医嘱，做好相应的 饮食护理。一般患者人院后都暂 禁饮食；对诊断不明或病情较重 者必须严格禁饮食。 4.胃 肠 减 压 v 根据病情或医嘱决定是否施行 胃肠减压。但急性肠梗阻、胃肠 道穿孔或破裂者，必须作胃肠减 压，并保持有效引流和通畅，避 免消化液进一步漏人腹腔。 5.四 禁 v 外科急腹症患者在没有明确诊断前，应严 格执行四禁，即： （1）禁用吗啡类止痛剂：以免掩盖病情。 （2）禁饮食：以免增加消化道负担，或加重 病情。 （3）禁服泻药：以免引起感染扩散，或加重 病情。 （4）禁止灌肠：以免导致炎症扩散或加重病 情等。 6. 输液或输血 v 立即建立静脉输液通道，必要 时输血或血浆等。以防治休克， 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 ，纠正营养失调。 7. 抗 感 染 v 遵医嘱给予抗生素及甲硝唑。 注意给药浓度、时间、途径及配 伍禁忌等。 8. 疼 痛 护 理 v 一般可给予针刺止痛。但在病情观 察期间应慎用止痛剂；对诊断明确的 单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉 剂和镇痛剂；凡诊断不明或治疗方案 未确定的急腹症患者应禁用吗啡、哌 替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情 ；对已决定手术的患者，可以适当使 用镇痛药，以减轻其痛苦。 9. 心 理 护 理 v 应安慰、关心患者。适当地向 家属、患者说明病情变化有关治 疗方法以及护理措施的意义，以 便于配合医护工作。 10. 必要的术前准备 v 及时做好药物过敏试验、配血、备皮、 有关常规实验室检查或器官功能检查等，以 备应急手术。 在病情观察或非手术治疗期间，如发现 以下情况，应及时与医师联系，考虑中转手 术处理： （1）全身情况不良或发生休克；（2）腹膜 刺激征明显；（3）有明显内出血的表现； （4）经非手术治疗短期内（68小时）病 情未见改善或更趋恶化者。 11. 书 写 记 录 v 在观察期间，除做好常规记录外， 还需将观察所见、各项检查结果和相 应的处理等情况及时记录。特别要写 清时间和内容。因为护理记录既是诊 断治疗的重要资料，又是法律的重要 依据，不可忽视。 健康教育 health education 饮食和卫生习惯 均衡膳食 积极控制诱因,发生腹痛及早就医 手术治疗者，术后应早期开始活动 v1. 如何评估和判断腹 痛是由外科、内科或 妇科疾病引起的？ v2. 不同病变性质的急 腹症其评估要点有哪 些？ 目标检测 1、下列关于急腹症的描述中通常能说明病变部位 的是 A 最早出现腹痛部位 B 腹痛的部位 C 出现移动性浊音的部位 D 腹部形态的改变 E 腹部压痛部位 2、急腹症病人一般宜采取的卧位是 A 去枕平卧位 B平卧头偏一侧 C 不限制体位 D 如无休克取半卧位 E上身和下肢适当抬高 目标检测 3、有关外科急腹症的说法，错误是 A 发热常于腹痛发生之后 B 有发生休克可能 C 有腹膜刺激征 D 女性病人常有阴道流血或停经 史 E炎症性病变引起的腹痛常由轻到重，并有白细胞增 多 4、对急腹症病人的观察中，最值得注意的是 A 生命体征 B腹部症状和体征 C 实验室检查结果 D X线、B超等检查结果 E 液体出入量 目标检测 5