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重大疾病释义与理赔 简介 杨新文(201009) 重大疾病的设定标准 该疾病对人体损伤严重 该疾病诊治费用昂贵 重疾险与健康险的保障区别 疾病种类少 某一疾病的严重阶段 例:急性胰腺炎 亚特兰大分类(1992): 急性间质性胰腺炎 (对应临床分类名 词:轻型、水肿性) 急性坏死性胰腺炎 (对应临床分类名 词:重型、出血坏死性) 董宏思急性坏死性胰腺炎获重疾 赔付案 国寿康宁重疾险 2005.10 国寿昆明 委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接 受的“胰腺临床引流术”和保险条款规定的“胰腺 坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定 鉴定结果为:这两种手术都是治疗急性坏死性胰 腺炎的手术方式,二者的选择是根据胰腺坏死 的程度来决定的。 为了控制风险,明确责任,保险公司需 要对所保障的重大疾病进行明确、清晰 的定义,包括明确疾病的诊断、治疗方 法,且这些内容在产品上市前已经得到 政府监管部门-保监会的审核认可。只 是各保险公司对重大疾病的定义可能有 一定的差别。而公众对保障范围的理解 很多时候仅停留在病名上而忽略病名后 面对该病诊断治疗方法的释义。 重疾释义与公众理解的差异 重疾释义与医学新技术新方法的 关系 重大疾病所作的定义随着时间的推移滞后于医 学新技术新方法进展的状况是保险的特性决定 的,不能归罪于某公司及某产品本身,国内外 均存在这个问题。 因此出现在保险合同条款中的内容必须是医学 界公认的、有益于疾病转归的,即使新技术新 方法也莫不如此 。 重大疾病定义纳入新技术新方法应谨慎,否则 客户可能反诉保险公司所保障的内容有害于其 健康 。 一、恶性肿瘤 恶性肿瘤 新定义原定义(1043) 疾病名 称 恶性肿瘤恶性肿瘤 疾病定 义 指恶性细胞不受控制的进行性 增长和扩散,浸润和破坏周围 正常组织,可以经血管、淋巴 管和体腔扩散转移到身体其它 部位的疾病。 指被保险人患有特征为恶性 细胞不受控制的生长和扩散 并且浸润和破坏正常组织的 恶性肿瘤。 诊断标 准 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统 计分类(ICD-10)的恶性肿 瘤范畴。 对该恶性肿瘤,重大介入性 治疗或手术治疗被认为是必 要和必须采取的治疗方法。 恶性肿瘤必须基于阳性的病 理检验结果确诊。 恶性肿瘤 除外疾病下列疾病不在保障范围内: (1)原位癌; (2)相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病; (3)相当于Ann Arbor 分期方 案I期程度的何杰金氏病; (4)皮肤癌(不包括恶性黑色 素瘤及已发生转移的皮肤癌); (5)TNM分期为T1N0M0期或更轻 分期的前列腺癌(注); (6)感染艾滋病病毒或患艾滋 病期间所患恶性肿瘤。 注:如果为女性重大疾病保险, 则不包括此项。 下列肿瘤除外: (1)原位癌(包括:子宫颈上 皮非典型增生CIN-1、CIN-2和 CIN-3)或病理学描述为癌前病 变的肿瘤; (2)所有皮肤癌,包括表皮角 化症、基底细胞癌、鳞状细胞 癌和用Breslow组织学法检查证 实的厚度小于1.5mm的黑色素细 胞瘤(已发生转移的黑色素细胞 瘤除外); (3)非危及生命的癌症,组织 学描述为TNM分级T1(a)或T1(b) 的前列腺癌或其他相同或更轻 的分级的前列腺癌,甲状腺或 膀胱的微乳头状癌,RAI3期以 下的慢性淋巴细胞性白血病。 恶性肿瘤并不都是以“癌”来命名 的。如骨肉瘤、纤维肉瘤、白血 病、何杰金氏淋巴瘤、肾母细胞 瘤等都是恶性肿瘤。 恶性肿瘤 指上皮细胞增生达到恶性变的早期阶段, 但肿瘤还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵 犯到周围组织。这是恶性肿瘤无浸润、无转 移的最早期阶段,故又称为0期癌,此时如手 术切除即可完全治愈。但如不加治疗,又可 发展成浸润性癌。原位癌常见于子宫颈、皮 肤、支气管、胃、前列腺和乳腺等部位。 正因为原位癌没有形成浸润和转移,所以 它有别于真正的“癌”。如果能及时发现, 尽早切除或给予其他适当治疗,完全可以达 到治愈的目的。所谓癌症的早期发现,最理 想的也就是发现原位癌,这时治疗效果极佳 。 原位癌 原位癌作为一种非常早期的癌症,显然它既不 够“重”,也不够“大”。所谓不够“重”是指原位 癌并不是十分严重的疾病,通常不会危及生命 (危及生命的癌肯定不会是原位癌阶段了), 它是可以治愈的,治愈后对未来生活质量也不 会产生大的影响。所谓不够“大”是指原位癌的 治疗并不复杂,与一般良性肿瘤的治疗差不多 ,算不上大手术,治疗费用也不算高。基于上 述原因,国内外绝大多数重大疾病保险条款均 把原位癌排除在保险责任之外。 原位癌 恶性肿瘤 新旧定义的主要差异 : 疾病定义义 新定义中特别强调“可以经血管、淋巴管和 体腔扩散转移到身体其它部位”这一特征, 这是因为“可发生转移” 是恶性肿瘤区别 于其他肿瘤的重要特征之一。 恶性肿瘤 新旧定义的主要差异 : 诊断标准 新定义删除了原定义中关于“重大介入性治 疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治 疗方法”的要求,这是考虑到未来随着医学 的发展和变革,各种新型治疗方法出现的可 能性。 二、急性心肌梗塞 随着我国人民生活水平的提高,高血脂、 高血压、冠心病的发病率也明显增高。 冠状动脉是心脏的一个血管,是供应心脏 跳动所需要的营养的一个血管。人的动脉硬化 以后,常常影响到冠状动脉。冠状动脉硬化形 成粥样斑块以后,造成冠状动脉的狭窄。冠心 病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,这是 一种因冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛、导 致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病,亦称缺 血性心脏病。 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞是冠心病中的一个非常严 重的类型,是冠状动脉闭塞、血流中断 ,使部分心肌因严重而持久的缺血发生 局部坏死,从而导致心脏功能的严重损 害。该病死亡率较高,据统计,约有1/3 -1/2的患者在送至医院之前死亡。著名 演员古月、高秀敏就死于此病。 急性心肌梗塞 冠状动脉一共有三根,即前降支(LAD)和左回旋支(LCX),及右冠状动脉(RCA)。 任何一支冠脉发生急性闭塞都会产生相应部位的急性心肌梗塞。 急性心肌梗塞 新定义原定义(1043) 疾病名称急性心肌梗塞急性心肌梗塞 疾病定义指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供 血不足造成部分心肌坏死。 由于相应区域冠状动脉供血不足造 成的部分心肌死亡。 诊断标准须满足下列至少三项条件: (1)典型临床表现,例如急性胸痛等 ; (2)新近的心电图改变提示急性心肌 梗塞; (3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的 升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态 性变化; (4)发病90天后,经检查证实左心室 功能降低,如左心室射血分数低于50% 。 诊断必须由下列五项中的至少三项 支持: (1) 典型临床表现; (2) 明确的最新心电图变化; (3) 有诊断意义的心肌酶CK-MB升 高; (4) 有诊断意义的肌钙蛋白升高 ; (5) 发病3个月以后左室射血分数 仍然50%。 急性心肌梗塞 新旧定义的主要差异 : 疾病定义义 新定义义更严谨严谨 ,特别别强调调是由“冠状动动脉 阻塞”导导致的供血不足,而非其他原因导导致 的供血不足。 急性心肌梗塞 新旧定义的主要差异 : 诊断标准 新定义对“典型临床表现”与“心电图”要求都相 比原定义作了更具体的明确。 新定义对“心肌酶或肌钙蛋白”的诊断要求降低, 可以接受“呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”。 新定义对义对 “左心室功能降低”的判定标标准放宽宽, “左心室射血分数低于50%”不再作为绝对为绝对 的判定 标标准。 三、脑中风后遗症 脑中风概念 指供应脑的动脉血管病变引起的脑局 灶性血液循环障碍,造成突发性的神经系 统功能障碍。这是神经系统疾病中最常见 的危重病,也是人类病死率最高的三大疾 病之一。高血压、动脉硬化为本病的主要 致病因素。 脑中风后遗症 脑中风可分为 出血性:蛛网膜下腔出血、脑出血(脑 溢血)。 缺血性:脑栓塞、脑梗塞(脑血栓)。 临床常见表现为起病急骤,意识障碍( 昏迷等),面肌瘫痪、嘴歪及流口水、 言语失利和肢体偏瘫。严重者可致死亡 。 脑中风后遗症 本病通过腰椎穿刺发现血性脑脊液、CT 或磁共振检查、脑血管造影检查等有助 诊断。 中风治疗通常以内科为主,出血量大者 可手术。 出血性脑血管意外的死亡率较缺血性者 高,一般脑梗塞预后较脑出血好,但病 情严重的脑梗塞,预后不佳。 脑中风后遗症 左侧脑实质陈旧出血灶 箭头处为脑血管内血栓形成,此 处大脑血液供应急剧减少 手术并取出血栓 新定义原定义(1043) 疾病名 称 脑中风后遗症中风(脑血管意外) 疾病定 义 指因脑血管的突发病变引 起脑血管出血、栓塞或梗 塞,并导致神经系统永久 性的功能障碍。 任何脑血管的突发性病 变持续超过24小时导致 神经系统机能障碍,包括 脑组织梗死,脑出血和 源于颅外因素而造成的 脑栓塞。 脑中风后遗症 诊断标准神经系统永久性的功能障碍,指疾病确 诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以 上障碍: (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧 失; (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧 失; (3)自主生活能力完全丧失,无法独 立完成六项基本日常生活活动中的三项 或三项以上。 诊断必须经脑神经科主任医生证实的 ,且具有永久性神经系统机能障碍超 过90日的证据。于发病90日后保险公 司才受理理赔。永久性神经机能障碍 意指以下六项条件中的一项或以上: (1)一上肢或双上肢手腕以上的部分 的完全及永久瘫痪; (2)一下肢或双下肢足踝以上的部分 的完全及永久瘫痪; (3)四肢机能完全及永久丧失; (4)完全及永久丧失语言能力; (5)完全及永久丧失吞咽能力(吞咽 困难),必须永久使用喂饲管; (6)严重中枢神经系统或胸、腹部器 官的功能障碍,引致完全及永久性的 能力丧失无法独立进行六项日常生活 活动中的其中三项或以上。 脑中风后遗症 除外责任 由于偏头痛所引起的脑症状,脑外 (挫)伤和缺氧所引起的脑损坏和眼 睛、视神经或眼底血管疾病,及前 庭系统缺血性疾病除外。 下列情形除外: (1)短暂性脑缺血发作(TIA); (2)仅造成记忆力或人格改变的 病症; (3)偏头痛所致的脑症状和体征 ; (4)由于外伤或缺氧所致的脑损 伤; (5)仅累及眼睛、视神经或前庭 系统的缺血性血管病。 脑中风后遗症 脑中风后遗症 新旧定义的主要差异 : 疾病定义义 新定义疾病名称更准确严谨 ,明确保 障范围是脑中风所引起的后遗症,而 非脑中风这 一疾病本身。从疾病名称 即将部分轻度脑中风排除在外。 新旧定义的主要差异 : 诊断 新定义对“神经系统永久性的功能障碍”要求提高 ,从90天增加至180天。 新定义对后遗症状做了统一和简化,更易于理解。 新定义删义删 除了除外疾病。原定义义所列除外疾病, 本身就不在本疾病定义义和诊诊断标标准范围围内,因此属 于赘赘述,在新定义义中删删除。 脑中风后遗症 四、重大器官移植术 或造血干细胞移植术 新定义原定义(1043) 疾病名称重大器官移植术或造血干细胞移 植术 重大器官移植手术 疾病定义重大器官移植术:指因相应器官 功能衰竭,已经实施了肾脏、肝 脏、心脏或肺脏的异体移植手术 。 造血干细胞移植术:指因造血功 能损害或造血系统恶性肿瘤,已 经实施了造血干细胞(包括骨髓 造血干细胞、外周血造血干细胞 和脐血造血干细胞)的异体移植 手术。 是指实际接受了重大器官移植手 术。器官移植是指人与人之间的 ,器官自捐献者移植给被保险者 的,一个或多个器官的移植。重 要器官移植是指肾脏、肝脏、心 脏、肺、胰脏(胰岛移植除外) 、小肠或骨髓移植。任何其他器 官、部分器官、组织或细胞移植 除外。 移植 新旧定义的主要差异 : 疾病名称 新定义疾病名称跟随疾病定义修改, 增加了“造血干细胞移植术”。 移植 新旧定义的主要差异 : 疾病定义义 新定义义取消了对对“人与人之间间”器官移植的限制 。 新定义对义对 “重大器官移植术术”的器官移植范围围作 了明确限制,仅仅包括肾脏肾脏 、肝脏脏、心脏脏或肺脏脏四个 器官的移植。 新定义义增加了“造血干细细胞移植术术”。 移植 五、冠状动脉搭桥术 (或称冠状动脉旁路 移植术) 新定义原定义(1043) 疾病名 称 冠状动脉搭桥术 (或称冠状动脉旁路移植术) 冠状动脉旁路移植术 疾病定 义 指为治疗严重的冠心病,实际 实施了开胸进行的冠状动脉血 管旁路移植的手术。 是指实际接受了冠状动脉旁 路移植手术以矫正或治疗冠 状动脉病。 除外手 术 冠状动脉支架植入术、心导管

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