路径首程-腰突(气滞血瘀证).doc

2015-09-25 10:35 首次病程记录 徐树燕 女 60岁 腰部疼痛伴左下肢麻木半年余加重2天。于2015年09月25日收入院。 病例特点： 1.老年女性，既往身体健康，生活自理，否认药物及食物过敏史。2.该患约半年前无明显诱因出现腰部疼痛，未经任何诊治，自行在家休养期间出现腰部疼痛加重并伴有左下肢麻木感，尤以咳嗽及用力排便时疼痛、麻木感加重，2日前症状逐渐加重，为求系统治疗今日来我院就诊，经门诊医生查体及拍片后，拟“腰椎间盘突出症”收入院。患病以来神志清，一般情况良好，饮食、睡眠良好，二便正常，体重无明显增减。3.中医诊查：神志清楚，发育正常，形体适中，精神疲倦，表情正常，声音洪亮，气息均匀，双目灵活，无耳痛，无耳鸣，口唇正常。面色暗，痛处拒按，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。4.查体：体温:36.5 脉搏:82次/分 呼吸:20次/分 血压:162/100mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，双目有神，形体适中，步入病室，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大， 双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界大小正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。脊柱、四肢详见专科，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。腰3-4椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），左下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），左小腿前内侧皮肤感觉减退，伸膝肌力减弱，膝反射减弱，左足末梢血运存在。余肢未见明显异常。（腰4-5椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），小腿外侧和足背皮肤感觉减退，踇趾背伸肌力减退，左足末梢血运存在。余肢未见明显异常。）（腰5-骶1椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），小腿和足外侧皮肤感觉减退，足跖屈和屈踇肌力减退，踝反射减弱，左足末梢血运存在。余肢未见明显异常。） 5.辅助检查：腰椎CT示：腰3-4、腰4-5椎间盘突出。 初步诊断: 中医初步诊断：腰痛病气滞血瘀证 西医初步诊断：腰椎间盘突出症 诊断依据：中医辨病辨证依据：综合四诊，诊断为“腰痛病、气滞血瘀证”劳累日久，伤及局部气血，气滞则血行不畅，血瘀则气行受阻，气血不和淤滞于局部，不通则痛，故腰痛病。痛处拒按，舌质紫暗，脉弦紧皆属气滞血瘀之征。 西医诊断依据： 1.腰部疼痛伴左下肢麻木半年余加重2天。2.查体：腰3-4椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），左下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），左小腿前内侧皮肤感觉减退，伸膝肌力减弱，膝反射减弱，左足末梢血运存在。余肢未见明显异常。（腰4-5椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），小腿外侧和足背皮肤感觉减退，踇趾背伸肌力减退，左足末梢血运存在。余肢未见明显异常。）（腰5-骶1椎体棘突旁压痛（+）叩击痛（+），下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），小腿和足外侧皮肤感觉减退，足跖屈和屈踇肌力减退，踝反射减弱，左足末梢血运存在。余肢未见明显异常。） 3.辅助检查:腰椎CT示：腰3-4、腰4-5椎间盘突出。 鉴别诊断：中医鉴别诊断：肝肾不足证：腰痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌红，脉沉细，病来虽渐，但全身情况较差。 西医鉴别诊断：腰椎管狭窄症：主要表现为下腰痛、马尾神经或腰神经受压，以神经源性间歇性跛行为特点。主诉多而阳性体征少。结合CT和MRI检查可明确诊断。 诊疗计划： 1.骨科入院常规 2.二级护理 3.普食 4.腰椎电脑多功能牵引 5.物理治疗：理疗、电磁疗 6.活血止痛膏，每次1贴外敷 7.中药熏洗，处方如下： 羌活15g，姜黄12g，当归20g，赤芍18g，黄芪18g，防风12g，炙甘草6g，生姜5片，葛根20g，桑枝15g，桂枝12g。用法：每日一剂熏洗 8.以“行气活血，祛瘀止痛”为主，身痛逐瘀汤加减方药如下： 川芎18g，桃仁12g，红花12g，秦艽12g，羌活12g，没药18g，五灵脂18g，香附15g，当归20g，地龙12g，牛膝20g，甘草5g。 用法：每日一剂水煎，共取药汁300ml，每日两次口服9.主要采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位。 10.中药药物离子导入治疗、碳素光治疗等 11.药物对症治疗 12.请上级医生看病人 医师签名：王传宝 手签：诊疗计划：中医以“行气活血，祛瘀止痛”为主，根据我科董井太主任医师的学术思想及经验总结，在原方基础上辅以乳香15g、独活15g以加强活血行气之力。腰3-4椎间盘突出受累神经：L4神经根疼痛部位：骶髂部、髋部、大腿前内侧、小腿前侧麻木部位：小腿前内侧压痛点：腰3-4棘突旁肌力下降：伸膝无力肌肉萎缩：股四头肌反射异常：膝反射减弱或消失腰4-5椎间盘突出受累神经：L5神经根疼痛部位：骶髂部、髋部、大腿和小腿后侧麻木部位：小腿外侧或足背，包括踇趾压痛点：腰4-5棘突旁肌力下降：踇趾背伸无力肌肉萎缩：小腿前外侧肌群反射异常