临床诊断的步骤与思维方法.ppt

临床诊断的步骤与思 维方法 广西中医药大学第一附属医院 黄明剑建立诊断的步骤与思 维方法 诊断内容与书写方式 诊断的步骤与思维方法 w 诊断就是把问诊，体格检查，实验检查 及其他各项检查所得的资料，经过分析 ，综合，推理和判断作出的结论。 w 诊断的过程是认识疾病的客观过程。 w 诊断疾病经过三个步骤：1调查研究， 收集临床资料。2分析、整理资料。3形 成初步判断。4确立及修正判断。 w 正确的诊断是正确治疗的前提条件。 诊断的步骤1 w 1调查了解收集临床资料：这是诊断疾 病的第一步。正确的诊断来源于周密的 调查研究，这包括（1）详细询问病史 （2）系统地体格检查 （3）实验室检查 和器械检查，都是对病情了解和收集资 料的手段。 w 在收集资料时应重视其真实性，系统性 和完整性。 详细询问病史 w 问诊，认识疾病的第一步。病史可提供80%诊 断疾病所需要的信息。 w 各种疾病的发生发展及演变过程多有其特点 和规律。 w 医生通过问诊找出病人所患疾病的发生发展 及演变规律，以此根据医生具有的医学基础 和临床知识透过现象，抓住疾病的本质。 w 例如：咳血肺结核，风心，肺炎，肺癌 。 w 例如：呼吸困难肺部疾病，心脏病，中 毒。 系统地体格检查 w 体格检查是问诊之后调查研究的继续。 w 体检可发现疾病的客观表现即：体征。 w 体征也是反映疾病本质的现象。 w 例如：水肿心，肝，肾，营养不良 w 体检可发现新的诊断线索，提示做进一步调 查。边查边问，边想边查。 w 例如：一位心悸，失眠为主诉的病人，体察 发现颈部增粗，甲状腺肿大，就应该追问有 无甲状腺素过多表现。体察时注意检查相关 体征。 相应实验室与器械检查 w 三大常规（血，尿，粪）检查，起到初步筛 查作用。 w 其他项目应该在问诊与体格检查的基础上进 行选择。 w 是调查研究了解疾病的重要手段。 w 可进一步提示脏器的病理解剖和病理生理变化。 w 例如：Hb减少，WBC增多，AST，ck-mb增高 ，心电图改变，B超有结石,CT,MRI,内镜,造影 等. 诊断步骤2 w 综合分析、评价、整理资料，对疾病的 主要临床表现及特点、疾病的演变情况 、治疗效果等有清晰的认识，为提出初 步诊断打下基础。 诊断步骤3 w 作出初步判断：注意以下问题: w （1）主要矛盾与次要矛盾 (例如:右心衰 ) w （2）共性与个性 (例如,三种黄疸) w （3）现象与本质 (例如:腹部移动性浊音 ) w （4）局部与整体的关系(例如:糖尿病皮 肤感染,皮肤感染引起全身反应.) 诊断的原则 w 建立诊断时的原则（1）最好能用一个 主要疾病来解释全部临床表现，但也不 能牵强附会。（2）当诊断出现几个可 能时，应考虑常见病，多发病及当时流 行病的，但也不可忽略少见病。（3） 如遇器质性疾病与功能性疾病难以鉴别 时，应首先考虑器质性疾病。 诊断步骤4 w 反复实践，确立及修正诊断：初步诊断提出 后需要在临床实践中反复验证它是否正确， 符合疾病本质的诊断才是正确的诊断，根据 它进行防治，可以收到预期效果。 w 病人提供的资料不准确，不完整。 w 病情过于复杂，疾病尚处于早期阶段，典型 症状还没表现，这都影响判断的准确性。 w 因此初步诊断因根据治疗反映，和病情变化 及时补充更正。 诊断内容与书写方式 w 疾病的完整诊断因包括：病因诊断，病 理解剖，病理生理诊断。 w 1病因诊断：是根据致病因素及其所引 起的疾病的名称。如肺炎球菌性肺炎。 w 2病理解剖诊断：是指出病变部位，范 围，性质及组织结构改变。如心肌梗塞 ，二尖瓣狭窄。 w 3病理生理诊断：表明疾病引起的功能 改变。如心功能不全。 w 4疾病的分型与分期 w 5并发症的诊断 w 6伴发疾病诊断 w 临床上并不是所有疾病都能作出这样完 整诊断,可根据其中一,二项作出诊断. 并发症,伴发症,及待诊 w 并发症:是指原发疾病的发展导致机体脏器进 一步损害而出现的病变.即在发病机理上与主 病有关的疾病.例如消化性溃疡并发胃穿孔,溃 疡出血,幽门梗阻,癌变.又如:心肌梗死并发乳 头肌断裂/功能障碍,心律失常,心力衰竭,心脏 破裂,心肌梗死后综合征. w 伴发症:指同时存在,但与主病发病机理无关的 疾病.如冠心病与甲癣/过敏性鼻炎. w 有些疾病一时查不清,难以作出诊断,临床上可 根据其主要症状/体征暂写某症状待诊.例如:发 热待诊,腹痛待诊等. 诊断书写方式 w 同时患有多种疾病,分清主次排列: w 先写主要疾病: w