ICU常见血管活性药物及药学监护要点.ppt

ICUICU常常见见见见血管活性血管活性药药药药物介物介绍绍绍绍 及及药药药药学学监护监护监护监护 要点要点 背背 景景 大出血、严重创伤和感染等危重病人发生血大出血、严重创伤和感染等危重病人发生血 流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要 器官血液灌注不足，严重者导致器官血液灌注不足，严重者导致MODSMODS 应用血管活性药物，改善心血管机能和全身应用血管活性药物，改善心血管机能和全身 微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证 重要脏器系统的血液灌注重要脏器系统的血液灌注 概概 念念 pp 能改变血管平滑肌能改变血管平滑肌张力，调控血压，并且张力，调控血压，并且 影响心脏前后负荷的一类药物影响心脏前后负荷的一类药物 pp 血管活性药物在抢救危重病患者中具有不血管活性药物在抢救危重病患者中具有不 可替代、极其重要的作用可替代、极其重要的作用 理想的血管活性药物理想的血管活性药物 迅速提高血压，改善心脏和脑灌注迅速提高血压，改善心脏和脑灌注 改善肾脏和肠道血流灌注改善肾脏和肠道血流灌注 纠正组织缺氧纠正组织缺氧 防止内脏器官衰竭防止内脏器官衰竭 目前尚无如此理想的药物 分分 类类 血管加压药血管加压药 多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、特利加压素等多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、特利加压素等 正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等 血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等 多巴胺多巴胺 低剂量低剂量（13g/kg/min13g/kg/min） DADA受体，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血压受体，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血压 心率无明心率无明 显变化显变化 中剂量中剂量（210g/kg/min210g/kg/min） 11受体受体，心率加快、心肌收，心率加快、心肌收缩缩缩缩力升高、心排量升高、体循力升高、心排量升高、体循环环环环 阻力增加不明阻力增加不明显显显显 大大剂剂剂剂量量（10g/kg/min10g/kg/min以上）以上） 11受体受体，全身动、静脉血管收缩，全身动、静脉血管收缩 各类休克：心源性、感染性、低血容量性各类休克：心源性、感染性、低血容量性 适合于尿少、血压低、心排量低的患者适合于尿少、血压低、心排量低的患者 开始剂量开始剂量5g/kg/min5g/kg/min，逐，逐渐渐渐渐增至增至 510g/kg/min510g/kg/min，最大，最大剂剂剂剂量量2050g/kg/min2050g/kg/min 静注静注5min5min内起效，持内起效，持续续续续5-10min5-10min，半衰期，半衰期 2min2min，经肾经肾经肾经肾 排泄排泄 多巴胺多巴胺临床应用临床应用 感染性休克感染性休克指南推荐指南推荐 推荐意推荐意见见见见1616： 对对对对于感染性休克病人，血管活性于感染性休克病人，血管活性药药药药 物的物的应应应应用必用必须须须须建立在液体复建立在液体复苏苏苏苏治治疗疗疗疗的基的基础础础础上，并上，并 通通过过过过深静脉通路深静脉通路输输输输注（注（E E级级级级） 推荐意推荐意见见见见1717：去甲：去甲肾肾肾肾上腺素及上腺素及多巴胺多巴胺均可作均可作为为为为感染感染 性休克治性休克治疗疗疗疗首首选选选选的血管活性的血管活性药药药药物（物（B B级级级级），），维维维维持平持平 均均动动动动脉脉压压压压65mmHg65mmHg 推荐意推荐意见见见见1818：小小剂剂剂剂量多巴胺量多巴胺未被未被证证证证明具有明具有肾脏肾脏肾脏肾脏 保保 护护护护及改善内及改善内脏脏脏脏灌注的作用（灌注的作用（B B级级级级） 成人成人严严严严重感染与感染性休克血流重感染与感染性休克血流动动动动力学力学监测监测监测监测 与支持指南（与支持指南（20062006） 不常规使用血管活性药，这些药物有加重器官灌注不常规使用血管活性药，这些药物有加重器官灌注 不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复 苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压 病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药，病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药，首选首选 多巴胺多巴胺 推荐意见推荐意见1717：在积极进行容量复苏状况下，对于存：在积极进行容量复苏状况下，对于存 在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用 血管活性药物（血管活性药物（E E级）级） 低血容量休克低血容量休克指南推荐指南推荐 低血容量休克复苏指南（2007） 急性心力衰竭、心源性休克急性心力衰竭、心源性休克 2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南 515g/kg/min 应用本药治疗前必须先纠正低血容量及酸中毒应用本药治疗前必须先纠正低血容量及酸中毒 本药在碱性液体中易分解本药在碱性液体中易分解 输液泵给药，确保剂量的精确控制和输入速率均一输液泵给药，确保剂量的精确控制和输入速率均一 停药前逐渐减量，以防低血压，同时使容量负荷达到优化停药前逐渐减量，以防低血压，同时使容量负荷达到优化 大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组 织坏死织坏死 （及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明） 如滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压如滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压 ，应停用多巴胺，改用去甲肾上腺素或去氨加压素，应停用多巴胺，改用去甲肾上腺素或去氨加压素 多巴胺多巴胺注意事项注意事项 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 血管：激动血管：激动11受体，使小受体，使小动动动动（静）脉收（静）脉收缩缩缩缩 心心脏脏脏脏： 激激动动动动11受体受体，心肌收，心肌收缩缩缩缩力加力加强强、心、心 率加快、心排量增加率加快、心排量增加 血血压压压压：收：收缩压缩压缩压缩压 及舒及舒张压张压张压张压 均明均明显显显显升高升高 急性心肌梗死、体外循急性心肌梗死、体外循环环环环等引起的低血等引起的低血压压压压， 口服治口服治疗疗疗疗上消化道出血，感染性休克等上消化道出血，感染性休克等 静脉静脉给药给药给药给药 起效迅速，停止滴注后作用可起效迅速，停止滴注后作用可维维维维 持持1-2min1-2min，开始，开始8-12g/min8-12g/min，维维维维持量持量24g24g ，最大量不超，最大量不超过过过过25g/min25g/min NANA临床应用临床应用 感染性休克感染性休克指南推荐指南推荐 推荐意推荐意见见见见1616： 对对对对于感染性休克病人，血管活性于感染性休克病人，血管活性药药药药 物的物的应应应应用必用必须须须须建立在液体复建立在液体复苏苏苏苏治治疗疗疗疗的基的基础础础础上，并上，并 通通过过过过深静脉通路深静脉通路输输输输注（注（E E级级级级） 推荐意推荐意见见见见1717：去甲去甲肾肾肾肾上腺素上腺素及多巴胺均可作及多巴胺均可作为为为为感染感染 性休克治性休克治疗疗疗疗首首选选选选的血管活性的血管活性药药药药物（物（B B级级级级），），维维维维持平持平 均均动动动动脉脉压压压压65mmHg65mmHg 成人成人严严严严重感染与感染性休克血流重感染与感染性休克血流动动动动力学力学监测监测监测监测 与支持指南（与支持指南（20062006） 注意事项注意事项 有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉 受体），冠受体），冠 脉供脉供 血不足者慎用血不足者慎用 低血容量休克禁用或慎用，除在紧急情况下用以在补足容量前低血容量休克禁用或慎用，除在紧急情况下用以在补足容量前 维持冠脉和脑的灌注维持冠脉和脑的灌注 预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，监测血预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，监测血 压和尿量，调整用药速度，可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥压和尿量，调整用药速度，可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥 拉明拉明 小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收 缩，加剧微循环障碍缩，加剧微循环障碍 静脉滴注时应注意局部组织情况，防止药液外漏引起局部组织静脉滴注时应注意局部组织情况，防止药液外漏引起局部组织 坏死，如发现外漏或注射部位皮肤苍白，应立即热敷，并用普坏死，如发现外漏或注射部位皮肤苍白，应立即热敷，并用普 鲁卡因或鲁卡因或 受体阻断药受体阻断药 多巴胺与去甲肾上腺素多巴胺与去甲肾上腺素 传统观念：低剂量传统观念：低剂量（13g/kg/min13g/kg/min）多巴胺）多巴胺 改善改善肾肾肾肾血流，保血流，保护肾护肾护肾护肾 功能功能 最新研究：最新研究：多巴胺只有利尿作用，无改善多巴胺只有利尿作用，无改善肾肾肾肾 功能作用功能作用 SSC2012SSC2012指南建指南建议议议议去甲去甲肾肾肾肾上腺素作上腺素作为为为为感染性感染性 休克首休克首选药选药选药选药 物物 去甲肾上腺素在感染性休克的作用去甲肾上腺素在感染性休克的作用 改善异常的血管扩张改善异常的血管扩张 改善心肌抑制改善心肌抑制 增加或不影响心输出量增加或不影响心输出量 增加冠脉血流增加冠脉血流 提高肾脏灌注压提高肾脏灌注压 改善肾脏灌注改善肾脏灌注 改善肠系膜血管低灌注状态改善肠系膜血管低灌注状态 肾上腺素肾上腺素 血管：血管：收收缩缩缩缩小小动动动动脉，静脉和大脉，静脉和大动动动动脉，脉，对肾对肾 脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著， 对骨骼肌则呈现血管舒张作用对骨骼肌则呈现血管舒张作用 心心脏脏脏脏： 激激动动动动11受体受体，心肌收，心肌收缩缩缩缩力加力加强强、心、心 率加快，心排量增加率加快，心排量增加 血血压压压压：低剂量时，血管扩张作用大于血管收低剂量时，血管扩张作用大于血管收 缩作用，可出现血压下降缩作用，可出现血压下降 ADAD临床应用临床应用 抢救过敏性休克抢救过敏性休克 心肺复苏心肺复苏 低心排时大剂量多巴胺无效时二线药物低心排时大剂量多巴胺无效时二线药物 注意事项注意事项 心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药，其次是骨髓心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药，其次是骨髓 腔注射，再者是气管内滴注腔注射，再者是气管内滴注 肾上腺素气管内滴注时必须用肾上腺素气管内滴注时必须用NSNS稀释至稀释至10ml10ml，用量过，用量过 大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导 致脑出血致脑出血 周围静脉给药时，给药后应用周围静脉给药时，给药后应用20ml20ml液体冲洗，并抬高肢液体冲洗，并抬高肢 体，以确保进入中心循环，持续滴注应选择中心静脉途体，以确保进入中心循环，持续滴注应选择中心静脉途 径给药，肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠中，因可使之径给药，肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠中，因可使之 部分灭活部分灭活 不宜与强心苷类、维生素不宜与强心苷类、维生素C C、氯化钾、氨茶碱等配伍、氯化钾、氨茶碱等配伍 特利加压素特利加压素 主要用于胃肠道出血，如食管静脉曲张破裂、主要用于胃肠道出血，如食管静脉曲张破裂、 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 使内脏血管及平滑肌收缩，减少肝脏的血流量使内脏血管及平滑肌收缩，减少肝脏的血流量 和降低门静脉压力和降低门静脉压力 感染性休克指南推荐感染性休克指南推荐 推荐意见推荐意见1919：对于儿茶酚胺类药物无效的感：对于儿茶酚胺类药物无效的感 染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压 素。（素。（C C级）级） 大剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用，使得包大剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用，使得包 括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩，甚至加重内脏括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩，甚至加重内脏 器官缺血，故目前多主张用去甲肾上腺素器官缺血，故目前多主张用去甲肾上腺素 渗漏 过敏 静脉炎 组织坏死 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 选择性心脏选择性心脏11受体受体激激动剂动剂动剂动剂 激激动动动动心心脏脏脏脏11受体受体增增强强心肌收心肌收缩缩缩缩和搏出量，和搏出量， 使心排血量增加，降低周使心排血量增加，降低周围围围围血管阻力血管阻力 冠状冠状动动动动脉血流及心肌耗氧量常增加脉血流及心肌耗氧量常增加 由于心排量增加，由于心排量增加，肾肾肾肾血流量及尿量常增多血流量及尿量常增多 多巴酚丁胺多巴酚丁胺临床应用临床应用 器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力 衰竭衰竭 心脏外科手术后所致的低排血量综合征心脏外科手术后所致的低排血量综合征 稀释后以稀释后以2.510g/kg/min2.510g/kg/min静滴静滴 感染性休克感染性休克指南推荐指南推荐 推荐意见推荐意见1414：在严重感染与感染性休克早期复苏过：在严重感染与感染性休克早期复苏过 程中，当中心静脉压、平均动脉压达标程中，当中心静脉压、平均动脉压达标, ,而而ScvOScvO 2 2 中中 心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%70%，可考虑，可考虑 输入红细胞悬液使红细胞压积输入红细胞悬液使红细胞压积 30%30%和和/ /或多巴酚丁或多巴酚丁 胺（胺（B B级）级） 多巴酚丁胺增加氧输送，同时也增加（特别是心肌多巴酚丁胺增加氧输送，同时也增加（特别是心肌 的）氧消耗，因此在感染性休克治疗中用于经过充的）氧消耗，因此在感染性休克治疗中用于经过充 分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人；对于合分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人；对于合 并低血压者，宜联合应用血管收缩药物并低血压者，宜联合应用血管收缩药物 低血容量休克低血容量休克指南推荐指南推荐 如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后 仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增 加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联 合使用血管活性药合使用血管活性药 硝普钠硝普钠 直接扩张动静脉平滑肌，使周围血管阻力减低直接扩张动静脉平滑肌，使周围血管阻力减低 产生降压作用产生降压作用 扩张血管减低心脏前、后负荷，改善心排血量扩张血管减低心脏前、后负荷，改善心排血量 静脉滴注后立即起效并达到作用高峰，静滴停静脉滴注后立即起效并达到作用高峰，静滴停 止后可作用维持止后可作用维持110min110min 硝普钠硝普钠临床应用临床应用 高血压急症：恶性高血压、高血压危象高血压急症：恶性高血压、高血压危象 开始剂量为开始剂量为0.5g/kg/min0.5g/kg/min，根据血，根据血压压压压逐逐渐渐渐渐以以 0.5g/kg/min0.5g/kg/min递递递递增增 常用常用维维维维持持剂剂剂剂量量为为为为3g/kg/min3g/kg/min 急性心力衰竭：高血压心衰、二尖瓣反流急性心力衰竭：高血压心衰、二尖瓣反流 从从0.3g/kg/min0.3g/kg/min逐步加至逐步加至1g/kg/min1g/kg/min再到再到5g/kg/min5g/kg/min 注意事项注意事项 治疗心力衰竭停药时应逐渐减量，并加用口治疗心力衰竭停药时应逐渐减量，并加用口 服血管扩张剂，以免出现病状服血管扩张剂，以免出现病状“ “反跳反跳” ” 硝普钠粉剂用硝普钠粉剂用5%5%葡萄糖液或葡萄糖液或0.9%0.9%生理盐水生理盐水 稀释，现用现配，配制后稀释，现用现配，配制后4 4小时内使用，溶小时内使用，溶 液变色应立即停用液变色应立即停用 为达合理降压，最好使用输液泵，以便精确为达合理降压，最好使用输液泵，以便精确 调节滴速，抬高床头可增进降压效果调节滴速，抬高床头可增进降压效果 硝酸甘油硝酸甘油 扩张周围静脉，使血液贮集于外周，减少回心扩张周围静脉，使血液贮集于外周，减少回心 血量，降低左心室舒张末压和冠脉血流阻力血量，降低左心室舒张末压和冠脉血流阻力 扩张周围小动脉，使外周阻力和血压下降，减扩张周围小动脉，使外周阻力和血压下降，减 少心肌耗氧量，降低心脏前后负荷少心肌耗氧量，降低心脏前后负荷