达比加群临床应用建议.pptx

达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者 卒中预防的临床应用建议 达比加群酯概述23:117120 3.7倍 1.4倍 南京卒中登记项目 未控制的房颤卒中复发风险为无房颤患者的3.7倍 6 6 6 房颤相关卒中的致残风险较无房颤患者增高74% McGrath ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32. *严重残疾：mRankin评分为45分 (n=275 4) 74% (n=7774)(n=2754) OR:1.74 95% CI 1.571.93 7 7 7 P 10 19 19 19 BID用药的NOAC可显著降低卒中/全身性栓塞的风 险 11、Boehringer Ingelheim. Pradaxa: summary of product characteristics 13. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 113951. 14. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 18756 15. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2014; 371(15): 1464-1465 17、Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365(10):88391 18、Granger CB. N Engl J Med 2011;365(11):9819. 19、Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104 26、Bristol-Myers Squibb. Eliquis: summary of product characteristics. 27、Bayer Pharma AG. Xarelto: summary of product characteristics. 28、Daiichi Sankyo. SAVAYSA: summary of product characteristics. 每日2次用药每日1次用药 研究名称RE-LY 泰毕全 ARISTOTLE 阿哌沙班 ROCKET-AF 利伐沙班 ENGAGE-AF 依度沙班 半衰期12-14小时12小时5-13小时10-14小时 卒中/全身性栓塞 RR=0.65 (95% CI: 0.52 0.81) RR=0.79 (95% CI: 0.660.95) RR=0.88 (95% CI: 0.751.03) RR=0.87 (95% CI: 0.731.04) *非头对头研究，数据来源：RE-LY研究，达比加群 150mg BID；ROCKET-AF研究；ARISTOTLE研究，；ENGAGE-AF研究 20 20 20 中国观察性研究证明了 泰毕全在亚洲患者中的疗效和安全性 4 一项基于住院房颤登记数据的观察性研究，入选了香港玛丽皇后医院的8754例CHA2DS2-VASc 评分1分 的中国房颤患者，其中16.3%华法林治疗， 41.1%阿司匹林治疗，4.5%达比加群治疗，以及38.1%无治疗, 平均随访3.0年，在真实世界中比较不同TTR华法林治疗与达比加群治疗的缺血性卒中和颅内出血风险。 Ho CW, et al. Stroke. 2015 Jan;46(1):23-30. 在真实世界实践中，达比加群的缺血性卒中和颅内出血年发生率均最低 华法林TTR 21 21 21 出血性卒中卒中/全身性栓塞缺血性卒中胃肠道出血大出血 RE-LY 22 ROCKET-AF23 泰毕全 150mg BID 利伐沙班 20mg QD 55% HR=0.45 (95% CI 0.28-0.72) 新型口服抗凝药物是否在亚洲房颤患者中都 具有显著的疗效和安全性？ N/A：数据未获得或未发表 22、Hori M, et al. Stroke. 2013 Jul; 44 (7):1891-6. 23. Wong KS, et al. Stroke. 2014 Jun;45(6):1739-47. 泰毕全在亚洲房颤患者中具有显著的疗效和安全性 45% HR=0.55 (95% CI 0.32-0.95) 78% HR=0.22 (95% CI 0.06-0.77) 43% HR=0.57 （95% CI 0.38-0.84 ） 31% HR=0.69, (95% CI 0.37-1.27) 未增加 22% P=0.666N/A 60% HR=0.40 (95% CI 0.13-1.27) N/AN/A 22 22 22 真实世界数据全面印证了RE-LY研究结果 证实了达比加群在房颤卒中预防中的有效和安全性 Graham DJ, et al. Circulation. 2015 Jan 13;131(2):157-64. FDA：通过最大的真实世界数据分析证实了泰毕全 是安全和有效的 超过134,000 新用药房颤患者(年龄65岁) 超过37,000房颤患者-年的随访 平均随访时间超过2年 3 年上市 100个国家地区上市 3百万房颤患者-年临床经验 经经FDA证实证实 ，与华华法林相比，达比加群： 缺血性卒中 20%（HR=0.80，95%CI: 0.67-0.96） 颅内出血 66%（HR=0.34，95%CI: 0.26-0.46） 死亡 14%（HR=0.86，95%CI: 0.77-0.96） 急性心肌梗死风险未增加（HR=0.92，95%CI: 0.78-1.08） 23 23 23 多个国际权威指南推荐泰毕全(达比加群) 作为预防房颤相关卒中的重要手段 30. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76. 31. Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. 32. You JY, et al. Chest. 2012; 141: e531Se575S ACCF: 美国心脏病学会基金会、AHA: 美国心脏学会、HRS: 美国心律协会；SC: 欧洲心脏病学会；ACCP: 美国胸内科医师学会 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南 30 口服抗凝要适用时，基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益， 推荐给予新型口服抗凝药物（如达比加群）（推荐级别：I；证据 水平：A） 2012年ESC房颤管理指南 31 2012年ACCP-9抗栓治疗指南 32 缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗口服抗凝药适用时，推荐达比加群（ 150mg BID）优于维生素K拮抗剂（推荐级别：2B） 24 24 24 CFDA批准NOAC用于房颤卒中预防的用法用量 13. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 113951. 14. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 18756 15. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2014; 371(15): 1464-1465 17. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365(10):88391 泰毕全 13-15利伐沙班 16 用法用量150mg BID110mg BID20mg QD15mg QD10mg QD 研究名称RE-LY RE-LY ROCKET-AFROCKET-AF 患者数量6076人6015人5637人1474人 CFDA批准 CFDA：中国国家食品药品监督管理局 达比加群酯概述64(21):e1-76. 35 35 35 ESC房颤指南 关于肾功能不全房颤患者NOAC的用药建议 在开始所有新型口服抗凝药治疗前，应为患者计算肌酐清除率(CrCl) (Cockcroft- Gault公式)以评估其肾功能 正常或轻度肾功能不全患者应每年评估肾功能，而中度肾功能不全患者，应每年 进行2-3次肾功能评估 Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. 36 36 36 ESC房颤指南：NOAC均不推荐用于重度肾功能 不全患者(CrCl 50 30 504天前2-3天前（48小时时） CCS2014：围手术期抗凝管理 高危 神经手术 心脏手术 大血管手术 主要泌尿道手术 主要下肢骨科手术 肺切除术 肠吻合术 择期检查（肾脏活检 等） 中危 其他腹腔内手术 其他胸腔内手术 其他骨科手术 其他血管手术 低危 腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜腹股沟疝修补 牙科手术 皮肤手术 眼科手术 冠脉造影术 胃镜和结肠镜检查 择期手术（骨髓抽吸 及活检等） 心脏植入装置手术 极低危 拔牙（1或2颗牙）或 洁牙 皮肤活检或皮肤癌切 除术 白内障切除术 LMWH，低分子肝素；UFH，普通肝素；AFL，房扑； Verma A et al. Can J Cardiol. 2014;30(10):1114-30. 推荐： 由于侵入性治疗而决定中断AF/AFL患者时，应权衡血栓性事件风险（更高 CHADS2评分、人工心脏瓣膜、风湿性心脏病）和出血性事件风险（更高 HASBLED评分、有高出血风险的手术）（强烈推荐，低质量证据） 一般无需中断抗凝治疗 （酌情推荐） 需中断抗凝治疗 （强烈推荐，低质量证据） 抗血小板药药 华华法林 阿哌哌沙班/利伐沙班达比加群*LMWH过过渡UFH过过渡 术术前停药时药时 间间 5-7d 7-10d 极高危 5d 1-2d 低危 2-3d 中危/高危 1-2d 低危 2-3d 中危/高危 24h4-6h 术术后开始时时 间间 24-48h 低危 48-72h 中危/高危 48h 低危 72h 中危/高危 24h 低危 48-72h 中危/高危 （低质量证据） （高质量证据） 在房颤复律治疗中的用药建议 达比加群酯可作为华法林的替代抗凝药物。 在复律前至少3周和之后4周使用。 根据患者的卒中/出血风险评分，选择150 mg或110 mg 。 基于出血和血栓风险的抗栓用药建议 41 房颤患者+PCI支架 * 中高危卒中风险 （CHADS21） 低到中危 HAS-BLED= 03 出血高危 HAS-BLED3 BMS 1个月:三联抗栓 2-12月:OAC+一种 抗血小板药 DES 6个月:三联抗栓 7-12个月:OAC+一种 抗血小板药 BMS 1 个月:三联抗栓 2-12 个月: - OAC OAC+一种抗血小板药 （支架血栓高危） DES 3个月:三联抗栓 4-12月: OAC OAC+一种抗血小板 药（支架血栓高危） *房颤患者需PCI治疗时，应尽可能选择金属裸支架，以减少对三联抗血栓的需求 BMS：金属裸支架；DES：药物洗脱支架 目前缺乏足够的研究数据支持 稳定型CAD并发AF如何处理 单纯抗凝治疗适用于多数AF 合并稳定型CAD患者 AF合并稳定型CAD患者， NOAC可作为VKA的替代 药物，安全有效 选择NOAC时无特殊推荐 如需起始达比加群治疗，低 剂量(110mg bid)达比加群 联合低剂量的阿司匹林是合 理的选择 Heidbuchel H, et al. Europace (2013) 15, 625651 房颤射频消融围手术期的应用建议 达比加群酯可作为导管消融围手术期的备选抗凝药物 术前 术术中 术术后 1224小时停用达比加群酯（术前停服1-2次） 根据ACT值给予肝素 拔鞘管后次日早晨恢复使用，部分高危患者当晚恢复 消融后应使用达比加群酯至少2个月 达比加群酯射频消融围手术期的 血栓栓塞和大出血风险与华法林相当 对14项射频消融围手术期的对照试验的荟萃分析结果，共包括4782例阵发性和持续性房颤患者 ，其中1823例接受达比加群治疗，2959例接受华法林治疗。 Providencia R, et al. Heart. 2013 Jul 22. Epub ahead of print 卒中或血栓栓塞 大出血 0.010.1110100 0.26 0.86 P 值 达比加群酯更优 达比加群酯 （n=1823） 华法林 （n=2959) 0.55%0.17% 1.48%1.35% 华法林更优 达比加群酯概述 rFVIIa = 重组活化 VII因子 消化道不良反应的处理 研究发现达比加群酯治疗组消化不良事件高于华法林组，通常为暂时 性，且程度较轻。 （包括上腹部疼痛、腹部疼痛、腹部不适和消化不良） 预防措施 药物以整杯水服下 与食物同时服用 治疗基础消化道疾病等 临床可对症处理，例如用质子泵或H2受体拮抗剂治疗。 出血的房颤患者中的成功救治或达比加群清除 FFP = 新鲜冰冻血浆; FVIIa = 活化因子VII; PCC = 凝血酶原复合物浓缩剂; rFVIIa = 重组FVIIa 1. Warkentin TE et al. Blood 2012;119:21724; 2. Fellows SE et al. J Emerg Med 2013;44:e2215; 3. Stollberger C et al. J Kardiol 2012;19:193; 4. Wychowski M et al. Ann Pharmacother 2012;46:e10; 5. Dumkow LE et al. Am J Health Syst Pharm 2012;69: 164650; 6. de Wet et al. HAA-ISHAPD 2012, abstr P080; 7. Mastrobuoni S et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15: 299300; 8. Wanek M et al. Ann Pharmacother 2012;46:e21; 9. Babilonia K et al. Am J Hematol 2012;87:S177 病情治疗方法 心脏手术后严重出血1 高剂量 rFVIIa, 血液透析 非特异性胃炎相关的出血2 FFP, 浓缩红细胞 自发性肉眼血尿3 FFP 消化道出血 浓缩红细胞, PCC, 血液透析4 FFP, PCC5 FFP, 血小板, 冷沉淀, 浓缩红细胞, FVIIa, 血液透析6 主动脉壁内血肿手术后凝血障碍7 血浆,