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CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY成人高等教育本科毕业论文（设计）疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择院（系）名称长沙医学院专 业 名 称临床医学学生姓名谢满莲考生号指导教师杨爱华 副主任医师完 成 时 间2014-4-18长沙医学院本科毕业论文诚信声明 本人郑重声明：所呈交的本科毕业论文，是本人在指导老师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，成果不存在知识产权争议，除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体均已在文中以明确方式标明本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。毕业论文作者签名：谢满莲2014年 4月 18日目 录1.疤痕子宫再次妊娠临床资料分析.5.62.疤痕子宫对妊娠分娩的影响.6.73.影响疤痕子宫分娩方式选择的因素.84.疤痕子宫不同分娩方式利弊与可行性.85.辅助检查.96.临床价值.107.阴道试产必须具备的条件.118.阴道试产中的注意事项.11前 言近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤的年轻化，疤痕子宫再次妊娠也随之增加。其分娩方式已成为产科临床突出的问题，临床要求既要尽可能降低剖宫产率。减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响。又要遇见和避免可能发生的子宫破裂对母儿导致的危害。疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择长沙医学院临床2012级临床专业专升本班 谢满莲摘要综述疤痕子宫再次妊娠分娩方式的利弊及对母婴的结局的影响，探讨阴道分娩的有效性，可行性及临床管理方案。方法对我院2006年1月-2008年12月收治的78例疤痕子宫再次妊娠的临床资料进行总结分析，结果经阴道试产成功率为23%。主要经阴道试产成功者为无试产禁忌症者经阴道试产，无骨盆产道异常，无胎位异常。彩超示子宫疤痕厚度大于0.5cm.结论阴道分娩的选择严格掌握指征，严密观察产程进展，合理运用刨宫产术。 关键词：疤痕子宫，妊娠，分娩方式 随着疤痕子宫的增加，疤痕子宫再次妊娠的分娩方式已成为困扰产科医生的难题，回顾我院2006年1月-2008年12月收治的78例疤痕子宫再次妊娠的临床资料进行总结和分析，探讨疤痕子宫再次妊娠的分娩方式和措施。 1、临床资料 全部病例来自2006年1月-2208年12月在我院住院的疤痕子宫的足月妊娠产妇78例，年龄23-46岁，平均33岁，孕周38-42周，前次手术距此次妊娠小于两年的20例，大约2年的58例，最长时间10年，最短时间为13个月。子宫肌瘤剔除术后再孕8例，距前次手术小于一年的3例，间隔大于2年的5例，剖宫产术后再孕61例，第一次剖宫产术前有阴道分娩史17例。2、结果2.1阴道试产组28例无试产禁忌者行阴道试产，试产成功18例，占试产组64%，占疤痕子宫组23%，所有病例前次手术切口为甲级愈合，距前次手术13个月1例，其余均大于2年，子宫肌瘤剔除术3例，平均新生儿体重3200g,1-AP-gar氏评分大于7分17例，轻度窒息1例，无新生儿死忙。子宫不完全破裂1例，无产后出血，平均出血量320ml。2.2阴道试产失败组28例试产失败10例，占试产组35.7%,占瘢痕子宫12.8%，第一产程延长新剖宫产3例，产妇高度紧张不能忍受疼痛要求剖宫产术6例，1例出现先兆子宫破裂，立即行剖宫产术，书中证实为不完全子宫破裂（原切口处），平均手术时间45分钟，新生儿无窒息，平均体重3225g，平均出血量240ml.2.3择期剖宫产组前次剖宫产的指征依然存在者32例，高度紧张拒绝试产13例，古典式剖宫产及体部较大肌瘤5例。无一例新生儿窒息，平均体重3360g,术中平均出血量320ml.3.讨论3.1阴道分娩的选择子宫肌瘤剔除术者，提出肌瘤的大小，个数，位置影响阴道试产的选择，前次剖宫产的术式，子宫切口愈合情况，再次妊娠间隔时间，胎儿大小，产妇及家属的经济基础，医患双方对风险的承受能力等均是影响分娩方式选择的因素。可试产的条件1.选择试产前必须详细了解前一次手术切口愈合情况，手术指征。2.疤痕在2年以上，因为手术后2年以上子宫疤痕的肌肉化程度达到最佳状态3.阴道分娩式：有阴道分娩史者，宫颈容受条件较好4.无痛分娩的应用适合前次无剖宫产指征，因不能耐受疼痛而剖宫产者5，适当给予助产技术，缩短第二产程，在阴道试产中，宫口开大3cm,给地西泮10mg缓慢静推，人工破膜等。6，解除孕妇呵家属的思想顾虑。3.2合理运用剖宫产术，一般认为子宫体部切口（体部剖宫产，子宫体部肌瘤大于5cm）子宫子宫切口愈合不良，两次以上剖宫产史者不论再孕间隔长短，均应选择剖宫产，对手术后不足2年，彩超示子宫肌壁小于0.3cm者有明显的产科指征。如骨盆狭窄，胎位不正，妊娠合并症，并发症等选择剖宫产。因阴道试产的不可预测性及手术的相对安全性，对于胎儿特别珍贵拒绝试产者选择剖宫产。一疤痕子宫对妊娠分娩的影响 1.子宫破裂：由于子宫存在疤痕，再次妊娠时子宫增大尤其在分娩过程中，愈合不良的疤痕不能承受子宫压力的增加而自发性破裂。 2.产后出血：子宫疤痕尤其是位于子宫下段的疤痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血。 3.前置胎盘：由于疤痕处蜕膜发育不良，加之疤痕影响了早期附着于子宫下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生率增加，而前置胎盘的发生，是疤痕子宫行剖宫产终止妊娠的中药原因之一。 4.剖宫产手术并发症增加：疤痕子宫孕妇行剖宫产分娩时损伤，感染，粘连加重，切口愈合不良等并发症增加。 二影响疤痕子宫分娩方式选择的因素：总结目前临床上影响疤痕子宫再次分娩方式选择的原因有以下几点： 1.一旦发生子宫破裂后果极其严重，为减少医疗纠纷，临床医生对疤痕子宫有手术倾向，在交代病情中常侧重于子宫破裂的可能。使孕妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试产。 2.前次剖宫产后疤痕子宫的孕妇，本次妊娠时要求绝育率达67%，有作者提出对有绝育要求者可适当放宽剖宫产指征。因此对要求绝育的患者，医患双方都有剖宫产手术倾向性。 3.手术及麻醉技术的提高，减少术中及术后并发症，手术的安全性得到了患者及其家属的认可，无疑使剖宫产率升高，也影响了疤痕子宫孕妇足月妊娠的阴道分娩率。 三疤痕子宫不同分娩方式的利弊与可行性。总结其利弊如下： 1.剖宫产率的大幅上升，使母婴近期远期病率上升。而产妇及新生儿病死率均不能相应下降。 2.再次剖宫产是导致产后出血的重要因素，而阴道分娩阵痛时子宫下段变薄，上段变厚，宫口扩张，这种变化使产后子宫收缩力增加，有利于恶露排出，子宫复原，减少产后出血。 3.疤痕子宫由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，临床上再次剖宫产术中因腹壁与子宫粘连无法剥离而经腹延长切口的病例屡见不鲜。同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛，慢性盆腔痛，子宫活动受限发生率明显增加。此外多次手术子宫内膜损伤破坏或腹腔种植，增加子宫内膜异位症的机会。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。 4.由于粘连及疤痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难，又由于大部分孕妇未经试产，先露高浮，更增加取头困难，同时也增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中子宫有规律的收缩。能使胎肺得到了锻炼。有利于出生后呼吸的建立，促使胎肺成熟，而很少发生肺透明膜病。分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿上呼吸道的羊水和粘液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少。免疫球蛋白G在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程，因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力。 5.阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。 6.多次剖宫产会破坏子宫肌纤维，使疤痕加重，特别是子宫复旧至未孕状态时，峡部挛缩硬化，甚至宫颈上吊，宫体后屈，给日后的计划生育手术带来诸多困难，并易造成子宫损伤。 四辅助检查。以往由于缺乏症断子宫疤痕状态的可靠手段，产科医生常因担心子宫破裂而行剖宫产术，近年来，有许多针对应用现代检查手段诊断子宫疤痕状态的研究。尤其是剖宫产术后子宫疤痕状态，对预测再次分娩结局及降低重复剖宫产率有重要意义。目前较为常用比较可靠的辅助检查手段有宫腔镜和超声诊断。 宫腔镜: 在非孕期用宫腔镜诊断子宫疤痕状态，对剖宫产术后又生育要求者，在月经周期第4-5天行宫腔镜检查，此时子宫内膜功能层已全部剥落，通过菲薄的基底层可以观察其下面的疤痕组织的状态，再次妊娠时可作为选择分娩方式的参考。具体关键词（四号Times New B超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续变化，用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度大于等于35毫米时破裂的危险性明显降低，根据宫腔镜诊断将不同状态的子宫疤痕分为三级：一级为子宫峡部未见疤痕组织，已无法分辨，二级为子宫峡部有少许大小形态不同的疤痕组织成分，疤痕组织内血管网明显减少。三级为子宫峡部有宽窄不等的无血管网，疤痕组织带且凸凹不平，根据B超诊断亦将不同状态的子宫疤痕分为三级，一级为子宫下段无变薄现象，二级为子宫下段变薄，失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点。三级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。 五.临床价值：用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫疤痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供依据。一级疤痕子宫若没有其他剖宫产指征存在，可以经阴道分娩。二级疤痕子宫可在B超的严密监护下阴道试产，并适时行阴道助产。如产程进展不顺利，可适当放宽剖宫产指征 六阴道试产必须具备的条件阴道试产的成功率取决于产前对阴道试产指征的合理掌握，对有剖宫产的孕妇经阴道试产应详细询问本次妊娠经过，了解前次剖宫产手术指征，术式，新生儿体重及术后有无发热及出血等异常情况。检查子宫原切口疤痕区有无薄弱部分及压痛，必须具备1.前次剖宫产指征已不复存在，如双胎，前置胎盘，胎儿宫内窘迫，羊水过少，过期妊娠，脐带绕颈，胎位异常，骨盆异常等。2.前次剖宫产术式是子宫下段横切口，术后无发热，伤口感染，大出血等，如前次剖宫产为子宫体部纵切口，则为阴道试产的禁忌症。3子宫切口应于妊娠晚期行B检查，观察子宫前壁厚度及子宫疤痕的回声状态，测量子宫下段厚度大于等于3毫米，为切口愈合良好。如B超检查若发现子宫下段疤痕出现缺陷，或下段厚薄不均，或者羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁方向膨出，应考虑子宫不全破裂4.前次剖宫产于本次妊娠间隔较久。病理检查证实，术后2到3年子宫切口疤痕处肌肉化程度达到最佳状态，所以剖宫产术后2到3年是子宫切口愈合的最佳时期，再孕时间以剖宫产术后2至3年为宜。5.孕妇全身状态良好6.试产过程中宫缩有力，胎头下降快，宫口开大快，产程进展顺利。7.本次妊娠无严重的产科及内科合并症。8。宫颈成熟良好无头盆不称。9.医院具备随时手术，输血和抢救条件。10.禁止使用镇痛分娩，因其将掩盖下腹压痛及腹痛的症状，致使先兆子宫破裂的诊断处理延误。 七阴道试产过程中注意事项临产后密切观察宫缩，胎心，宫口，先露下降等产程进展情况，绘好产程图，最好用胎心监护仪监护胎心和宫缩，以便及早发现异常，且产程中不予静脉滴注催产素，米索前列醇等催产方法，试产中药密切注意。有无子宫病理性缩复环形成，下腹部压痛，胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂的四大主要表现。 参考文献1.张小勤，剖宫产术后在次妊娠的177例分娩分析J中国实用妇科与产科杂志。2006.22:（1）：5758 2.韩志安，朝丽莉：子宫疤痕状态的诊断与分娩方式的选择J现代妇产科进展，1999.8（4） 3.刘素芳，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题J中国妇