失血性休克-产后出血篇.ppt

失血性休克-产后出血 产后出血的原因及治疗 产后出血的定义 l胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称 为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚 期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期 内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周 。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致 孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出 血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原 因，特别是在边远落后地区这一情况更加突 出。 发病原因与发病机制 产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力 、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。 四大原因可以合并存在，也可以互为因果 l宫缩乏力 l胎盘因素 l软产道裂伤 l凝血功能障碍 产后出血临床表现 l产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之 后或前后兼有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出 血。一般为显性，但也有隐性出血者。 l 临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过 多可并发弥散性血管内凝血。 l症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而儿不同。短期内大出血 ，可迅速出现休克。需要注意在休克早期由于机体内的代偿机制病人 生命体征如脉搏、血压等可能均在正常范围内，但此时仍需要严密监 测，对共风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。 l临床中往往存在当失血到一定程度出现失代偿表现如脉搏增快、血压 下降才引起重视，这样失去了最佳救治时机。 l如产妇原已患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因 此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。 宫缩乏力 l是产后出血最常见的原因，占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、 外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤 维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收 缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常 见的因素有： l1）全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，此种情况在临产 后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后 出血。 l2）产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快 ，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤 维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损 ，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期(重度)、严重贫血、宫腔感染等 产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力。 l3）子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。 胎盘因素 l占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、 胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后 出血。 l1）胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞 留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛 性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥 离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈 压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘 滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内， 进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循 环并导致严重后果。 l2）胎盘粘连发生的原因主要与操作不当有关。如胎儿娩出后 过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘 部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮 宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。 软产道裂伤 l软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下 段裂伤。 l外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变。 急产、产力过强，巨大儿。 l阴道手术助产。 l软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、 止血不彻底等。 凝血功能障碍 l常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊 娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍，少 数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血 病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引 起。 诊断 l 诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计 l临床上常用的估计失血量的方法有： l1休克指数：SI=0.51 3g（1500ml） l4红细胞压积：下降3%约失血500ml。出血量测量不准确将丧 失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视 和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间 长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。 子宫收缩乏力性出血 加强宫缩是最迅速有效的止血方法 1 去除引起宫缩乏力的原因：改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充 盈。 2 按摩子宫：腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出 血的方法。 3 宫缩剂：A缩宫素 B卡前列素氨丁三醇（欣母沛）C米索前列醇 4 宫腔填塞 5结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉，动脉栓塞 6压迫腹主动脉： 7 子宫切除：是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显 效果，出血未能控制，为挽救生命在输血、抗休克的同时，即行子宫 次全或全子宫切除术。 软产道损伤所致出血 l 在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处 裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5 cm 缝合。裂伤超过1cm，即使无活动出血，也应当进行缝合。血 肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血 ，2448 h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保 守治疗。 l 子宫内翻：如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出 血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可 麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手 撤出。由于产妇疼痛剧烈并多有休克表现，临床中常需在麻醉 及生命体征监测下进行复位。如经阴道还纳失败，可改为经腹 部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术 。 l 完全性子宫破裂或不全性子宫破裂：立即开腹行手术修补 术或行子宫切除术。 3） 胎盘因素所致出血 l 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血：胎儿娩出后超过30 分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒 手剥离胎盘。方法为：重新消毒外阴，铺巾，换手套，一手沿 脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁 剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后， 握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查 胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘已经完 全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩，可以在麻醉状态下 徒手取出。 l 胎盘植入或胎盘穿透：已明确胎盘植入者，不要强行 钳夹或刮宫以免引起致命行产后大出血。可以根据胎盘植入面 积大小及所在医院条件选择宫腔填塞纱布压迫止血、水囊压迫 止血、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞止血，如果出血过多且 经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或 全子宫切除术。 4） 凝血功能障碍所致出血 l4） 凝血功能障碍所致出血：应在积极救治原发病 基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血小板 ：血小板低于（2050）109/L或血小板降低出现 不可控制渗血时使用。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗 凝全血于68 h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了 血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。 冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏 ，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀 。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中 纤维蛋白原25g/L，1 次可输入纤维蛋白原24g。 凝血酶原复合物。 防治休克 l 1）发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输 液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休 克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。失血所 致低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出 血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障 碍综合征(MODS)。因此救治关键在于尽早去除休 克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善 组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的 细胞功能。 防治休克 l2）低血容量休克的早期诊断对预后至关重 要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体 征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压 下降( 90mmHg或较基础血压下降 40mmHg)或脉压差减少(100/min、中心静脉压 (CVP)5mmHg或肺动脉楔压 (PAWP)8mmHg等指标。有研究证实血乳 酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判 断中具有重要意义。 防治休克 l3）有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做 出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改 善休克病人的预后。一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血 压、尿量和精神状态等监测指标。心率加快通常是休克的早期 诊断指标之一。血压至少维持平均动脉压(MAP)在60- 80mmHg比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接 反映循环状态。当尿量0.5mL/(kgh)时，应继续进行液体复 苏。体温监测亦十分重要，当中心体温34时，可导致严重 的凝血功能障碍。强调在产后出血1000ml左右时，由于机体 代偿机制可能产妇的生命体征仍在正常范围内，不容忽视观察 产妇早期休克表现并及时救治，同时应加强实验室监测。 防治休克 l）液体复苏：在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路 。液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和乳酸林格 液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5%葡萄糖溶液 很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。 l 在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约 有25%存留在血管内；而其余75%则分布于血管外间隙以补充 组织间隙液体丢失量，同时维持组织间隙酸碱平衡，但过量也 可以引起组织水肿。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶 体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面应关注对 肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有 一定的剂量相关性。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的 潜在风险临床应用较少。 输血治疗 l输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。产后出血、失血性休 克时，机体发生自身输血(即血液重新分布以保证重要脏器心及脑的 供应)和自身输液的病理生理改变以达到机体代偿作用。尤其是当机 体处于失代偿阶段时原则上应快速输入晶体以保证组织间隙液体的丢 失量和组织间隙微环境的酸碱平衡，然后最重要的是提高血红蛋白浓 度以保证组织细胞能够进行正常的氧合代谢。因为在子宫肌纤维处于 严重缺血缺氧状态下对宫缩剂及各种止血方法均不敏感。在上述基础 上凝血因子的补充以纠正凝血功能异常也很重要。强调产后出血液体 复苏一定是依据产后出血发生后机体发生的病理生理改变，根据产后 出血量及生命体征监测情况，在规范化液体复苏治疗的基础上选择个 体化的液体复苏治疗方案。虽然临床制订的输血指征为血红蛋白 70g/L。但是，急性失血时，实验室检查指标往往滞后，因此准确估 计出血量，根据出血量进行液体复苏和输血是十分必要的。有学者建 议产后出血20005000ml的患者，输入红细胞悬液和新鲜冰冻血浆应 按64的比例，如出血超过5000ml，这一比例应提高至11。同时应 注意及时纠正酸中毒、保护胃肠粘膜屏障功能，维持体温也是复苏的 关键，因此应采取加温输血以提高复苏成功率。 预防感染 由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有 经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染， 应积极防治。3 产后出血抢救流程图 出血量300ml 按摩宫底，催产素10u 宫颈注射，开放静脉通道， 催产素20u静脉 并应用止血药 清除宫腔残留 按摩并压迫腹主 动脉 寻找原因 处理止血 纠正休克 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物 多巴胺20mg 子宫冷敷（乙醚） 宫腔填塞纱布 子宫动脉结扎 子宫全切次全切 查血小板， 凝血因子，肝肾功 补凝血因子 失血性休克抢救流程 l1对患者血压，脉搏及意识状态进行评估 l2清理呼吸道，吸氧 l3立即建立静脉通道，采集血液标本，补液，输血 l4患者采取平卧位，抬高头部及下肢，注意保暖 l5留置导尿管，观察尿量及尿色 l6对原发病相应处理 l7心电监护，密切观察复苏情况，做好记录