慢性肾脏病临床指南.ppt

2019/2/18,1,慢性肾脏病临床指南 national kidney foundation 2002年,自贡市第四人民医院 肾病内科 赵大军,2019/2/18,2,慢性肾脏病的定义,对慢性肾脏病进行统一的定义及分期是为了更有效的防治。 慢性肾脏病的定义标准,2019/2/18,3,慢性肾脏病的分期,慢性肾脏病分类分期（包括高危人群及防治措施） 慢性肾脏病的临床执行方案,2019/2/18,4,慢性肾脏病的分期,2019/2/18,5,为什么要提出新的分类？,目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组认为统一的定义可以便于更好地交流、教育和研究。,2019/2/18,6,为什么新的分类系统基于疾病的严重性？,肾脏病的不良预后取决肾功能的水平及将来肾功丧失的危险性。慢性肾脏病随病程延长而恶化，预后不良危险性增加，在高血压、糖尿病、心血管病、器官移植中均基于疾病的严重性分类，用于指导临床治疗，研究与专业和公共教育。,2019/2/18,7,为什么采用gfr作为衡量疾病的严重性标准？,不论在疾病还是健康状态下，gfr是公认的全面评价肾功能的最好指标。大家都熟知“肾脏象一个滤过器”这一概念，gfr是公认的最好的评价肾脏滤过血液功能的指标。此外采用连续的数值能反应患者肾功能的发展情况，因为它，就能采用一个简单的数值来最终表达肾脏复杂的功能。数值就是一 个直觉性的概念，很容易被每一个人理解。幸运的是，一旦了解了gfr这一概念，对于“知道自己的数值”就变得容易理解了。,2019/2/18,8,指南1 慢性肾脏病的定义及分期,早期诊断及治疗可改善ckd的预后，早期慢性肾脏病可由常规实验室方法检测。 如有肾脏或肾功能损害则慢性肾脏病成立，不管原发病诊断如何。 根据k/doqi ckd分类，慢性肾脏病的分期基于肾功能的水平。,2019/2/18,9,一、背景,该指南提供了慢性肾脏病的定义及分期，以及早期发病率的估计。肾脏病的定义及分期不能替代对于原发病因、肾功能水平、合并症、并发症、危险因素、心血管病等综合因素的评价。慢性肾脏病的肾功能评估应是连续的，将各阶段截然分期显得武断，然而分期是有利于临床的治疗及评估的。,2019/2/18,10,二、基本原理,慢性肾脏病的分期 慢性肾病的分期由gfr而定，所有gfr60ml/min/1.73m23月的病人均定义为患有慢性肾脏病，不管其有无肾脏损害。其原理为该水平肾功能代表一半或以上的正常肾功能的丧失，并可能与一系列的并发症有关。所有有肾脏损害的病人均归为患了慢性肾脏病者，不管其gfr水平如何。包括gfr60ml/min/1.73m2的原理为尽管有确切的肾脏损害，gfr仍然可以维持在正常或升高的水平，并且这些患者出现慢性肾脏病两大结局的危险性增加：肾功能丢失及心血管病。,2019/2/18,11,二、基本原理,检测gfr及评价肾脏损害的标志不是完全特异或敏感的，因此分期有可能发生错误，临床医生应仔细考虑各种临床表现及评价实验室结果以决定分期和治疗。对慢性肾脏病的定义，工作组选择了截然的gfr水平和肾脏损害标志，这增强了特异性但损失了部分敏感性。临床医生在处理临界范围的病人时应该特别小心。,2019/2/18,12,二、基本原理,没有肾脏损害的gfr下降 gfr为60至89ml/min/1.73m2而没有肾脏损害的病人被列为“gfr下降”。在婴儿和老年人中很常见，并通常认为“与年龄相符”，实际上这是由于肾小球硬化和皮质萎缩造成。年龄相关的gfr下降没有仔细研究。其它gfr下降的原因包括素食、一侧肾切除、血容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病（如心衰、肝硬化等）。,2019/2/18,13,二、基本原理,慢性肾脏病及无肾脏病gfr下降的患者中的高血压 高血压不包括于慢性肾脏病的定义或分期。然而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其是那些gfr下降者。,2019/2/18,14,二、基本原理,普通人群中慢性肾脏病的发病率及肾功能水平 gfr由血肌酐水平测定，尿白蛋白/肌酐升高作为慢性肾脏病的指标，高血压指血压140/90mmhg，这些指标均同时测定。有61%的尿白蛋白阳性者尿白蛋白/肌酐比值升高。,2019/2/18,15,二、基本原理,肾脏损害定义 肾脏损害（kidney damage）是指肾脏结构或功能的异常，最初gfr正常。随病程延长可出现gfr下降。本指南强调将蛋白尿作为肾脏损害的标志。,2019/2/18,16,二、基本原理,蛋白尿作为肾脏损害的标志 蛋白尿是多种慢性肾脏损害的早期敏感指标。大多数慢性肾脏病尿蛋白的主要成份是白蛋白，也有某些慢性肾脏病尿蛋白的主要成份是低分子量的球蛋白。老的实验方法可以检测出大多数的蛋白尿，但微量白蛋白尿要用新的敏感的实验方法才能检测。,2019/2/18,17,二、基本原理,正常蛋白排泄率 成人正常尿白蛋白排泄率平均一般为10mg/d，正常尿总蛋白约为50mg/d。尿（白）蛋白排泄率可由尿（白）蛋白/肌酐比值表示。蛋白排泄率在一天中有变化，晨尿蛋白排泄率可代表夜间，而上午中间的尿标本则可很好代表24h蛋白排泄率。由于男性肌酐排泄率高于女性，故其尿白蛋白排泄率异常值低于女性。,2019/2/18,18,二、基本原理,儿童蛋白尿患病率 低于成人，约为1%-10%，1%的患者呈持续阳性。白蛋白尿阳性率也是1%-10%。,2019/2/18,19,二、基本原理,1期和2期慢性肾脏病的患病率 在成人，gfr90为1期，其患病率为5.9%（其中9.2%尿白蛋白排泄率，54%持续阳性），总患病率为3.3%；gfr为60-89ml/min/1.73m2为2期，其患病率为4.0%（其中12.9%尿白蛋白排泄率，73%持续阳性），总患病率为3.0%。应注意持续白蛋白尿并不是肾脏损害的唯一指标，本指南未研究其他指标如尿沉渣异常、影像学异常等，故根据本指南的资料有可能低估慢性肾脏损害的患病率。,2019/2/18,20,gfr下降,gfr作为肾功能的指标 gfr是肾功能最好的指标。它是肾单位数与单个肾单位gfr的乘积。慢性肾脏病可使二者均下降，从而使gfr下降。,2019/2/18,21,gfr下降,gfr的正常范围 gfr的正常范围与年龄、性别、体表面积有关。正常青年人的gfr为120130 ml/min/1.73m2，变异系数为1520%；儿童约2岁后达成人水平。女性正常值低于平均值约8%；约2030岁后，gfr以大约1 ml/min/1.73m2每年的速度递减，到70岁约为70 ml/min/1.73m2。除年龄、性别的影响外，妊娠可引起gfr升高。高蛋白饮食也可引起gfr上升，长期低蛋白饮食和降压药可引起gfr下降。,2019/2/18,22,gfr下降,gfr下降的定义 指gfr90 ml/min/1.73m2。gfr正常低限随年龄而不同。例如，青年人gfr90 ml/min/1.73m2被视为异常；但对于8周1岁的婴儿来说，gfr在6089 ml/min/1.73m2则为正常；但所有年龄段gfr30 ml/min/1.73m2均为异常（除了新生儿）。基于上述原因，工作组将gfr60 ml/min/1.73m2定为慢性肾脏病的标准，但gfr60-89 l/min/1.73m2的人合并肾脏损害也可诊断慢性肾脏病。 gfr下降可为急性或慢性，急性不一定代表肾脏损害，但慢性者多与肾脏损害有关。工作组武断地选择了3月作为慢性肾脏病的定义。,2019/2/18,23,gfr下降,gfr水平与并发症的关系 gfr越低，通常的并发症越严重。工作组将gfr分成：轻度（2期，6089 ml/min/1.73m2），中度（3期，3059 ml/min/1.73m2），重度（4期，1529 ml/min/1.73m2）。,2019/2/18,24,gfr下降,年龄相关gfr下降的患病率 约74.5%的70岁的人gfr下降，但并不是都有肾脏疾病。由于持续白蛋白尿的患病率不清楚，故不能精确估计老年人慢性肾脏病的患病率。儿童gfr下降的患病率低些，仅有1%gfr100 ml/min/1.73m2。,2019/2/18,25,gfr下降,肾功能衰竭的定义 肾功能衰竭是指（1）gfr15 ml/min/1.73m2，多伴有尿毒症的症状和体征，或（2）需要肾脏替代治疗（透析或移植）以解决gfr下降的并发症。,2019/2/18,26,指南2 评价和治疗,评价慢性肾脏病病人以明确：（诊断疾病类型），合并症。 严重性，肾功能评估； 并发症与肾功能关系 肾功能丧失的危险因素； 心血管疾病危险因素。,2019/2/18,27,指南2 评价和治疗,治疗慢性肾脏病包括： 基础病治疗 处理合并症； 延缓肾功能丧失 预防和治疗心血管疾病； 防治肾功不全并发症 准备肾脏替代治疗； 肾脏替代治疗。,2019/2/18,28,指南2 评价和治疗,应为每个病人制定治疗方案,2019/2/18,29,指南2 评价和治疗,每次就医应复习用药方案以便于： 根据肾功能调整剂量，注意有损肾功能及加重并发症的付作用； 注意药物间相互作用，若有可能，进行药物监测。,2019/2/18,30,指南2 评价和治疗,慢性肾脏病病人的自我管理。,2019/2/18,31,指南2 评价和治疗,gfr30ml/min/1.73m2的患者应到专家处就诊。,2019/2/18,32,指南2 评价和治疗,诊断 明确诊断有赖于活检或侵入性影像学，因有风险，除非明确诊断可改变治疗或预后，一般可不选择。大多数病人根据临床表现及危险因素，可确立ckd病的诊断。,2019/2/18,33,指南2 评价和治疗,dn是引起肾功能衰竭的第一大病因，其诊断、治疗已比较明确。非dn包括一大类疾病，其诊断相对较复杂。其中高血压和肾小球疾病是引起肾功能衰竭的第二、三大病因。对所有慢性肾脏病病人，应寻找其肾功能的可逆因素。移植肾疾病是引起肾功能衰竭的第四大病因。,2019/2/18,34,指南2 评价和治疗,gfr的危险因素 取决于gfr水平、原发病和gfr速率。gfr速率与原发病及其它（可纠正及不可纠正）因素有关。在gfr前就可对某些因素加以干预，从而延缓肾功能丧失。这些因素有些与诊断有关，有些则是非特异的。在gfr前估计肾功能恶化速率很困难。在dn，白蛋白尿可作为衡量疾病进程的指标，但大多数慢性肾脏病尚无此量化指标。,2019/2/18,35,指南2 评价和治疗,疾病及并发症的严重性 慢性肾脏病可引起除gfr外其他肾功能改变，如滤过屏障、重吸收一分泌功能、内分泌功能等。在大多数慢性肾脏病，其他肾功能改变严重性与gfr下降相平行。gfr6089ml/min/1.73m2的病人通常有高血压和其他器官系统异常的实验室依据，一般无症状。gfr3059ml/min/1.73m2的病人有几个其他器官系统异常的实验室依据，但症状少。gfr1529ml/min/1.73m2的病人有许多其他器官系统异常的实验室依据，中毒病状。gfr15ml/min/1.73m2的病人有许多症状和其他器官系统异常的实验室依据，称之为“尿毒症综合征”。,2019/2/18,36,指南2 评价和治疗,心血管疾病的危险因素 在慢性肾脏病心血管疾病危险因素因为： 1、“传统”心血管疾病危险因素。 2、与血液动力学及代谢并发症相关的危险因素。防治心血管疾病应越早越好，心血管疾病危险因素随gfr而，故治疗应随之加强。,2019/2/18,37,指南2 评价和治疗,尿毒症的肾脏替代治疗 推荐gfr30ml/min/1.73m2时准备肾脏替代治疗，包括保留合适的静脉等。大多数在gfr15ml/min/1.73m2时开始肾脏替代治疗。,2019/2/18,38,指南2 评价和治疗,慢性肾脏病的药物治疗 慢性肾脏病病人服用大量处方药及自行用药，医师每次应予以调整。根据gfr调整剂量，注意药物的相互作用，必要时停用某些药物。,2019/2/18,39,指南2 评价和治疗,慢性肾脏病病人坚持治疗的障碍 由于治疗长期，某些因素导致了依从性差。,2019/2/18,40,指南3 慢性肾脏病危险性增加的个体,一些没有肾脏损害且gfr正常或升高的个体会有向慢性肾脏病发展的危险性增加。,2019/2/18,41,指南3 慢性肾脏病危险性增加的个体,作为常规健康检查的一部份，对于所有的个体均应当进行评价，基于临床和社会人口学因素，以确定他们是否有向慢性肾脏病发展的危险性增加。 对于有向慢性肾脏病发展危险性增加的个体，应当进行肾脏损害标记物的检测，同时评价其gfr水平。 对于已发现具有慢性肾脏病的个体，应当进行评价和治疗。 危险性增加但是还没有慢性肾脏病的个体，应当进入降低危险因子的程序。 如果可能的话，应当定期进行重复评估。,2019/2/18,42,指南3 慢性肾脏病危险性增加的个体,慢性肾脏病的危险因子 原则上，致慢性肾脏病的危险因素包括易感因子和始动因子。此外，因为对于慢性肾脏病的初发难以识别，一些促进疾病快速发展的危险因子可以表现为易感因子或始动因子。,2019/2/18,43,指南3 慢性肾脏病危险性增加的个体,慢性肾脏病危险因子的类型,2019/2/18,44,指南3 慢性肾脏病危险性增加的个体,对于其中部分危险因子（如糖尿病），干预措施（如严格的血糖控制）已经被证实能够降低发展为慢性肾脏病的危险性。对于其他的因子（如高血压），干预措施（如降压治疗）可能会降低发展为慢性肾脏病的危险性。还有另外一些因子（如自身免疫病），对免疫反应的调节也许会降低慢性肾脏病的危险性。大量的其他因子是不可修饰的（如家族史，年龄，种族，和民族区分）。,2019/2/18,45,慢性肾脏病的临床表现,血和尿液检查或影像学检查异常构成了肾脏病的特殊临床表现。这些表现在教科书和回顾性的文章中常常没有精确地进行确定。主要特点将在下面叙述，按照gfr水平，肾脏病变指标（尿蛋白排泄，尿沉渣的检查，影像学检查），和其他的临床特征描述了这些表现。gfr降低和肾功能衰竭是多数严重肾脏病变的指标（ckd2到5期）。其他临床表现可能不伴有gfr降低（ckd2期），但也能作为肾脏病的指标。多数慢性肾脏病最常见的临床表现：,2019/2/18,46,慢性肾脏病的临床表现,肾炎及肾病综合征。 肾炎综合征（以前的肾炎，也叫“急性肾小球肾炎”）是一个过时的命名，以伴红细胞管型的血尿，高血压和水肿为特点：伴有或不伴gfr降低。肾病综合征（原来的“肾病”）定义是总的尿蛋白排泄超过3.5g/d（相当于总的蛋白/肌酐比率大约超过3.0g/g），血清白蛋白浓度降低，和水肿；伴或不伴有gfr降低。两种综合征均提示存在肾小球疾病。,2019/2/18,47,慢性肾脏病的临床表现,小管综合征 这是指肾小管处理水或溶质的异常所导致的病变，不伴有gfr降低。它们包括不同的疾病，如肾小管酸中毒，肾性尿崩症，低肾素低醛固酮血症，和其他钾分泌缺陷，肾性糖尿，肾性磷酸盐尿，肾性氨基酸尿以及许多其他病变。这些综合征常常提示小管间质性疾病。,2019/2/18,48,慢性肾脏病的临床表现,伴尿道症状的肾脏病 许多肾脏病是无症状的，但在一些小管间质性病变中，症状与肾脏或下尿道有关。最常见的原因包括尿路感染、梗阻和结石。,2019/2/18,49,慢性肾脏病的临床表现,无症状的尿检异常 即不伴有gfr降低或尿道症状的尿蛋白排泄或尿沉渣异常。主要的异常包括伴红细胞管型的血尿（肾小球疾病所致），伴白细胞管型的脓尿，肾小管细胞，粗颗粒管型，或非肾病范围蛋白尿。,2019/2/18,50,慢性肾脏病的临床表现,无症状的放射学检查异常 这包括影象学检查看到的肾脏结构异常，不伴有gfr降低、尿道症状或尿液分析异常。,2019/2/18,51,慢