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胃十二指肠溃疡的外科治疗 （the surgical treatment of gastroduodenal ulcer）,第一节 概述 一、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。,二、胃十二指肠溃疡的外科适应症： （一）十二指肠溃疡（duodenal ulcer du） 1、十二指肠溃疡出现的严重并发症；溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。,2、内科治疗无效的十二指肠溃疡(顽固性溃疡) 治疗包括： 抑酸药 抗幽门螺杆菌药物（helicobacter pylori）：hp检出率95%， 3 、溃疡病病程慢长者.,(二)胃溃疡（gastric ulcer gu） 1、严格内科治疗812w，溃疡不愈合；在我国，胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为70%。对幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗hp治疗。,2、直径2.5cm以上的巨大溃疡或高为溃疡者。 3、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔。 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、溃疡不能除外恶变或已经恶变者。,胃十二指肠溃疡急性穿孔 -常见的严重并发症 一、病因及病理 十二指肠溃疡球部 1、好发部位： 胃溃疡胃小弯,acute perforation of gastroduodenal ulcer(游离性穿孔) 十二指肠前壁（球前），90% 胃溃疡前壁，90%；胃小弯； chrinic perforation of gastroduodenal ulcer（包裹性穿孔慢性穿透性溃疡） 十二指肠球部后壁 胃后壁,2、发展过程 胃十二指肠液 食 物 腹腔化学性腹膜炎 hr细菌性腹膜炎,二、临床表现 1、病史：90%有 10%无 2、主要症状：突发腹痛扩散性腹痛,3、体征： 视诊：腹式呼吸减弱或消失 触诊：腹膜刺激征：压痛以上腹 部显著；板状腹 叩诊：移动性浊音(+)，肝浊音界缩小或消失 听诊：肠呜音明显减弱或消失,4、x 线： 80%右膈下可见游离气体，尤其右侧（胆囊炎，阑尾炎穿孔无） 5、实验室检查：全血常规etc 三、鉴别诊断,1、急性胰腺炎 腹痛束带状疼痛 x线检查膈下无游离气体 血、尿淀粉酶 血、尿淀粉酶体内发生规律：,血淀粉酶：在发病后312h开始升高，2448h时达高峰，25天后恢复正常。 尿淀粉酶：1224h开始上升，且下降较慢，血、尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正比，急性坏死性膜腺炎，由于严重腺泡破坏，淀粉酶生成,2、急性胆囊炎： 胆绞痛；上腹疼痛；右肩放射；进食加重；夜间明显 murphys sign(+) b超,3、急性阑尾炎： 转移性右下腹疼痛 右下腹固定而明显压痛点,四、治疗： （一）非手术治疗： 68h观察治疗 空腹，单纯病变轻的穿孔 胃肠减压，补液及抗生素应用,（二）手术治疗： 1、单纯穿孔缝合术；hr以上 2、胃大部切除术： 三个危险因素：主要脏器严重疾病；术前休克；穿孔时间超过24h。,二、胃十二指肠溃疡大出血 一、概念 胃十二指肠溃疡大出血或柏油样黑便rbc，hb，esr，p，bp，发生休克 前期症状或休克，称溃疡大出血（large hemorrhage）1ml/1min,二、病因病理： 1、好发部位： 胃小弯 后壁 十二指肠球部 后壁 2、出血部位： 胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血。,三、临床表现： 1、呕血及便血：5ml ob(+) ;50ml黑便 75ml 呕血 柏油样变： fe2+ + h2s fs； f2s3 fe3+ (亚硫化铁) (硫化铁),2、休克 400ml休克代偿期 800ml休克失偿期,3、最常见的上消化道出血 上消化道出血5大病因： 1、胃十二指肠溃疡出血 5060% 2、门脉高压胃底、食道下段v曲张破裂2030% 3、急性胃粘膜病变 4、胃ca出血 5、胆道出血,三、诊断： 1:呕血或便血 2:急诊胃镜 胃十二指肠溃疡鉴别诊断 电凝、激光、注射药物止血 24h胃镜检查阳性率7080%,四、鉴别诊断 *门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。 1、病史：肝炎或血吸虫病肝硬化等病史 2、出血特点：量大、快、不易自止、占上消化道出血 20%。 3、有肝硬化体征：脾大、腹水、蜘蛛痣及肝掌。 4、特殊检查：选择性腹主动脉或肠系膜上动脉造影等 bu-较高诊断价值 胃镜-确诊,五、治疗 （一）非手术治疗： 1、补充血容量： 立即建立可靠的静脉输液通道，快速滴注平衡液 胶体：右旋糖酐 （血浆代用品）6%羟乙基淀粉（706代血浆） gelofusine(佳乐施) haemaccel（海脉素）,全血、浓缩红细胞悬液 一般： 晶：胶-3:1 2 止血、给氧、镇静，h2受体拮抗剂及生长抑素应用 胃管注入：去甲肾8mg+200冰盐水、50ml、q4h 云南白药：2g+50ml冰盐水、q4h,h2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、法莫替丁20mg，q6h 质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克）20mg 生长抑素奥曲肽（善得定）0.1mg、q6h、施它灵 3、急诊纤维胃镜：可明确诊断和局部止血。,4、手术治疗 （1）适应症： a. 严重大出血，短期内休克：多为难以自止的较大血管出血。 b.出血量600900ml/6-8h或1000ml/24h,c. 不久前曾经发生过类似大出血 d. 住院治疗期间大出血 f. 年龄大于60岁 g. 合并穿孔或幽门梗阻,（2）手术方式 1、胃大部切除术 2、十二指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer） 溃疡旷置billrothii 3、迷走n.切断术+胃窦切除/幽门成形术,三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（pyloric obstruction） 特点： 1、外科手术绝对适应症 2、主要表现腹痛+呕吐 呕吐物特征：隔食（餐、日）量大；酸臭味、无胆汁、呕舒,3、主要电解质及酸硷平衡低钾、低氯性硷中毒。 4、诊断：纤维胃镜 钡餐：正常4hr，6hr 24有存留 临床表现（可见胃蠕动波） 5、手术：胃大部切除术（远端）,四、手术方式 （一）胃切除术：胃切除十胃肠重建 a, 全胃切除 a、胃切除：b, 近端胃大部切除术 c, 远端胃大部切除术：国内最常用,理论依据： 切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 切除了大部分胃体、减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身,（二）胃迷走神经切断术 1、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术,（三）手术方法的选择 胃溃疡-首选billroth（i）式 十二指肠溃疡-首选billroth（ii）式（国内） 高选迷切（国外）,五、术后并发症(自学) 1，术后胃