危险化学品申请表

编号：津安经（ ）字 危险化学品经营 许可证申请表 申请企业： 天津市商贸有限公司 经 办 人： 填表日期： 2010. . 天津市安全生产监督管理局制 内部资料 注意保密 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、 用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档 。 二、 本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、 本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 四、 本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字 1998200 号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中 上划“ ” 五、 本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在 上划“ ”，兼有者同时划“ ” 六、 本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 七、 本表中的 “登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 八、 本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按办法规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 九、 本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。 十、 本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。 十一、 “危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在 上划“ ”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第 4 年的发证日期的前 1 日，如： 2002 年 11 月 20 日至 2005 年 11 月 19 日。 十二、 登记编号规定如下： 发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“ （甲）字”，其中： A 天津市代字， X 天津市发证机关的机关代字，经 危险化学品经营的识别，（甲） 甲种经营许可证的识别， 表示发证的年份， 表示批准证书的序号，如：津安经（甲）字2002000005；乙种经营许可证登记编 号为“ （乙）字 其中： A 天津市代字， X 天津市发证机关的机关代字，经 危险化学品经营的识别，（乙） 乙种经营许可证的识别， 表示发证的年份， 表示批准证书的序号，如：津安经（乙）字 2002000009。 企业名称 天津市商贸有限公司 注册地址 天津市和平区南京路号 联系电话 234567 传真 234567 邮政编码 300000 企业网址 （如果没有可写“无”） 电子信箱 （如果没有可写“无”） 企业类别 有限责任 公司 （与营业执照的“公司类型”相同） 非法人类别 分公司 办事机构 特别类型 个体工商户 百货商店（场） 经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制 主管单位 （ 填写分公司、办事机构的上级企业单位名称 ） 登记机关 天津市工商行政管理局（分局） 法定代表人 主要负责人 职工人数 20 人 技术管 理人数 5 人 安全管 理人数 3 人 注册资本 100 万 固定资产 50 万 上年销售额 200 万 经营场所 地址 天津市河西区路号（实 际经营地址） 产权 自有 租赁 承包 储存设施 地址 张贵庄飞机场东（ 实际储存地址 ） 建筑结构 砖混 /储罐 储存能力 50 吨 产权 自有 租赁 承包 主要管理 制度名称 各级各类人员安全生产责任制、危险化学品购销管理制度、剧毒化学品购销管理制度、危险化学品经营手续环节交接责任管理制度、危险化学品出入库管理制度、安全检查制度、 安全教育培训制度、岗位安全操作规程、危险化学品安全事故应急预案 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备 注 干粉灭火器 15 公斤 2 良好 干粉灭火器 35 公斤 4 良好 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 种类 规模 用途 氰化钾 100 吨 工业生产 90#汽油 1000吨 运输工具 三类 1项 100 吨 工业生产 氰化 钠 100 吨 科教文卫 93#汽油 1000吨 运输工具 四 类 1项 100 吨 科教文卫 氯化汞 100 吨 工业生产 97#汽油 1000吨 运输工具 五 类 1项 100 吨 工业生产 煤油 1000吨 运输工具 六 类 1项 100 吨 科教文卫 八 类 1项 100 吨 工业生产 申请经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点 申请经营法人代表或负责人签字： 2010 年 月 日 （经营单位盖章） 2010 年 月 日 发证机关审批意见： （公章） 负责人： 年 月 日 年 月 日 许可经营危险化学品范围 剧毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 种类 规模 用途 批准经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点 危险化学品经营许可证类别 甲种 乙种 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日至 年 月 日 登记编号 编号：津安经（ 乙 ）字 2007 00 内部资料 注意保密 危 险 化 学 品 经营许 可 证变 更申 请 表 申 请 单 位 企业名称 天津市商贸有限 公司 注册地址 天津市和平区南京路号 经营地址 天津市和平区南京路号 法定代表人 （负责人） 王 邮政编码 300000 联系人 联系电话 234567 原经营许可证编号 津安经（乙）字 2007 00 发证日期 2007 年 7 月 1 日 有效期 3 年 变 更 事 项 内容 项目 变更前 变更后 法定代表人（负责人） 李 王 单位名称 天津化工厂 天津市商贸有限公司 单位类型 集体企业 有限责任公司（与营业执照 的“ 公司类型”相同） 注册地址 和平区湖北路号 天津市和平区南京路 号 经营范围 （减项） 氰化钾、三类 1 项、四类 1项 三类 1 项、四类 1 项 变 更 原 因 （简要写明变更原因） 申请单位（盖章）： 2010 年 月 日 危险化学品经营许可证换证申请表 原登记编号： 津安经（ 乙 ）字 2007 00 申请企业： 天津 贸有限公司 经 办 人： 填表日期： 2010 年 X 月 X 日 天津市安全生产监督管理局制 危险化学品经营许可证换证申请表填写说明 十三、 用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 十四、 本表封面上的“编号”由发证机关编写。 十五、 本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 十六、 本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字 1998200 号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中 上划“ ” 十七、 本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在 上划“ ”，兼有者同时划“ ” 十八、 本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 十九、 本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 二十、 本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按办法规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 二十一、 本表 中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。 企业名称 天津 贸有限公司 企业编号 - - 注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前 9 位，后3 位是企业内部编号。 注册地址 天津市天津市和平区南京路号 联系电话 234567 传真 234567 邮政编码 300000 企业网址 （如果没有可写“无”） 电子信箱 （如果没有可写“无”） 企业类别 有限责任公司（与营业执照的“公司类型”相同） 非法人类别 分公司 办事机构 特别类型 个体 工商户 百货商店（场） 经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制 主管单位 （ 填写分公司、办事机构的上级企业单位名称 ） 登记机关 天津市工商行政管理局（分局） 法定代表人 主要负责人 职工人数 10 技术管 理人数 5 安全管 理人数 4 注册资本 100 万 固定资产 20 万 上年销售额 300 万 经营场所 地址 天津市河西区路号（实际经营地址） 产权 自有 租赁 承包 储存设施 地址 张贵庄飞机场东（实际储存地址） 建筑结构 砖混 /储罐 储存能力 30 吨 产权 自有 租赁 承包 主要管理 制度名称 各级各类人员安全生产责任制、危险化学品购销管理制度、剧毒化学品购销管理制度、岗位安全操作规程、危险化学品安全事故应急预案 、 单位 管理层级图 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 干粉灭火器 15 公斤 2 良好 干粉灭火器 35 公斤 4 良好 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 种类 规模 用途 氰化钾 100 吨 工业生产 90#汽油 1