课件：医学经典之急诊抢救程序.ppt

评估ABC 开放静脉通路 心电监护及SPO2监护 保持呼吸通畅 评估生命体征 吸氧 评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射,诊断,高温或烈日暴晒环境中引起体温调节功能紊乱，以高热、无汗及中枢症状为主的综合征。,密切观察神志,瞳孔,生命体征 病室宜阴凉通风,控制室温2225 保持呼吸道通畅，合理给氧 静脉输液速度:510分钟宜慢,以 3040滴/分钟为宜 体温监护:降至38 即终止降温, 但不让体温回升 血压监护:收缩压维持在90mmHg 以上,以防脱水 血气分析,电解质,肾功能监测,对症处理： 惊厥:巴比妥类及降温药物改为冬眠号 脑水肿 DIC 肺水肿 休克 见相关程序 肾衰 感染 诱发心律失常,空调房间2025 物理降温 头部置水帽 大血管处置冰袋 冷水擦身 酒精擦浴 冰水灌肠 药物降温 氯丙嗪2050mg加入冰5% GNS中静滴 消炎痛栓塞肛 激素治疗：Dxm,氢化可的松 中暑痉挛：用10%葡酸钙1020 ml稀释后静注,急诊室,现场急救,立即脱离高温环境， 置阴凉处休息 补充含盐饮料,中暑的急救程序,常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。 临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。 可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型 尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。,诊断,立即检查肾功能、电解质、血气分析 留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量 心电监护、观察心率、心律、S-T段变化 根据CVP及尿量控制输液速度 生命体征监测 合理饮食 无菌操作，预防感染,氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇应用苏打合理使用利尿剂 高血钾症：GS+R2疗法 葡酸钙利尿剂离子交换树脂 克分子乳酸钠 苏打应用 透析疗法K+6.5mEg/L 酸中毒 ：5%苏打 11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用 透析疗法 尿毒症： 纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾(血透析):Bun80mg,Cr68mg 时使用 肾移植 合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物 原发病治疗,保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路,急性肾衰的急救程序,评估A.B.C. 开放静脉通道 吸氧 保持呼吸道通畅 评估生命体征,诊断 意识丧失 对各种刺激的 反应减弱或消失 生命体征存在,血、尿常规，电解质、 肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析 排泄物检查 腰穿、脑压+常规检查 CT、胸片、眼底检查,心脏疾病 低渗高渗性昏迷 尿毒症 肝性昏迷 酮症酸中毒 中毒 呼吸衰竭 感染性休克 各种危象,昏迷病人的抢救程序,尽快查找原因,处 理,监 护,并发症防治,再次检查病人,确定昏迷的原因,原发性病因,继发病因,脑水肿 脱水、利尿、激素、 胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气24次/分 抽搐：安定的使用 呕吐：胃复安的使用,测T、P、R、Bp、心电 图 观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分 头部降温、冬眠灵Prn 安全护理 褥疮护理 记出入量 重护记录,泌尿道感染 呼吸道感染 褥疮 多器官功能衰竭,脑血管、意外 颅脑外伤 占位病变 脑炎,相应治疗,急性DIC抢救程序,急性DIC,诊断,急救措施,消耗性凝血障碍检查：血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少 纤溶亢进检查：凝血酶时间延长、FDP增高和3P试验阳性 外周涂片检查；红细胞形态改变,高凝血期 消耗性低凝血期 继发性纤溶亢进期,临床上存在易引起DIC的基础疾病，同时兼有两项以上的临床表现 实验室检查有3项以上异常 排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症,检 查,分 期,诊断标准,清除病因和诱因 改善微循环障碍 抗凝治疗：早期、足量用肝素，首次10000U静推，以后30005000U/6小时或515U/kgh维持 抗凝治疗肝素化后，补充凝血因子和血小板 抗纤溶治疗：PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治疗的基础上小剂量应用 DIC后期伴出血者，可单独使用,组织因子释放 血管内皮损伤 感染 血流淤滞 原因不明,病 因,出血 微循环障碍 栓塞症状 溶血,临床表现,监护与护理,采血作相应检查 保持呼吸道通畅 监测T、P、R、BP 观察全身出血情况 记出入量,并发症治疗,感染 出血性休克 多脏器功能衰竭,多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史,体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）,实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况,特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺,V. 通气 给氧 清除气道异物 纠正舌后坠 经鼻或口气管插管 环甲膜切开 气管切开插管,I. 输液抗休克 建立静脉通道13条 液体复苏 血管活性药物 小剂量碱性药物,P. 心肺脑复苏 呼吸心搏骤停，立即行CPR 必要时开胸行胸内心脏按压,C. 控制出血 一压二捏三上钳四吻合（修补） 二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗,O. 确定性手术治疗,胸部损伤 连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定； 血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查 心脏损伤：及时修补,腹部损伤 诊断明确，及时行剖腹探查 动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤 四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术 闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理 骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗 脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤 对症处理,颅脑损伤 开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术 不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估,各部位伤的确定性治疗,初期抢救VIPCO程序,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全面的初步评估,严重胸外伤抢救程序,护理与监护,心包穿刺、心包减压 抗休克 紧急开胸手术,加压包扎 使用呼吸机气道内固定 纠正反常呼吸,患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压 胸腔闭式引流,抢救措施,胸部外伤史,低血压 颈静脉怒张 心音低而遥远 奇脉,极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症 有皮下气肿、纵膈气肿 患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音 气管向健侧移位 低血压,胸壁浮动 呼吸困难、出现反常呼吸 紫绀、低氧血症 气管向健侧移位 患侧呼吸音减弱 低血压休克,胸壁可见开放性伤口 呼吸困难 烦躁不安、血压下降 伤侧呼吸音消失，叩诊实音 气管向健侧移位 低血容量性休克,急性失血性休克 心包填塞症状 失血性休克、心包填塞同时存在,胸外伤,进一步诊断,就地取材，用无菌敷料封闭伤口 胸腔闭式引流 抗休克治疗 手术准备,抗休克 解除心包填塞 紧急开胸手术,半卧位 保持呼吸道通畅、吸氧 迅速建立静脉通道 急做血型、血交叉 心电监护 观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化 严格记出入量 有条件行CVP监测 镇静、止痛药物的使用和观察 合理正确使用呼吸机 做好术前准备,心脏大血管损伤,开放性气胸,张力性气胸,连枷胸,心包填塞,糖尿病酮症酸中毒的抢救程序,急救措施,处理诱发病和并发症,监护与护理,酮症酸中毒,诊断,有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖型病人） 有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩 早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失，昏迷 血糖在300600mg/ dL，高时达1000 mg/dL以上；血酮体，可达50 mg/dL以上 尿糖：尿酮体强阳性，水电解质，酸碱平衡失调,补液： Na+正常，使用等渗液 Na+155mmol/L，用0.45% 氯化钠溶液 2小时内输入10002000ml (注意心功能) 第26h内输入10002000ml 第1天总量约40005000ml,严重者可达60008000ml。并根据Bp、Hb、每小时尿量、末梢循环、CVP情况作调整 必要时可给予胶体及其它抗休克措施 血糖降至250mg/dL左右时，可开始输入5%GS（每35g葡萄糖加1U胰岛素） 胰岛素治疗： 首剂：20U 静推 以后用每小时每公斤体重0.1U维持 纠正酸碱、电解质平衡失调,休克 严重感染 心力衰竭 肾功能衰竭 肺水肿 急性胃扩张 吸入性肺炎,T、P、R、Bp监测 注意瞳孔大小和反应 注意神志的变化 记录出入量 清洗口腔、皮肤、预防褥疮和继发感染,诊断,酸碱平衡失调的处理程序,酸碱平衡失调,根据临床表现及血气分析,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,注意水电解质平衡 补碱，计算量 5%NaHCO3(ml) =60-CO2CP(容积%)2.24体重(kg)0.5 或 11.2%乳酸钠(ml) =60-CO2CP(容积%)2.24体重(kg)0.3 或 7.28%三羟甲基氨基甲烷(ml)(THAM) =正常人CO2CP(mmol/L) -病人CO2CP(mmol/L)体重(kg)1.02 首次给予计算用药量1/3或1/2 正常人CO2CP平均为60(5070)容积%或27(2331)mEq/L 乳酸钠在组织缺氧、心脏停搏、肝功能不良时不宜采用,轻症用等渗盐水，每次1000ml溶液加氯化钾1.53g静滴 重症可口服氯化胺,每日36g,分3次口服 一般不用氯化胺静注,除非极重症患者,静脉用氯化胺的量为: 2%氯化胺(ml) =(测得CO2容积%-正常CO2容积%)0.75体重(kg) 补量为计算量的1/2,尽快改善病人的通气,包括气管插管、气管切开及呼吸机的使用 治疗原发病 必要时可给予THAM 7.28%THAM(ml) =27-CO2 CP(mEq/L)体重(kg)0.6 用量为计算量的1/31/2，46小时后酌情再补充,积极治疗原发病 用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔 也可给病人吸入含5%的CO2的氧气 使用呼吸机时可增加管道长度及调整呼吸机参数,水、电解质平衡失调处理程序,根据血电解质测定及各自的临床表现,需水量(ml) =病人血清钠浓度(mmol/L)-142体重(kg)3(男)或4(女)5(小儿) 需水量+当天生理盐水需要量+额外损失量=当天应补充总量 第一天补给“当天应补充水总量”的1/2以后根据病情及化验结果调整补充,高渗性脱水 Na+150mmol/L,低渗性脱水 Na+135mmol/L,等渗性脱水,低K+3.5mmol/L,高K+5.5mmol/L,水中毒,应补氯化钠总量(g) =142-病人血清钠浓度(mmol/L)体重(kg)0.0298 (女)或0.035(男) 一般可行给总量的1/3或1/2，根据临床情况及检验再决定下一步治疗 补氯化钠浓度一般不超过5%，速度为5%浓度12ml,原则上以等渗液体来补给已丧失量和日需要量，近年来主张用“平衡盐溶液”代替 有循环衰竭时，要快速给予晶体及胶体溶液，同时要注意纠正酸碱失衡 一般尿量在平均30ml/h以上，及时补钾,补氯化钾(g) 5病人血钾浓度(mmol /L)体重(kg)0.0149 轻度(33.5) 24h补热氯化钾68g 中度(2.53.0) 24h补热氯化钾812g 重度(2.5) 24h补氯化钾1218g 缺钾严重时可快速补10% KCl 15ml5% GS 35ml用静脉注射泵，不低于30min推完 一般静脉补钾浓度不超过0.3%,立即停止钾盐摄入 积极防治心律失常 迅速降低血清钠浓度 输入GS+RI 给予葡萄酸钙 纠正酸中毒 血透 及时处理原发疾病恢复肾脏功能,禁水 使用20%甘露醇或25%山梨醇 利尿剂 速尿,利尿酸 有时静注3%5%氯化钠溶液，总量为610 ml/kg体重，分三次进行,第一小时输1/3,结合血清Na+再决定第二、三次使用,水、电解质平衡失调,诊断,中毒急救程序,诊断,护理与监护,急 救 措 施,防治并发症,毒物接触史（口服、吸入、皮肤及粘膜接触） 发病突然 大蒜味、乙醇味 昏迷 抽搐，惊厥,通风、保暖、吸氧 高压氧仓治疗 药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素 光量子治疗,中毒 有机磷,中毒 安眠药,碳中毒一氧化,中毒 酒精,中毒 食物,保温、吸氧纳洛酮治疗（0.8mg iv） 补液、利尿、能量合剂等对症治疗,细菌性：使用抗菌素 肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素 毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析 亚硝酸盐中毒：使用美兰(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等,立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中和之 如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100200ml 禁用洗胃,用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和，继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜 禁用洗胃,急性中毒,插胃管，洗胃，导泻 清除污染衣物 迅速建立静脉通道 防止窒息及吸入性肺炎 吸氧，保暖 测T、P、R、BP 常规抽血检验 毒物送检 留置导尿 记出入量 重护记录 监测SPO2 监测血气 监测意识、瞳孔、气道、呼吸、循环,患者清醒时给予催吐用1%3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外） 早期、足量、反复使用阿托品，46h达到阿托品化，13天后改维持量，用57天 24小时内使用足量复能药可单独或与复能药联合使用解磷注射液,1:15000高锰酸钾溶液洗胃 保持呼吸道通畅 使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等 使用利尿剂 碱化尿液,中毒 强碱,中毒 强酸,中毒 有机氟,催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻 乙酰胺（解氟灵）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，间隔4小时im，一般34次，重者首次10g 对症处理，抽搐、心衰、出血等,中毒性肺水肿 中毒性心肌炎 心搏骤停 中毒性脑病 肾衰 肝衰 感染 胃肠道穿孔,急性呼衰抢救程序,呼吸困难、紫绀、烦躁 型呼衰 PaO250mmHg,保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧 建立静脉通路，根据病情控制输液速度 监测T、P、R、BP，行心电监护 监测SPo2，动态检测血气分析 做好气管插管及使用呼吸机的准备 采集血、痰标本，送检培养和药敏 记好重护记录，严格统计出入量,急救措施,诊断,护理与监护,保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法） 纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理吸氧 合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林 必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸 纠正酸碱及水电解质紊乱 发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂 控制感染，合理使用抗菌素 预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等 ARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式,急性呼吸衰竭,电击伤的急救程序,诊 断 有电击病史 与电流接触的皮肤呈黄色或灰色烧伤，重者伤口组织破坏、变性、焦化、坏死 临床表现：轻者头晕，面色苍白，恶心，心悸；重者昏迷，血压下降，甚至室颤，心跳呼吸停止 有脑外伤，内脏破裂，骨折等合并伤,现场急救,医院急诊室,脱离电源 评估ABC，必要时行CPR 呼叫120,尽快把病人安全转移到医院,评估ABC 评估生命体征 保持呼吸道通畅 吸氧（酒精湿化） 开放静脉通道 血气分析 心电监护，指搏氧饱和度监测,有心跳呼吸,心肺复苏 开放气道 气管插管，建立有效的呼吸 建立有效的循环,护 理 与 监 护 ECG，持续心电监护，观察心率、心律、S-T段变化，准备好除颤 T、P、R，BP，SPO2监测 心肌酶测定，血气分析，电解质监测 记24小时出入量,无心跳呼吸,创 面 处 理 局部扩创 防治感染及TAT使用,进一步地生命支持 保护心肌细胞治疗 保护其它重要脏器功能的治疗 预防各种并发症，包括心律失常、感染等,进一步的生命支持,过敏性休克的急救程序,诊断,评估ABC 评估生命体征保持呼吸道通畅 开放静脉通路 吸氧 针刺人中穴,升压药物的应用,多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/h BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根据血压调节,心跳、呼吸骤停：CPR,喉头水肿：气管切开,测T.P.R、BP、SpO2 保暖 尿量观察 记24小时出入量 CVP监测 心电监护,抗过敏药物的应用,寻找过敏原,立即中止接触过敏原,致敏原引起的微循环障碍,BP急剧下降,意识淡漠或障碍,脉搏细速,心率面色苍白,口干,少尿或无尿,肾上腺素:成人 11.5mg 小儿 0.5mg 激素: Dxm 510mg iv 氢化考的松 200400mg ivgtt 抗组织胺类药物: 盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明 青霉素过敏性休克 可用青霉素酶 链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙1020ml iv,监护,室颤和室速的急救程序,保持呼吸道通畅 施行心肺复苏 做好除颤准备,室颤和室速,除颤三次，能量分别为200J、200300J、360J,首三次除颤后的心律（T在36以上）,持续或重现室颤/室速,恢复自主心律,电机械分离,无心肌收缩,继续心肺复苏 立即气管插管 开放静脉通道,肾上腺素25mg快速静推，每3分钟重复,在3060秒内用360J除颤,评估生命体征 保持呼吸道通畅 呼吸支持 根据血压、心律、心率给予适当的药物治疗,每次给药后3060秒钟用360J除颤 模式应是：药物-除颤，药物除颤,对持续的或反复的室颤/室速用药物治疗也许很有效,见相关程序,见相关程序,溺水的急救程序,诊 断 有溺水史 面部肿胀，双眼充血 口鼻及气道外溢血性泡沫 上腹膨胀，双肺布满湿罗音 神志不清，抽搐 血压下降，四肢厥冷 重者出现室颤、心肺停止,现场急救,评估ABC 评估生命体征 保持呼吸道通畅 吸氧（酒精湿化） 开放静脉通道 血气分析 心电监护，指搏氧饱和度监测,医院急诊室,保持呼吸道通畅：去除口鼻异物，清除呼吸道内的水 评估ABC，必要时现场行CPR 呼叫120，安全转送到医院,进一步的生命支持,心肺复苏 开放气道 气管插管，建立有效的呼吸 建立有效的循环,并发症的处理 脑水肿 急性肺水肿，ARDS 急性肾衰 溶血性贫血 继发感染 酸碱平衡失调 DIC,监护与护理 观察呼吸情况 心电监护，观察心律情况 监测CVP 监测血压 记每小时尿量 采血行生化、血气分析 根据病情，调整输液速度,低血容量性休克的急救程序,失血浆为主,失水为主,非创伤性失血,创伤失血性,评估诊断 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷、口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降 少尿或无尿,保证气道通畅 吸氧 开放静脉通道，保证能快速输液 对生命体征进行监测,创伤性内脏破裂出血 创伤性骨折 创伤性血管及软组织损伤,伤口的包扎 骨折的固定 止血,血型，血交叉 输液、输血 晶体:胶体为2:1或1:1,上消化道出血 下消化道出血 肺出血 口腔、鼻腔出血,平卧，头偏向一侧 准备有三腔二囊管，必要时使用 备有五官科器械及材料 镇静 合理使用止血剂 必要时行内窥镜检查及治疗,护 理 与 监 护 快速静脉输液 CVP监测 记录每小时尿量 采取检查 保暖,原发病的治疗 手术治疗 非手术治疗,快速输液、输血浆 动态监测生命体征及血气指标 根据输液公式精确估计输液量及输液种类,急性腹泻,大面积烧伤,补液，以晶体液为主 动态监测生化及血气指标，并注意平衡 根据情况给予止泻治疗 大便培养，根据药敏使用抗生素,窒息抢救程序,颈部手术后 迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口） 迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）,气道粘膜损伤水肿 吸氧 激素 气管插管或气管切开 使用呼吸机 病因及对症治疗,支扩咯血 头低足高或俯卧 及时促进积血排出 对症及病因治疗,分泌物或呕吐物 平卧位，头偏向一侧 及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅 病因治疗,气管异物 用常规手法取异物 直接或间接喉镜下取出 呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头（1416G）紧急行环甲膜穿刺或气切,评估ABC 吸氧 开放静脉通路 保持气道通畅 评估生命体征,可能出现的并发症的治疗 低氧血症，酸碱平衡失调 肺水肿、肺不张 急性呼衰 肺部感染 心肺骤停,护理与监护 胸部物理治疗 根据病情需要调整输液速度 心电监护、指搏氧饱和度监测 T、P、R、BP监测 血气及其它常规检查 严密观察神志、瞳孔的变化,病因及处理,急性心肌梗死抢救程序,急救医疗服务系统,首先呼叫120 按国家心脏病警报程序,社区服务,对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处理： 吸氧4L/min 硝酸甘油舌下含服 吗啡IV 阿司匹林口服 溶栓剂 硝酸甘油IV 钙阻滞剂 肝素IV 利多卡因IV（不是急性心梗病人的常规） 流酸镁IV 冠状血管造影/成形,急诊人员应做到： 快速分检有胸痛的病人 组织抢救小组（包括急诊内科医生、心血管专家和其他人员）,急诊室,应熟练处理： 吸氧IV心电监护生命体征 硝酸甘油 用麻醉剂止痛 通知急诊部门 快速转移到急诊部门 院前选择适应症 12导联心电图分析 开始溶栓治疗,溶栓治疗,发病时间在3060分钟内,评 估 首先： 评估生命体征和血压 血氧饱和度 开放静脉通道 12导联心电图分析 简明扼要的病史体检 决定适当的溶栓治疗 其次： X线胸片检查 血液化验（电解质、凝血系统、酶） 需要时请会诊,体温过低处理程序,开始心肺复苏 对室颤，室速除颤（200J,300J,360J） 气管插管 人工通气用加温湿化（4246）的氧气 开放静脉通道 输入温暖的生理盐水(43),评估意识、呼吸和脉搏,对所有病人的处理 去除湿衣服 注意保暖（用毛毯或隔温材料） 置平卧位 避免粗暴移动和过度活动 监测中心体温 监护心律,3034(中度低温) 被动复温 只有躯干部分的快速体表复温,3436(轻度低温) 被动复温 快速体表复温,中心体温30,中心体温30,30(严重低温) 快速体内复温 程序见下面,继续心肺复苏 按需要输入药物（但间隔时间要延长） 当中心体温上升时对室颤室速可重复除颤,继续心肺复苏 停止静脉输入药物 对室颤，室速除颤限定三次 转移至医院,中心体温,继续体内复温至 中心体温35或 自主循环恢复或 复苏终止,快速体内复温 输入加温的液体（43） 吸入经湿化、加温的氧气（4246） 腹腔灌洗（无氯化钾液体） 体外复温 食道复温管,有脉搏、呼吸,无脉搏、呼吸,心动过速处理程序,如心率150次/分 准备立即电复律 根据心律情况可用药物作简单尝试 如心律150次/分，常不予立即电复律,不稳定，有严重的症状和体征,评估ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测 床边胸部X线摄片检查,症状：胸痛、气急、意识改变,体征：低血压、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死,可给予 硫氮卓酮 阻滞剂 异搏定 地高辛 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 抗凝剂,房颤，房扑,陈发性室上性心动过速,刺激迷走神经反射,腺苷6mg13秒钟内静推,不规则QRS波群的心动过速,利多卡因11.5mg/Kg静推,利多卡因0.50.75mg/Kg静推，总极量3mg/Kg,室速,利多卡因11.5mg/Kg静推,无或临界,腺苷12mg13秒内静推，12分钟后可重复一次,QRS波群宽度,异搏定2.55mg静推,血压,普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大总量为17mg/kg,可给予：地高辛，阻滞剂，硫氮卓酮,异搏定510mg静推,利多卡因11.5mg/kg静推,腺苷6mg13秒内静推,利多卡因0.50.75mg/Kg静推，总极量3mg/Kg,腺苷12mg13秒内静推(12分钟后可重复一次),苯苄胺510 mg/Kg,静推810分钟，总极量30mg/Kg24小时,同步复律,普鲁卡因酰胺2030mg/分钟,总极量17mg/Kg,1530min,有,正常或升高,低或不稳定,窄,宽,心动过缓处理程序,评估ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测 床边胸部X线摄片检查,心动过缓，绝对（60次/分）或相对的,有无严重的症状和体征,症状：胸痛、气急、意识改变,体征：低血压、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死,度型房室传导阻滞 或 度房室传导阻滞,措 施 秩 序 阿托品0.51.0mg 如可能经皮心脏起搏 多巴胺510g/kg/分钟 肾上腺素210g/分钟 异丙肾上腺素,观 察,准备经静脉心脏起搏 用经皮起搏作为过渡,有,无,心脏起搏的程序,继续心肺复苏 立即气管插管 开放静脉通道 在不止一个导联上证实无心肌收缩,寻 找 可 能 的 原 因 低氧血症 高血钾 低血钾 预先存在的酸中毒 药物过量 体温过低,立即考虑经皮起搏,考虑终止抢救,阿托品1mg静推，每35分钟一次，直到总量达0.030.04mg/kg,肾上腺素1mg静推，每35分钟一次,电机械分离处理程序,电机械分离 室性逸搏心律 假性电机械分离 缓慢仃搏心律 室性自主心律 除颤后室性自主心律,继续心肺复苏 用超声多普勒，呼气末CO2监测， 立即气管插管 心超或动脉导管评估血流 开放静脉通道,寻找可能的原因（括号内代表可能的治疗和处理） 低血容量（补充血容量） 广泛肺栓塞（手术溶栓） 低氧血症（机械通气） 用药过量：三环类，洋地黄，-阻滞剂， 心包填塞（心包穿刺引流） 钙通道阻滞剂等 张力性气胸（针头穿刺放气减压） 高血钾（补钙，补碱，补胰岛素等） 体温过低（见低温处理） 酸中毒（补碱） 广泛急性心肌梗死（见心肌梗死抢救程序）,肾上腺素1mg静推，每35分钟一次,绝对(HR60次/分)或相对心动过缓给阿托品1mg静推，每35分钟重复至总量达0.030.04mg/Kg,颅内高压急救程序,气道管理 开放气道 呼吸兴奋剂应用 人工呼吸机的应用 迅速降颅内压：可给予甘露醇，甘油果糖，DXM，速尿等 保护和恢复脑细胞的功能 冰帽降温 药物：ATP、CO-A、Cy-C、尼可林、闹复素、脑活素等 必要时行脑室引流或钻颅去骨瓣减压 颅内压监测 预防及治疗感染 治疗原发病 行腰穿、CT、MR等检查,监测T、P、R、BP 观察神志、瞳孔的变化 迅速建立静脉通路 保持呼吸道通畅，吸氧 体位：头抬高1530度，预防误吸 保持大便通畅，防止腹压过高 留置导尿 抽血行常规、血气、生化等检查 作好重症护理记录,护理与监护,救急措施,颅脑外伤，肿瘤，颅内感染，脑血管意外（高血压、颅内血管畸形），各种原因所致的中毒性脑病,原因,头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、瞳孔变化（先缩小后散大），血压增高，心率下降，视乳头水肿,临床表现,颅内高压,紧急心脏急救程序,无反应 启动EMS系统 提供除颤仪 评估呼吸（开放气道）,有反应 观察 根据需要处理,有呼吸 如无严重胸外伤，置以复苏体位,评估意识 检查病人反应,无呼吸 给二次人工呼吸 评估循环,辅助呼吸 气管插管 给氧 病史 开放静脉通道 体检 注意生命体征 心电监护，12导联心电图,开始心肺复苏,低血压/休克/急性肺水肿,诊断病因，给予相应处理,急性心肌梗死,心律失常,心动过缓,心动过速,室颤或室速,气管插管 有效通气 监测心律和确定病因,除颤,心电活动,肌电分离,心脏仃搏,见相关程序,有脉搏,无脉搏,有,无,相关程序,电复律的程序,心 动 过 速 与心动过速有关的严重症状和体征,检 查： 血氧饱和度 吸引装置 静脉通路 气管插管设备,同 步 复 律： 每次复律后，需重新调整同步 如同步复律延迟，且病情危急，立即行非同步除颤,如心室律150次/分，常需给予电复律； 如出现一些特殊的心律失常，也可用药物短暂的尝试性治疗； 如心律150次/分，常不需要立即电复律。,预先的药物治疗，包括没使用麻醉剂的镇静止痛治疗,室速,房扑,房颤,100J，200J，300J，360J,处理非规则形态和快速率的室速，如室颤可用200、200300、360J除颤,室上速和房速常对低能量有效(50J),室上速,急性肺水肿、低血压、休克的处理程序,低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征 评估ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 床边胸部X线检查 给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测,过速,收缩压70mmHg，有休克症状体征,处理：输液、输血、病因处理、必要时应用升压药,心泵问题,血容量问题(包括血管阻力问题),发病原因,硝酸甘油，开始1020g/kg/min静推（如持续缺血和血压升高时使用，根据效果调整剂量），和/或硝普钠0.15.0g/kg/min静推,多巴酚酊胺220g/kg/min静推,收缩压70100mmHg，无休克症状体征,血压或有创血流动力学监测估计灌注情况,多巴胺2.520g/kg/min静推(如多巴胺 20g/kg/min加去甲肾上腺素),收缩压70100mmHg，有休克症状体征,过缓,收缩压100mmHg,去甲肾上腺素0.530g/min静推或多巴胺520g/kg/min静注,首先:速尿0.51mg/kg iv 吗啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服） 吸氧，必要时气管插管,其次: 如收缩压100mmHg硝酸甘油IV 如收缩压100mmHg硝普纳IV 如收缩压100mmHg多巴酚酊胺IV 如收缩压100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP,最后:其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg 如无休克行溶栓治疗 如有房颤、室上速给予地高辛 如药物无效行血管成形术 主动脉内球囊反搏（手术过渡） 外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植）,考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时,速率问题,见相关程序,上消化道大出血处理程序,上消化道大出血,诊断,呕血与黑便 失血性周围循环