手外伤及神经损伤诊断治疗及病例分析.doc

第一章 手外伤1. 甲沟炎(paronychia)和脓性指头炎(felon)【定义】是甲沟及其周围组织的感染，常因微小创伤引起。脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染，致病菌多为金黄葡萄球菌。【诊断要点】1、临床诊断1） 手指外伤病史2） 皮肤颜色：初起阶段：无异常改变。发展阶段：红。加重阶段：皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死。3） 疼痛：初起阶段：指头有针刺样痛。发展阶段：剧烈的跳痛。加重阶段：神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻。4） 肿胀：初起阶段：轻度肿胀。发展阶段：肿胀加重。加重阶段：压迫神经末梢因及血管。5） 全身症状：可有发热、全身不适、白细胞计数增高。2、影像学诊断： 【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗：初起未成脓时局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服头抱拉定等抗菌药物。可悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。2）手术治疗：已成脓时应行手术，沿甲沟旁纵行切开引流。甲根处的脓肿，需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲，手术时需注意避免甲床损伤，以利指甲再生。采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。 【临床经验】1、病情观察与诊断方面：有手指的外伤史合并肿胀，疼痛，感觉异常时均应警惕本病。 2、治疗方面：采用指神经阻滞麻醉，选用末节指侧面作纵切口，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹，将皮下纤维索分离切断，剪去突出的脂肪使脓液引流通畅;脓腔较大则宜作对口引流，切口内放置橡皮片引流，有死骨片应当除去;切口不应做成鱼口形，以免术后瘫痕形成影响手指感觉。3、医患沟通方面1） 医务人员应加强与患者沟通，应值得提出的是因末节指骨常发生骨髓炎，手指皮肤破溃溢脓后，因指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓。需要患者及家属交代清楚。2） 医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗，促进伤口愈合。参考文献：1 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学. 北京: 人民卫生出版社，2009，362-3712 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学. 2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.病例分析【病例】 患者朱某，女，25岁，右足第一趾红肿疼痛半月入院，查体：BP 120/70mmHg，P 85次/分，右足第一足趾末端趾甲嵌入皮肤组织中，皮肤稍红肿，甲根外测可见甲下发白，无毛细血管反应，约0.2mm*0.2mm大小，穿刺可见粘稠脓液（其余5/6指甲均正常）向其询问病史得知患者平时经常过度剪指甲。【分析思路】1. 病史采集患者右足第一趾红肿疼痛，有反复过度剪趾甲病史。2. 体格检查嵌甲是诱发甲沟炎的常见原因之一。穿刺见脓可确诊。3. 辅助检查穿刺见脓可确诊甲下积脓。【诊断】甲沟炎，嵌甲，甲下积脓 依据：1 患者外伤史明确。 2 体格检查提示甲沟炎。 3抽出脓液。【鉴别诊断】 主要是注意有无合并真菌感染。【治疗】1口服抗生素，高锰酸钾足浴可治疗较轻微的甲沟炎。2 出现积脓需行拔甲术。【问题】1. 还有那些情况易发甲沟炎？2. 如何选择手术与否？2. 急性化脓性腱鞘炎(suppurative te-nosynovitis)和化脓性滑囊炎(bursitis)【定义】手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少见。手的5个屈指肌键，各被同名的键鞘所包绕。拇指与小指的腿鞘分别与桡侧、尺侧滑囊相沟通，因此拇指和小指的腔鞘炎可蔓延到桡侧、尺侧滑囊。示指、中指与无名指的腱鞘不与滑囊相沟通，感染常局限在各自的腱鞘内。桡侧、尺侧滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通，感染可能互相传播。【诊断要点】1、临床诊断1） 病史：手指外伤病史2）皮肤颜色：初起阶段：无异常改变。发展阶段：红。加重阶段：皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死。3）疼痛：沿患指整个腱鞘均有压痛，各个指关节呈轻度弯曲，任何被动伸指运动，均能引起中、重度疼痛。桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指健鞘区压痛，小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。4）肿胀：除末节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直。尺侧滑液囊感染时肿胀以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。5）全身症状：病情发展迅速，24小时后症状即很明显，病人都有发热、头痛、不适等全身症状，白细胞计数常增高。2、影像学诊断：超声波检查手掌远端，将探头横置于手掌前部，可显露肿胀腱鞘和积存的液体有助于诊断。【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗：早期使用抗菌药，如青霉素、复方新诺明等。休息、平置或抬高患侧前臂和手以减轻疼痛。发病初期可用红外线、超短波理疗。如经治疗仍无好转且局部肿痛明显时，需切开引流减压。2）手术治疗：已成脓时或经非手术治疗仍无好转且局部肿痛明显时，需切开引流减压。可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口，分别插人一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。术后将手抬高并固定在功能位置，从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料。脓性腱鞘炎也可切开引流，切口选在中、近两指节侧面，纵行打开整个腱鞘。分离皮下时认清腱鞘，避免伤及神经和血管。切口内置人乳胶片引流。不能在手指掌面正中作切口，以免损及肌腱，且以后所发生的粘连或皮肤瘫痕挛缩可影响患指伸直。 桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以及大鱼际掌面各作约1 cm的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料分别插人腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满意。 【临床经验】1、病情观察与诊断方面：有手指的外伤史合并肿胀，疼痛，感觉异常时均应警惕本病。 2、治疗方面：注意切口选择及引流管通畅。3、医患沟通方面1）医务人员应加强与患者沟通，应值得提出的是常发生掌深间隙感染，以及粘连及瘢痕造成畸形。需要患者及家属交代清楚。2）医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗，促进伤口愈合。参考文献：1 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学. 北京: 人民卫生出版社，2009，362-3712 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学. 2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.病例分析【病例】 患者杨某，男，45岁，右手外伤后肿胀3天，高热1天入院，查体：BP 90/70mmHg，P 100次/分，患者劳动中被木刺扎伤右手尺侧，于当地卫生所包扎后抗炎治疗，手掌肿胀不消退，1天前突发高热，最高39，右手掌尺侧肿胀，中指，环指，小指肿胀明显，触痛明显，关节轻度弯曲，被动伸直疼痛剧烈。【分析思路】1. 病史采集患者右手木刺扎伤病史。2. 体格检查腱鞘走行区均匀肿胀，被动伸直剧烈疼痛。3. 辅助检查BP 90/70mmHg，P 100次/分，体温39。【诊断】急性化脓性尺侧滑囊炎，中指，环指，小指腱鞘炎，感染性休克 依据：1 患者外伤史明确。 2 体格检查提示尺侧滑囊炎，中指，环指，小指腱鞘肿胀，疼痛。 3 血压下降，心率增快。【鉴别诊断】 主要是注意有无神经血管损伤。【治疗】1抗休克治疗。2立即切开引流。【问题】1. 为什么需要立即切开引流？2. 为什么中指，环指，小指关节轻度弯曲？3. 掌深间隙感染【定义】手掌深部间隙位于手掌屈指肌健和滑囊深面的疏松组织间隙。外侧与内侧分别为大、小鱼际肌。掌腱膜与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分隔成桡侧的鱼际间隙与尺侧的掌中间隙。示指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染；中指与无名指腱鞘感染，则可蔓延至掌中间隙。掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌。掌中间隙感染可见掌心隆起，正常凹陷消失，皮肤紧张、发白、压痛明显，手背部水肿严重;中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。【诊断要点】1、临床诊断1） 病史：外伤，腱鞘炎病史2）皮肤颜色：掌中间隙感染可见掌心皮肤发白。3）疼痛：掌中间隙感染可见掌心皮肤紧张、压痛明显，中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。鱼际间隙感染时大鱼际和拇指指蹼处有压痛。4）肿胀：掌中间隙感染可见掌心隆起，正常凹陷消失，手背部水肿严重;中指、无名指和小指处于半屈位。鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀，示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。5）全身症状：病情发展迅速，24小时后症状即很明显，病人都有发热、头痛、不适等全身症状，白细胞计数常增高。2、影像学诊断： 【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗：早期可用大剂量抗生素静脉滴注。休息、平置或抬高患侧前臂和手以减轻疼痛。发病初期可用红外线、超短波理疗。如经治疗仍无好转且局部肿痛明显时，需切开引流减压。2）手术治疗：已成脓时或经非手术治疗仍无好转且局部肿痛明显时，需切开引流减压。掌中间隙感染时纵行切开中指与无名指间的指蹼掌面，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤掌浅动脉弓(图12-5)。亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口，进人掌中间隙。鱼际间隙感染引流的切口可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处，皮肤切开后，使用钝头血管钳轻柔分离，避免损伤神经、血管、肌键。亦可在拇指、示指间指蹼处作切口，或在第二掌骨挠侧作纵切口(图12-5)。手掌部脓肿常表现为手背肿胀，切开引流应当在掌面进行，不可在手背部切开。 【临床经验】1、病情观察与诊断方面：出现手掌或鱼际部的肿胀，紧张，疼痛时均应警惕本病。 2、治疗方面：注意切口选择及引流管通畅。3、医患沟通方面1）医务人员应加强与患者沟通，应值得提出的是常发生粘连及瘢痕发生畸形。需要患者及家属交代清楚。2）医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗，促进伤口愈合。参考文献：1 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学. 北京: 人民卫生出版社，2009，362-3712 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学. 2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.病例分析【病例】 患者刘X,男,53岁,工人主诉:右环指红肿2月,加重1周;现病史:者自诉于约2个月前无明显诱因突然开始出现右手环指红肿，无痛，并逐渐向环指掌指关节及手掌背扩散，当地医院间断抗感染治疗（头孢类，具体不详）后无明显好转，近1周来右手红肿渐渐加重，中指及手掌部出现肿胀。既往病史：体健,此次发病前20天前右环指有螃蟹刺伤病史.入院体查：右环指近节及第四掌指关节背侧均见明显红肿，局部皮温稍高。治疗经过：在我院住院一周后右环指皮下出现积脓，予以切开排脓，3天后手掌背出现皮下出现积脓，再次予以切开排脓，入院后一直予以抗炎治疗,多次细菌培养均为阴性,抗生素用至了泰能,病情未见好转。脓液培养提示：海洋性分支杆菌。开放引流，创面负压吸引，阿奇霉素加氧氟沙星连续治疗一个月后痊愈。【分析思路】4. 病史采集患者右手螃蟹刺伤伤病史。5. 体格检查手指及手掌背积脓。6. 辅助检查脓液培养提示：海洋性分支杆菌。【诊断】掌深间隙感染 依据：1 患者外伤史明确。 2 治疗过程中出现掌背侧积脓。 3 脓液培养。【鉴别诊断】 与滑囊炎相鉴别。【治疗】1立即切开引流。2应用敏感抗生素。【问题】1. 为什么手指的刺伤会引起掌背的积脓？手部开放性损伤【定义】手部因各种原因造成皮肤破损，暴露内部的组织，肌腱，神经，甚至骨折的损伤，手部的碾压造成的无皮肤破损的损伤及皮肤脱套伤也属于开放性损伤。【诊断要点】1、临床诊断关键在于判断损伤程度。1） 皮肤活力判断：a. 皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则表示活力正常。如损伤局部呈苍白、青紫且冰凉者，表示活力不良。b. 毛细血管回流试验：按压皮肤表面时，皮色变白，放开按压的手指，皮色很快恢复红色者，表示活力良好。皮色恢复缓慢，甚至不恢复者，则活力不良或无活力。c. 皮瓣的形状和大小：舌状皮瓣和双蒂的桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。d. 皮瓣的长宽比例：撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此，皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定，不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。e. 皮瓣的方向：一般来讲，蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。f. 皮肤边缘出血状况：修剪皮肤边缘时，有点状鲜红色血液缓慢流出，表示皮肤活力良好。如皮肤边缘不出血，或流出暗紫色血液者，其活力差。2）肌腱损伤的检查：a手的休息位发生改变，如屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大，伸指肌腱断裂则表现为该手指屈曲角度加大，而且该手指的主动屈指或伸指功能丧失。还会出现一些典型的畸形，如指深、浅屈肌腱断裂，该手指呈伸直状态。掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位，而中节指骨背侧的伸肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。应该注意的是同一关节功能有多条肌腱参与作用者，其中一条肌腱损伤可不表现出明显的功能障碍，如屈腕、伸腕等。b屈指肌腱的检查方法为，固定伤指中节，让病人主动屈曲远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。当指深、浅屈肌腱均断裂时，则该指两指间关节不能屈曲。检查拇长屈肌腱功能，则固定拇指近节，让病人主动屈曲指间关节。c. 手部骨间肌的功能是手指内收和外展，以及屈曲掌指关节和伸指间关节，因此，即使指深、浅屈肌腱均断裂时，也不影响掌指关节屈曲，应予注意。3）神经损伤：手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和桡神经支配。手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端，手部外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。其主要表现为：a. 正中神经：拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍，手掌桡侧半、拇、示、中指和环指桡侧半掌面，拇指指问关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍。b. 尺神经：骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲，以及手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。c. 桡神经：腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍。4）血管损伤：a. 手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动来判断。如皮色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失，动脉搏动消失，表示为动脉损伤。如皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快，动脉搏动良好，则为静脉回流障碍。b. AlIen试验：检查尺、桡动脉通畅和两者间的吻合情况。让病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用两手拇指分别用力按压前臂远端尺、桡动脉，不让血流通过，再让病人伸展手指，此时手部苍白缺血，然后放开压迫的尺动脉，让血流通过，则全手迅速变红。重复上述试验，然后放开压迫的桡动脉，全手也迅速变红。若放开尺动脉或桡动脉压迫后，手部仍呈苍白，则表示该动脉断裂或栓塞。5）骨折：a. 局部疼痛、肿胀及功能障碍者，应疑有骨折。如手指明显缩短、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折。b. X线拍片应列为手外伤的常规检查。除拍摄正侧位X线片外，特别是掌骨在侧位片时重叠，应加拍斜位片。6）关节损伤：各关节活动应注意双侧对比。a. 腕关节掌屈5060，背伸5060，桡偏2530，尺偏3040。两腕关节活动度的对比，可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕，分别观察双侧腕关节的掌屈和背伸活动度的差别。b. 手指掌指关节屈曲8090，过伸020；近侧指间关节屈曲90100，伸0；远侧指间关节屈曲7090，伸0。手指以中指为中心，远离中指为外展，靠拢中指为内收，内收外展的活动度为3040。2、影像学诊断： X线拍片应列为手外伤的常规检查。除拍摄正侧位X线片外，特别是掌骨在侧位片时重叠，应加拍斜位片。【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗：现场急救：止血、创口包扎和局部固定。2）手术治疗：a. 早期彻底清创：伤后68小时内进行，在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行。从浅层到深层，顺序将各种组织进行清创。创缘皮肤不宜切除过多，特别是手掌及手指，避免缝合时张力过大。挫伤的皮肤注意判断其活力，以便决定切除或保留。深部组织应既保证清创彻底，又尽可能保留肌腱、神经、血管等重要组织。b. 修复深部组织：创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12小时，或者缺乏必要的条件，可仅作清创后闭合创口，待创口愈合后，再行二期修复。但骨折和脱位在任何情况下，均必须立即复位固定，为软组织修复和功能恢复创造有利条件。影响手部血循环的血管损伤亦应立即修复。c. 关闭创口：一期闭合创口创口整齐，无明显皮肤缺损者采用直接缝合，但创口纵行越过关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直者，应采用Z字成形术的原则，改变创口方向，避免日后瘢痕挛缩，影响手部功能。张力过大或有皮肤缺损，而基底部软组织良好或深部重要组织能用周围软组织覆盖者，可采用自体游离皮肤移植修复。皮肤缺损而伴有重要深部组织如肌腱、神经、骨关节外露者，不适于游离植皮，可根据局部和全身情况，选择应用局部转移皮瓣，邻近的带血管蒂岛状皮瓣，传统的带蒂皮瓣如邻指皮瓣、前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸、腹部皮瓣等或吻合血管的游离皮瓣移植修复。少数污染严重，受伤时间较长，感染可能性大的创口，可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷，观察35天，行再次清创延期缝合或植皮。d. 包扎及固定：包扎伤口时用柔软敷料垫于指蹼间，以免汗液浸泡皮肤而发生糜烂，游离植皮处应适当加压。用石膏托将患肢固定，以利修复组织的愈合。一般应于腕关节功能位、掌指关节屈曲位、指间关节微屈位固定。如关节破坏，日后难以恢复活动功能者，手部各关节应固定于功能位。神经、肌腱和血管修复后固定的位置应以修复的组织无张力为原则。固定时间依修复组织的性质而定，如血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定34周，神经修复后根据有无张力固定46周，关节脱位为3周，骨折46周。抬高患肢，防止肿胀。e. 术后1014天拆除伤口缝线，组织愈合后尽早拆除外固定，开始主动和被动功能锻炼，并辅以物理治疗，促进功能早日恢复。f. 需二期修复的深部组织，根据创口愈合和局部情况，在13个月内进行修复。g. 无论创口情况和损伤的严重程度如何，骨折与关节脱位均应立即处理。关节脱位复位后，应注意关节侧副韧带和关节囊的修复。掌、指骨骨折应立即复位，并根据情况用克氏针作内固定，且克氏针应尽量不穿入关节，以免影响关节功能。亦可采用微型钢板螺丝钉固定。末节指骨骨折，多无明显移位，一般勿须内固定。末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤处理。h. 如有甲下血肿，可在指甲上刺孔引流，达到减压和止痛的目的。i. 无论屈伸肌腱，均应在清创后行一期修复。如腱鞘完整，亦主张修复腱鞘。j. 神经损伤神经断伤，修复越早，效果越好。创口较清洁、皮肤覆盖良好，具有一定技术和修复条件者，应尽量在清创时一期进行修复。如组织污染或挫伤严重，可将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，记录损伤情况，待伤口愈合23周再行修复。 【临床经验】1、病情观察与诊断方面：部分掌骨骨折难以判断，需仔细鉴别。 2、治疗方面：a. 创口包扎用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，防止创口进一步被污染，创口内不要涂用药水或撒敷消炎药物。b. 早期固定范围应达腕关节以上。c. 及时注射破伤风抗毒血清及狂犬病疫苗。d. 固定于功能位。3、医患沟通方面1）医务人员应加强与患者沟通，应值得提出的是常发生粘连及瘢痕发生畸形。需要患者及家属交代清楚。2）医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗，促进伤口愈合。参考文献：1 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学. 北京: 人民卫生出版社，2009，362-3712 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学. 2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.5. 断肢(指)再植【现场急救】包括止血、包扎、保存断肢和迅速转送。完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理，不完全性断肢应注意将肢体用木板固定。将断肢用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。到达医院后，立即检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘上，置入4冰箱内，若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。【判断预后】1、临床诊断1） 切割伤：常由切纸机、菜刀、斧头等所致。特点为：断面整齐，污染较轻，血管、神经、肌腱等重要组织挫伤轻，再植成活率高，效果较好。2） 辗压伤：如冲床、火车辗压，受伤部位组织损伤严重，但切除辗压部分后，可使断面变得整齐，在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。3） 撕裂伤：由滚动的轮带或车轮压伤，组织损伤广泛且血管、神经、肌腱从不同平面撕脱，常需复杂的血管移植或移位方能再植，成功率和功能恢复均较差。【禁忌症】以下情况不宜再植1）患全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血倾向者。2）断肢(指)多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者。3）断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。4）在高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。5）病人精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。【手术方案】基本原则和程序：1. 彻底清创：清创既是手术的重要步骤，又是对离断肢体组织损伤进一步了解的过程。一般应分两组对肢体的近、远端同时进行，除遵循一般创伤的清创原则外，要仔细寻找和修整需要修复的重要组织，如血管、神经、肌腱，并分别予以标记。在肢体血循环恢复后，需再次对无血供的组织进行彻底切除。2. 重建骨的连续性，恢复其支架作用：修整和缩短骨骼，其缩短的长度应以血管、神经在无张力下缝合，肌腱或肌肉在适当张力下缝合，皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。对骨骼内固定的要求是，简便迅速，剥离较少，确实稳固，愈合较快。可根据情况选用螺丝钉、克氏针、钢丝、髓内针或钢板内固定。3. 缝合肌腱：重建骨支架后，先缝肌腱再吻合血管，一方面缝合的肌腱或肌组织作为适当的血管床，有利于吻合血管张力的调节。另一方面可避免先吻合血管再缝合肌腱时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响。缝合的肌和肌腱应以满足手部和手指主要功能为准，不必将断离的所有肌腱缝合。如前臂远端可缝合拇长屈肌、指深屈肌、屈腕肌和拇长伸肌、拇长展肌、指总伸肌和腕伸肌等，其他肌腱可不予缝合。断指再植时缝伸指肌腱和指深屈肌腱。4. 重建血循环：将动、静脉彻底清创至正常部位，在无张力下吻合，如有血管缺损应行血管移位或移植。一般应将主要血管均予吻合，如尺、桡动脉和手指的双侧指固有动脉。吻合血管的数目尽可能多，动静脉比例以1：2为宜。一般先吻合静脉，后吻合动脉。也可先吻合一根静脉，再吻合一根动脉，开放血管夹，恢复肢体血运，然后再吻合其余静脉和动脉。血管吻合最好在手术显微镜下进行。5. 缝合神经：神经应尽可能一期缝合，并应保持在无张力状态，如有缺损应立即行神经移植修复。可采用神经外膜缝合或束膜缝合。6. 闭合创口：断肢(指)再植的创口应完全闭合，不应遗留任何创面。这一点在清创时应充分估计，以适当缩短骨骼来满足软组织修复的需要。皮肤直接缝合时，为了避免环形瘢痕，可采用z字成形术，使直线创口变为曲线创口。如还有皮肤缺损，应立即采用中厚或全厚皮片覆盖创面或采用局部皮瓣转移修复。7. 包扎：温生理盐水洗去血迹，以便与健侧对比观察再植肢体皮肤颜色。多层松软敷料包扎，指间分开，指端外露，便于观察血液循环。手、腕功能位石膏托固定。固定范围根据断肢部位，从手指至前臂近端，必要时超过肘关节或整个上肢。 【术后处理】1一般护理病房应安静、舒适、空气新鲜，室温保持在2025。局部用一落地灯照射，以利血循环观察并可局部加温，一般是60 W侧照灯，照射距离3040 cm，过近有致灼伤之危险。抬高患肢，使之处于心脏水平面，卧床1014天。严防寒冷刺激，严禁吸烟及他人在室内吸烟，防止血管痉挛发生。2密切观察全身反应：一般低位断肢和断指再植术后全身反应较轻。高位断肢再植，特别是缺血时间较长的高位断肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢体血循环不良外，还可能因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷，心跳加快、脉弱、血压下降，小便减少和血红蛋白尿，甚至出现无尿，均应及时加以处理。如情况无好转，保留肢体可能危及病人生命时，应及时截除再植的肢体。3定期观察再植肢体血循环，及时发现和处理血管危象：再植肢体血循环观察的指标有：皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、指(趾)腹张力及指(趾)端侧方切开出血等。以上指标应综合分析并进行正确判断。一般术后48小时内易发生血管危象，如未能及时发现，将危及再植肢体的成活。因此，应每12小时观察一次，与健侧对比，并作好记录。正常情况下，再植肢体的指(趾)腹颜色红润，早期颜色可比健侧稍红，皮温亦可比健侧稍高，毛细血管回流良好，指(趾)腹饱满，如果切开指(趾)腹侧方，将在12秒钟内流出鲜红色血液。如果颜色变成苍白，皮温下降，毛细血管回流消失，指腹干瘪，指腹切开不出血，则表示动脉血供中断。如颜色由红润变成紫灰色，指腹张力降低，毛细血管回流缓慢，皮温降低，指腹侧方切开缓慢流出暗红色血液，则是动脉血供不足的表现。如指腹由红润变成暗紫色，且指腹张力高，毛细血管回流加快，皮温从略升高而逐渐下降，指腹切开立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流速较快，指腹由紫逐渐变红，则是静脉回流障碍。血管危象由血管痉挛或栓塞所致，一旦发现应解开敷料，解除压迫因素，采用臂丛或硬膜外麻醉、应用解痉药物如罂粟碱、山莨菪碱(6542)、妥拉苏林等，有条件者，可行高压氧治疗。经短时间观察仍未见好转者，多为血管栓塞，应立即行手术探查，去除血栓，切除吻合口重新吻合，可使再植肢体转危为安。4防止血管痉挛，预防血栓形成：除保温、止痛、禁止吸烟等外，保留持续臂丛或硬膜外管，定期注入麻醉药品，既可止痛，亦可保持血管扩张，防止血管痉挛。并适当应用抗凝解痉药物，如低分子右旋糖酐成人500 ml静脉滴注，每日2次，用57天，儿童用量酌减。还可适量应用复方丹参注射液和山莨菪碱等。一般不用肝素。5应用适当抗生素预防感染。如有高热，首先应打开创口，观察是否有局部感染。6肢体成活，骨折愈合拆除外固定后，应积极进行主动和被动功能锻炼，并适当辅以物理治疗，促进功能恢复。若有肌腱、神经需二期修复者，应适时尽早修复。【临床经验】1、病情观察与诊断方面：出现手掌或鱼际部的肿胀，紧张，疼痛时均应警惕本病。 2、治疗方面：注意切口选择及引流管通畅。3、医患沟通方面1）医务人员应加强与患者沟通，需要患者及家属交代再植失败的可能。2）医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗，促进伤口愈合。参考文献：1 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学. 北京: 人民卫生出版社，2009，362-3712 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学. 2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.6. 并指畸形(congenital syndactylia)【定义】先天性并指 (congenital syndactylia)，亦称蹼指，病因不清，往往与遗传有关，双侧多见。最常见于第3、4指，拇指极少累及。最常见相邻两指仅软组织连接，偶尔有骨及关节连接。有时并发足趾畸形，同时还有其他肢体异常。【诊断要点】1、临床诊断：手指并指畸形者可诊断。2、影像学诊断： 【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗： 2）手术治疗：对无骨关节畸形者，学龄儿童以手术治疗为宜。指间软组织切开，皮肤Z形延长或缺损伤口全层植皮。 【临床经验】1、病情观察与诊断方面： 2、治疗方面：对于需套状植皮的患者，采用定制的手指模型制作皮套较好。3、医患沟通方面1） 医务人员应加强与患者沟通，应值得提出的是术后往往外形欠佳，需较长时间塑性及功能锻炼。需要向患者及家属交代清楚。2） 医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗，促进伤口愈合。参考文献：1 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学. 北京: 人民卫生出版社，2009，362-3712 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学. 2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.病例分析【病例】 患者梁某，女婴，6个月，出生后发现双手及双足并指，手部除大拇指外，其余四指均未分化成形，MRI示各指有各自的骨骼和屈伸肌腱。于我院行双手分期分指手术。【分析思路】1. 病史采集患者并指病史。2. 体格检查并指。3. 辅助检查MRI示各指有各自的骨骼和屈伸肌腱。【诊断】并指畸形 依据：1 患者病史明确。 2 查体明确。【鉴别诊断】 主要是注意有无足部并指。【治疗】1手部分指手术。【问题】1. 为什么该病人在6个月行分指手术而不是等到2岁或6岁？2. 为什么要分期进行手术？7. 多指畸形(polydactylism)【定义】是最常见的畸形，常与短指、并指等畸形同时存在，多见于拇指及小指。畸形有三型：外在软组织块与骨不连接，没有骨骼、关节或肌腱；具有手指所有条件，附着于第1掌骨头或分叉的掌骨头；完整的外生手指及掌骨。【诊断要点】1、临床诊断：手指多指畸形者可诊断。2、影像学诊断： 【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗： 2）手术治疗：以切除副指、保留正指为原则。除X线检查外，还应临床观察指功能，确定正指与副指。手术在l岁以后为佳，少数仍需较长时间观察手的功能，以便准确保留正指，切除副指。 【临床经验】1、病情观察与诊断方面： 2、治疗方面：年龄较小患者需X线连续观察以确定正指与副指。3、医患沟通方面1） 医务人员应加强与患者沟通，应值得提出的是术前需明确正副指。需要家属配合观察。2） 医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗，促进伤口愈合。参考文献：1 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学. 北京: 人民卫生出版社，2009，362-3712 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学. 2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.8. 月骨无菌性坏死【定义】又称Kienbock病, 腕部活动频繁者，尤其是某些手工业工人，风镐、振荡器操作者，长期对月骨产生振荡、撞击，使关节囊、韧带小血管损伤、闭塞，导致月骨缺血。而缺血的月骨骨内压力又增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死。【诊断要点】1、临床诊断：1）缓慢起病，腕关节胀痛、乏力，活动时加重，休息后缓解。随疼痛加重，腕部渐肿胀、活动受限而无法坚持原工作。2）体检，腕背轻度肿胀，月骨区有明显压痛，叩击第3掌骨头时，月骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限，以背伸最明显。2、影像学诊断： 1）X线片早期无异常数月后可见月骨密度增加，表面不光滑，形态不规则。骨中心有囊状吸收。周围腕骨有骨质疏松。2）放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚。3）MRI可见T 1月骨密度减低。【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗：早期可将腕关节固定在背伸2030。固定时间，以定期X线或核素骨显像检查，直到月骨形态和血供恢复为止，通常需1年左右。过早去除固定物，病变易复发。2）手术治疗：月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除或人工假体植入术。若桡腕关节骨关节病已严重，应考虑桡腕关节融合术。 【临床经验】1、病情观察与诊断方面：MRI很敏感，所有腕部疼痛患者均应常规MRI检查。 2、治疗方面：非手术治疗固定时间很长，需患者配合。3、医患沟通方面1） 医务人员应加强与患者沟通，非手术治疗固定时间很长，需患者配合。2） 医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗。参考文献：1 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学. 北京: 人民卫生出版社，2009，362-3712 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学. 2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.病例分析【病例】 患者张某，女性，19岁，四年有右腕外伤史，当时摄片（没做MR）未见骨折，考虑韧带损伤以小夹板制动三周，恢复尚可（功能基本正常）近二年内有反复右腕，及左腕疼痛，以右腕为甚，在他院就诊考虑类风关（予相应治疗）疼痛反复，近来感右腕疼痛加重，又来院检查，腕部压痛阳性，叩击第三掌骨腕部疼痛阳性，摄MRI提示月骨无菌性坏死，行带血管筋膜蒂骨瓣移植术:方法:在右侧桡骨远端取血管筋膜蒂骨瓣,将坏死月骨囊变区部分清除,植入血管筋膜蒂骨瓣,细克氏针固定4周。【分析思路】1. 病史采集反复腕部疼痛病史。2. 体格检查腕部压痛阳性，叩击第三掌骨腕部疼痛阳性。3. 辅助检查MRI提示月骨无菌性坏死。【诊断】月骨无菌性坏死 依据：1 患者腕部疼痛病史。 2 查体月骨直接，间接叩痛阳性。3 MRI提示月骨无菌性坏死。【鉴别诊断】 与舟骨骨折，三角纤维软骨盘损伤，韧带拉伤等腕部疼痛疾病鉴别。【治疗】行带血管筋膜蒂骨瓣移植术，在右侧桡骨远端取血管筋膜蒂骨瓣,将坏死月骨囊变区部分清除,植入血管筋膜蒂骨瓣,细克氏针固定4-6周。【问题】1. 尺骨延长及桡骨缩短术，月骨置换术，腕骨局部融合术，带血管筋膜蒂骨瓣移植术，选择这些手术的指标是什么，目的是什么？9. 弹响指和弹响拇【定义】是最常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇。【诊断要点】1、临床诊断：1）起病缓慢，初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。各手指发病的频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。患者述痛常在近侧指问关节，而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。2）小儿拇长屈肌腱鞘炎常为双侧性，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，掌指关节皮下可扪及痛性结节。细心家长可在出生后数月内发现，有的则在34岁才注意到。2、影像学诊断： 【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗：局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松有很好疗效。2）手术治疗：非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术：局麻，在痛性结节处作一小切口。切开皮肤后钝性分离，注意牵开两侧的皮神经和血管，充分暴露腱鞘。此时被动活动病人手指，即可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上、下移动。认准腱鞘狭窄增厚范围，用小尖刀从一侧切开该处腱鞘，再用小剪刀剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁，以达到彻底解除狭窄。如仅行狭窄处切开，有时会发生再粘连而症状复发。 【临床经验】1病情观察与诊断方面： 典型的“扳机指”现象。 2治疗方面：封闭一定要准确，注入皮下则无效，一旦注人桡动脉浅支，则有桡侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能。3. 小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。3、医患沟通方面1） 医务人员应加强与患者沟通，警告患者有复发可能。2） 医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗。参考文献：1 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学. 北京: 人民卫生出版社，2009，362-3712 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学. 2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.病例分析【病例】4. 患者张某，女性，55岁，女性，55岁，右手拇指掌指关节下方0.5cm有疼痛、压痛和局限性肿胀。拇指活动时疼痛加重。拇指活动不灵活，以晨间较明显。偶尔有弹响。，在私人诊所经过针灸治疗，草药外敷治疗若干次无效。体格检查可触及右手拇指掌指关节下方硬结，压痛阳性。【分析思路】1. 病史采集右手拇指掌指关节下方0.5cm有疼痛病史，偶尔有弹响。2. 体格检查可触及右手拇指掌指关节下方硬结，压痛阳性。3. 辅助检查无。【诊断】弹响拇 依据：1 患者拇指活动时疼痛，弹响病史。 2 查体扳机指，硬结。【鉴别诊断】 与血管瘤，神经纤维瘤等手部肿物鉴别。【治疗】行狭窄的腱鞘切除术。10. 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎【定义】好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，或称Quervain病。【诊断要点】1、临床诊断：腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可扪及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。2、影像学诊断： 【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗：局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松有很好疗效。2）手术治疗：非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术：局麻，在痛性结节处作一小切口。切开皮肤后钝性分离，注意牵开两侧的皮神经和血管，充分暴露腱鞘。此时被动活动病人手指，即可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上、下移动。认准腱鞘狭窄增厚范围，用小尖刀从一侧切开该处腱鞘，再用小剪刀剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁，以达到彻底解除狭窄。如仅行狭窄处切开，有时会发生再粘连而症状复发。 【临床经验】1病情观察与诊断方面： 2治疗方面：封闭一定要准确，注入皮下则无效，一旦注人桡动脉浅支，则有桡侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能。3. 小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。3、医患沟通方面1） 医务人员应加强与患者沟通，警告患者有复发可能。2） 医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗。参考文献：1 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学. 北京: 人民卫生出版社，2009，362-3712 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学. 2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.11. 腱鞘囊肿(ganglion)【定义】腱鞘囊肿(ganglion)是关节附近的一种囊性肿块，病因尚不太清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出；或结缔组织粘液退行性变可能是发病的重要原因。目前临床上将手、足小关节处的滑液囊疝(腕背侧舟月关节、足背中跗关节等处)和发生在肌腱的腱鞘囊肿统称为腱鞘囊肿。【诊断要点】1、临床诊断：1）本病以女性和青少年多见。腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高，手指掌指关节及近侧指间关节处也常见到。2）病变部出现一缓慢长大包块，小时无症状，长大到一定程度活动关节时有酸胀感。检查发现0.52.5 cm的圆形或椭圆形包块，表面光滑，不与皮肤粘连。因囊内液体充盈，张力较大，扪之如硬橡皮样实质性感觉。如囊颈较小者，略可推动；囊颈较大者，则不易推动，易误为骨性包块。重压包块有酸胀痛。用9号针头穿刺可抽出透明胶冻状物。2、影像学诊断： 【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗：非手术治疗原理是使囊内容物排出后，在囊内注入药物或留置可取出的无菌异物(如缝扎粗丝线)，并加压包扎，使囊腔粘连而消失。通常是在囊内注入醋酸泼尼松龙0.5 ml，然后加压包扎。本方法简单、痛苦较少，复发率也较低。2）手术治疗：a. 有时可被挤压破裂而自愈。b. 较小，穿刺困难；其他部位多次复发的腱鞘囊肿，都可手术切除。术中应完整切除囊肿，如系腱鞘发生者，应同时切除部分相连的腱鞘：如系关节囊滑膜疝出，应在根部