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广东医学院病理教研室教案授课教师：病理教研室 备课时间：2007年5月授课对象医疗、检验、影像、麻醉、医学心理 专业 2005 年级（本科 ）共14班授课题目病理学生殖系统疾病课型大班理论课授课时间2007年6月146月15日共 2 学时主要教学方法电子幻灯演示法 教学目的和 要 求 掌握子宫颈癌的病变特点和扩散 掌握葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜癌的病变特点及临床病理联系 掌握乳腺癌的病变特点和扩散 熟悉子宫颈癌的病因与临床病理联系 熟悉畸胎瘤的病变特征 熟悉前列腺增生症的病变特点 了解卵巢肿瘤的分类 了解卵巢浆液性肿瘤与粘液性肿瘤的病变特点重点 子宫颈癌的病变特点和扩散途径 绒毛滋养层细胞肿瘤的病变特点 乳腺癌的病变特点和扩散途径难点 子宫颈癌、乳腺癌的病变及临床病理联系 绒毛滋养层细胞肿瘤的病变 前列腺增生症的病变授课时段规划子宫颈癌 1学时妊娠滋养层细胞疾病卵巢肿瘤乳腺癌 1学时前列腺增生 内 容讲授内容概述 男、女生殖系统的组成、常见疾病。简介本章所需学习内容一、子宫颈癌（Carcinoma of the cervix） 概述 正常子宫的组成及解剖 一般发病情况 子宫颈粘膜上皮来源 恶性肿瘤 为妇女常见首位/第二位 好发于40-60岁 病因 子宫颈创伤、糜烂 早婚、早生、多产 慢性刺激 包皮垢、局部卫生不良、慢性炎 病毒感染 型单纯疱疹病毒HSV-2 人乳头状瘤病毒 HPV-16,18,31,33,35 病变 大体 内生型： 浸润型、溃疡糜烂型 外生型： 乳头、菜花状 镜下 鳞状细胞癌(80-95%) 来源 宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮 表现 腺癌(5%) 来源 柱状上皮下的储备C 宫颈管粘膜柱状上皮 表现方 法 （ 时间分配）2 导言简单介绍生殖系统的组成及常见疾病，强调所需要掌握的重点内容。201（了解）结合图片讲解宫颈的解剖学和组织学结构。提问： 癌前病变包括哪些疾病？ 鳞化常发生的部位？总结：二者好发部位均在宫颈移行带，从而可使学生初步了解到宫颈癌的可能原因和好发部位。2（熟悉）用文字简述子宫颈癌的病因。要求通过对病因的了解，让学生知晓如何降低子宫颈发病率的一些基本措施，尤其早婚、早生、多产的危害性。7（重点）先复习肿瘤的生长方式，然后引出宫颈癌的生长方式。结合图片讲解宫颈癌的肉眼病变，并要求学生根据恶性肿瘤易发生继发改变的特点推导出可能的临床表现。强调最常见的组织类型、组织来源， 内 容（3）鳞状细胞癌的分期和分级分期 早期浸润癌 基底膜下5mm 浸润癌 基底膜下5mm分级 高分化：20% 中分化：60% 低分化：20% 宫颈上皮内瘤变 Cervical Intraepithelial Neoplasm(CIN)不典型增生、原位癌、早期浸润癌和浸润癌的关系 上皮层内出现异型细胞轻度 中度 重度/原位癌 早期浸润癌 浸润癌1/3 1/32/3 2/3全层 GBM下5mm 扩展和转移 直接蔓延 向下：阴道 向上：宫体 双侧：盆壁 向前：膀胱向后：直肠 转移：淋巴道、血道 临床表现 早期：无症状，普查（脱落细胞学） 晚期 接触性阴道出血 不规则阴道流血 异常阴道分泌物 下腹部、腰骶部疼痛方 法 （ 时间分配）强调分期的标准（以5mm为分界值）及其对预后的判断意义。另外早期浸润癌且无血管浸润和淋巴结转移。分级不同与其预后、对放疗的敏感性亦不同：分级越高、预后越差、对放疗越敏感。6（掌握）提问：何谓非典型增生和原位癌？总结：通过原位癌这个概念，可以获知非典型增生和原位癌的关系。引出：CIN概念。用模拟图加以说明。CIN中强调三点： CIN是一个连续过程 非典型增生并不意味着必然发展为子宫颈癌 子宫颈鳞癌几乎来源于CIN2（掌握）通过图示来直观地认识子宫颈癌的常见直接蔓延处的器官。另外要求学生掌握常见的淋巴道和血道转移的部位，使学生在临床上对子宫颈癌患者的检查有一个全局观念。2（熟悉）结合子宫颈癌的病变特点来解释其临床表现。内 容二、妊娠滋养层细胞疾病 正常绒毛结构 间质：基质、血管、纤维 绒毛膜上皮（滋养叶） 内层：郎罕氏细胞滋养层 外层：合体细胞滋养层 肿瘤 1 概述 分类葡萄胎（水泡状胎块） 侵袭性葡萄胎（恶性葡萄胎） 绒毛膜上皮癌（绒癌） 特点 来源：滋养叶细胞；与 妊娠 有关 预后：葡萄胎恶葡绒癌 年龄: 20-30岁葡萄胎与侵袭性葡萄胎葡萄胎 侵袭性葡萄胎镜下 绒毛血管消失 绒毛水肿 滋养叶细胞不同程度增生 大体 绒毛肿大似葡萄串 浸润肌层、转移阴道壁、肺、脑临床 子宫增大与月份不符 + 反复阴道流血 + 无胎心音/胎动 +HCG强阳性 刮宫后HCG持续阳性结局 刮宫后80-90%痊愈 现在疗效较好 绒毛膜癌（绒癌） 来源葡萄胎： 50% 流产：25%正常分娩：22.5% 异位妊娠：2.5% 病变特点 暗红色或紫蓝色血肿样结节（出血坏死） 肿瘤由两种瘤细胞所构成 不形成绒毛 无间质血管（肿瘤细胞直接浸泡在血肿中） 血道转移到肺、阴道、外阴、脑、肝及骨等方 法 （ 时间分配）151（了解）结合示意图作一般性讲述。主要认识滋养叶中两种细胞。1（熟悉）文字阐述三种常见的滋养层细胞肿瘤重点： 区别三种肿瘤的病变特点 葡萄胎、恶性葡萄胎和绒癌三者之间的关系。7（掌握）列表：比较良、恶性葡萄胎的特点提问：二者之间最主要的区别？恶性肿瘤的主要特征？总结：侵袭和转移是恶葡的主要特点临床：刮宫后需监测何种指标。6（掌握）饼图显示绒癌的来源。结合大体及镜下图片阐述绒癌的特点提问： 绒癌与恶葡最主要的区别 绒癌无间质血管，为何癌组织会浸泡在血肿中？总结： 不形成绒毛是二者鉴别点 侵袭周围血管摄取营养小结：恶葡与绒癌转移有何特殊性？内 容 临床表现 妊娠试验持续（+）阴道不规则流血贫血、消瘦继发腹腔大出血胸痛、咯血CNS症状三、卵巢肿瘤 分类（按组织来源） 披覆上皮：浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、宫内膜样肿瘤生殖细胞：畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒癌间质细胞：纤维瘤、颗粒细胞瘤、支持-间质细胞瘤 举例 浆液性囊腺瘤与粘液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤大体体积 体小、双侧 小很大切面 单房 多房囊内容物 清亮液 粘液 囊壁 有乳头 多光滑镜下囊壁上皮 单层立方/短柱 单层高柱有粘液影响 生长活跃易恶变 破裂 畸胎瘤特点： 瘤细胞多种成分 外胚层：表皮、毛发、皮脂、牙、脑 中胚层：结缔组织、软骨、骨、血管 内胚层：消化/呼吸道上皮、腺 某一成分恶变恶性 囊性实性(恶性多为实性) 良性多见 (囊性多为良性)方 法 （ 时间分配）文字阐述。结合绒癌的病变特点来解释其临床表现。101（了解） 卵巢肿瘤类型较多，要求学生掌握临床上较为常见卵巢肿瘤。5（熟悉）列表：比较浆液性与粘液性囊腺瘤的病变图片展示二者的鉴别点强调： 判断卵巢囊腺瘤是浆液性还是粘液性的临床意义？ 囊壁上皮的层数（以3层作为交界值）的病理学意义。4（掌握）结合图片讲解畸胎瘤的病变特点重点： 瘤细胞成分复杂与其来源多个胚层组织有关。 要求学生知晓尽管畸胎瘤成分多种多样，但多为良性 瘤细胞某一成分恶变的命名内 容四、乳腺癌 （Carcinoma of breast） 概述 来源：乳腺导管上皮细胞、小叶终末导管 占妇女恶性肿瘤中的第二位 男性占1% 好发于40-60岁 病因 激素紊乱：ER、PR 纤维囊性乳腺病：癌前病变 生育与授乳：不育或不哺乳者乳腺癌 家族史：有家族史，患癌可能性大2-3倍 病变 部位 多为单侧；乳腺外上象限占50% 大体 硬 边界不清、固定 乳头下陷 桔皮样皮肤 皮肤溃疡、出血、感染 镜下 非浸润性癌 导管内原位癌癌细胞在导管内，基底膜完整 粉刺癌 非粉刺型导管内癌 乳头Paget病伴导管癌 小叶原位癌 来自小叶的终末导管及腺泡 主要累及小叶 癌细胞局限于管泡内、基底膜完整，小叶结构存在 25%-30%可发展为浸润性癌 方 法 （ 时间分配）25（重点）3（了解）简单介绍乳腺癌的发病情况，以引起学生对该病的重视；另外易忽视的-男性也可患乳腺癌。通过对病因的介绍，让同学们以后在临床上对有乳腺包块患者的病史调查有所帮助。15（掌握）通过人体图片加深学生对乳腺癌好发部位的认识；结合大体图片及X光线照片讲解乳腺癌的肉眼特点强调： 通过硬和边界不清及固定来判断良恶性，在乳腺包块中易误诊 乳头下陷和桔皮样皮肤是癌组织浸润伴纤维组织增生及在淋巴管内扩散的结果 对乳腺包块行穿刺活检，方可确诊结合HE图片讲解乳腺癌的组织学类型，要求学生掌握以下几点： 乳腺癌最常见的组织学类型 区分原位癌和浸润性癌 浸润性导管癌的分类依据及意义内 容 浸润性癌-癌穿破导管或腺泡的基底膜 浸润性导管癌 单纯癌 硬癌 髓样癌 腺癌 浸润性小叶癌 特殊类型癌 乳头Paget病伴导管浸润癌 典型髓样癌 粘液癌 蔓延与转移 直接浸润2. 转移 淋巴道 常见 早：腋窝LN 晚：锁骨上下、胸骨旁、纵隔、双侧LN 血道 少见 肺、骨、肝、肾上腺及脑等五、前列腺增生症 （前列腺肥大 Hyperplasia of prostates）特点： 良性增生性病变 老年男性常见，60-69岁 与性激素有关：雄H，雌H 病变 大体 体积：比正常大2-4倍 质地：硬实，结节状切面：内区：增生结节，筛孔状小腔，白色分泌物外区：外层腺体受压外科包膜颜色：灰白色 方 法 （ 时间分配）7 （掌握） 结合图片和示意图讲解乳腺癌蔓延和转移的特点，使学生以后在临床上对乳腺癌患者的体格检查、分期及手术范围选择等具有指导意义，进一步加深学生对基础学科重要性的认识。7（了解）简单介绍前列腺增生的一般特点，结合大体图片展示前列腺增生的肉眼特点，要求学生根据图片判断出前列腺增生发生的部位，并推导出其可能的临床表现。 镜下： 增生成分：腺体、平滑肌、纤维淀粉样小体-腔内红染的同心圆浓缩物