课件：晕厥急诊处理临床策略.ppt

,四川大学华西医院急诊科 聂 虎,晕厥急诊处理的临床策略,晕厥的定义,Syncope is a sudden transient loss of consciousness associated with an inability of maintain postural tone and is distinct from seizure,coma,vertigo,hypoglycemia and other states of altered consciousness.,N ENGL J MED 1983;309:197-204,急诊处理晕厥的疑惑,患者到达急诊时已经没有症状 诊断千变万化：从病因学到致死性情况都可能,需要较好地发现严重心律失常和可能发生猝死的情况,急诊病人约3%以晕厥为主诉,晕厥的发生过程,不同原因导致的大脑暂时性缺血 大脑血流灌注减少35%以上或完全中断超过510秒即会出现晕厥 任何导致脑血流灌注减少的生理过程都可能参与晕厥的发生,晕厥发生的主要机制,血管张力和/或静脉回流障碍导致的血管收缩神经功能不稳定 泵衰竭、机械梗阻或心律失常导致的心输出量减少 脑血管疾病或血管痉挛导致神经源性脑血流减少,我们的任务与面临的问题,确认是否存在危及生命的情况(PE、SAH） 决定患者是否需要进一步观察、评估以及应该在何处进行,哪些资料有助于我们对晕厥患者进行危险度分层？ 发生晕厥后什么样的病人应该收住院？,最 重 要,最 常 见,建立文件的证据分级,CLASS I：国际性临床研究、前瞻性队列研究、只包括随机临床试验的Meta分析 CLASS ：回顾性队列研究、病例对照研究、其他Meta分析 CLASS ：描述性研究、病例报告、专家意见等,ACEP，Ann Emerg Med J 2001,建议的分级标准,A：普遍正确的方案，临床上高度推荐，证据来源于、 B：中度推荐的方案，证据来源于 C：其他，可靠性较低,哪些资料有助于进行危险度分层？,病史资料特征 病史本身可能对病因即有诊断意义 有助于指导进一步的诊断 有助于指导对病情的评价,关键问题1,一、发作前的环境,体位（卧位、坐位、站位） 活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中/后即刻、排便、咳嗽、吞咽） 易患因素（拥挤、炎热、长时间站立、餐后） 促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）,病史资料特征,二、前驱症状,恶心、呕吐、腹部不适 冷汗 颈、肩部疼痛 眼花、视物模糊,病史资料特征,三、发作的情况,摔倒的方式（跌倒、跪倒） 皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红） 意识丧失持续的时间 呼吸方式（打鼾） 动作（强直-阵挛）及持续时间 摔倒与动作开始的关系 咬舌,病史资料特征,四、发作结束后表现,恶心、呕吐、冷汗 精神错乱 肌痛 皮肤颜色 损伤 胸痛、心悸 尿便失禁,病史资料特征,五、背景情况,家族史（猝死、晕厥、心律失常） 心脏病史 神经病史（帕金森氏病、癫痫、发作性嗜睡） 代谢性疾病（糖尿病） 药物（抗高血压、心绞痛、抑郁、心律失常药物、利尿剂、延长QT间期药物，尤其老年人） 反复发作情况（首发时间、次数）,病史资料特征,病史资料对病因诊断的提示,病史资料对病因诊断的提示,病史资料处理建议,Level A：None Level B：年龄60岁、既往有心血管病史的出现不良结局风险高；年龄45岁、无心血管病史的出现不良结局风险低。 Level C：怀疑反射性或血管迷走神经性晕厥者出现不良结局风险低。,哪些资料有助于进行危险度分层？,体格检查,生命体征：无特异性。体位性低血压常见于40%的70岁以上无症状老年人和23%的60岁以下人群 心肺情况：充血性心衰、心脏杂音、流出道梗阻提示需要进一步评估 舌头：尽管咬舌对诊断的敏感性不高，但侧咬舌多提示癫痫，前侧咬伤多为晕厥跌倒所致,哪些资料有助于进行危险度分层？,体格检查处理建议,Level A：None Level B：体格检查有充血性心衰表现者出现不良结局风险高 Level C：体格检查有流出道梗阻表现者出现不良结局风险高,哪些资料有助于进行危险度分层？,诊断性试验,1、通过详细评估仍然有38%47%的晕厥患者无法明确诊断 2、明确诊断的晕厥患者中有85%是经过病史收集和体格检查证实的 3、尽管实验式检查帮助不大，但是仍然是必要的,哪些资料有助于进行危险度分层？,诊断性试验,心电图：阳性率5%，ECG正常患者心律失常性晕厥可能性低，异常ECG是1年后发生致死性心律失常或猝死的多源性预测因素 心电监护：可发现12导ECG不能发现的情况，但24小时监护并不能增加心律失常的检出率，但对于65岁以上、男性、有心脏病史、初始ECG非窦性节律者，72小时监护发现异常几率增加，但不伴随症状 血液实验室检查：无诊断价值,哪些资料有助于进行危险度分层？,提示心律失常晕厥的心电图,双分支传导阻滞（右/左束支伴左前/左后分支阻滞） 其他室内传导异常（QRS0.12） 型AVB 无症状性窦缓（50次/分）或窦房阻滞 预激 QT延长,诊断性试验处理建议,Level A：None Level B：对晕厥病人当病史和体格检查都未能明确诊断时应该进行12导联心电图检查 Level C：询问病史和体格检查后仍然不明原因的晕厥，应进行心电监护,什么样的病人应该收住院？,Level A：None Level B：对晕厥病人有以下情况应该入院： 有充血性心衰或室速病史 有胸痛或其他冠脉综合征症状 体检有明确的充血性心衰或瓣膜性心脏病证据 ECG发现心肌缺血、心动过速、QT延长或束支阻滞,关键问题2,什么样的病人应该收住院？,Level C：对晕厥病人有以下情况应该入院： 年龄60岁 有冠脉疾病或先心病病史 有猝死的家族史 儿童不明原因的用力性晕厥,谢谢大家！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看