冠心病心脏性猝死 危险因素及预防课件

冠心病心脏性猝死 危险因素及预防,南京大学医学院附属鼓楼医院 徐伟,心脏性猝死的流行病学,美国发生心脏性猝死45万/年 中国发生心脏性猝死54.4万/年 2005年WHO公布的数据表明心脏性猝死占全球心血管疾病死亡人群的40-50%,直击猝死-2006年8月18,直击猝死-2006年12月20日,直击猝死-2007年6月23日,SCD的救治,早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施: 自动体外除颤器(AED) 植入式心脏转复除颤器 (ICD),心脏性猝死的病因分类,冠心病已成为发生SCA的主要病因,冠心病的预后,Framingham研究资料显示在冠心病导致的死亡中有50%死于恶性心律失常导致的心脏性猝死 冠心病患者中50男性和63女性的首发症状为心脏性猝死,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级预防,一级预防,ICD大型临床试验,DEFINITE,心衰高危,心梗后高危,心脏性猝死二级预防,入选CIDS、 CASH 、AVID 试验的患者中73%-83%有冠心病,心脏性猝死一级预防,MADIT、 MADIT-、MUSTT试验入选患者均为冠心病心肌梗死后 SCD-HeFT、COMPANION研究中入选患者50%以上为缺血性心肌病,5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,5,7,6,二级预防的结果,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,一级预防结果,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,心脏性猝死的预防,-关键是做好冠心病患者心脏性猝死的预防,冠心病心脏性猝死危险评估,冠心病SCD的风险,急性冠脉综合症的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加 心肌梗死后的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加 缺血性心肌病左室射血分数低下的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加,发生急性心梗的 没有发生急性心梗的,急性冠脉综合征,ST段抬高急性心肌梗死,非ST段抬高急性心肌梗死 不稳定性心绞痛,冠心病ACS患者SCD风险评估流程,条件符合血运重建的 尽快尽早手术,在发病72小时 后，对患者开展 动态心电图、 心脏彩超、 心室晚电位、 T波电交替、 心率振荡。 判断是否需要 植入器械治疗,血运重建术后 PCI40天，CABG 后6个月嘱患者复 查心脏彩超、 动态心电图。 评价心功能状况 判断是否需要 植入器械治疗,ST段抬高急性心肌梗死,没有条件进行血运 重建的或超过时间窗,发生急性心梗的 没有发生急性心梗的,应尽早进行血运 重建术，如已有 缺血性心肌病 PCI术后40天 CABG后6个月 及时复查 动态心电图 心脏彩超 尤其根据心功 能和LVEF的变化 评价猝死的风险 判断是否需要 猝死的预防。 此类患者 通常预后良好,没有条件或 严重三支病变不 能够进行血运重 建的患者，检查 动态心电图 心脏彩超 尤其根据心功 能状况评价猝死 的风险，如心功能 显著降低(LVEF35%) 或有缺血诱导的恶性 心律失常,植入 ICD是首选治疗方法,非ST段抬高急性心肌梗死 不稳定性心绞痛,冠心病心肌生化标记物与SCD的关系,冠心病患者发生单形性室速或室颤，伴有心肌生化标记物水平的轻度升高，应与心肌生化标记物水平不升高的持续性室速的患者接受相同的治疗 当持续性室速或室颤伴有心肌生化标记物水平中度升高时，不能认为患者新发生了心肌梗死并引起持续性室速。在没有其他临床资料支持患者确实新发生心肌梗死的情况下，这些心肌生化标记物水平中度升高的患者，室速或室颤复发的可能性很高，应与心肌生化标记物水平不升高的持续性室速的患者接受相同的治疗,陈旧性心肌梗死预后评估,心肌梗死的部位面积 是否活动性心肌缺血 左室重构的程度 心电活动的稳定,冠心病心肌梗死SCD的风险,心肌梗死后24-48小时内发生的致命性VT、VF并不意味着随时间延长危险持续存在 非ST段抬高的心肌梗死患者远期发生SCD的危险增加，血运重建是根本的治疗 心肌梗死后心脏性猝死远期危险与PVC和NSVT具有相关性，LVEF下降预示患者在长期随访中SCD风险增加,冠心病陈旧性心肌梗死患者 心脏性猝死可能的机制,梗死区疤痕组织形成折返基础 疤痕组织中岛状存活细胞或周边缺血心肌的延迟除极触发心律失常 心室重构引起心力衰竭导致交感活性增强,冠心病陈旧性心肌梗死患者 SCD风险评估,循证医学研究和流行病学调查表明，具有下列四大危险因素的患者猝死的风险明显增加 频发早搏 非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 更低EF,MADIT-II study MI 4 周, LVEF 30%,Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.,心梗时间越长，SCD发生率越高,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT study MI 3 周, NSVT, LVEF 35%, EP可诱发VT, 但不能被药物抑制, NYHA I-III,评价ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率 结论：与传统的抗心律失常药物治疗相比，预防性植入ICD能改善SCD高危的心梗患者的生存率。,AMI后EF值和VPB对生存率的影响,Bigger JT. Am J Cardiol 1986;57:12B.,3,2,1,0,A B C D,0.4,0.6,0.8,1.0,生存率,数量 536 113 80 37,射血分数 30% 30% 30% 30%,室性早搏 10/hr 10/hr 10/hr 10/hr,0.2,年,A,B,C,D,27,2008ICD植入指南,I类适应症 不明原因性晕厥，在心脏电生理检查时诱发出血流动力学不稳定的持续性室速或室颤 a类适应症 不明原因性晕厥，伴显著左室功能异常的扩张性心肌病 b类适应症 晕厥伴有严重器质性心脏病，有创和无创检查均不能明确病因,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCD的相关性1,SCD危险性增加了5+ 倍,中国的SCD防治现状,美国的ICD 的年植入量为20万/年，关于ICD的一级预防大型临床实验MADIT 、MUSTT、MADIT II 证实ICD能减少心梗后心功能不全病人75%-31% 全因死亡率1 2 3 4 中国的ICD一级预防植入中，21%为冠心病人5 ，无论从植入数量还是冠心病的植入比例来看，大多数的冠心病人没有得到ICD的保护 ICD 能减少21%的缺血性心力衰竭病人的全因死亡率，对于长期冠心病人减少死亡率，意义重大6,1：1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5：MDT 2008-2009 238名一级预防ICD植入病人 6：Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237,心脏性猝死预防现状,中国心脏性猝死一级预防开展困难根本原因 经济 观念 对一级预防的重要性认识不足 缺乏可行的、清晰的操作流程 尤其是冠心病、心肌梗死患者心脏性猝死的预防,如何筛选极高危人群,鉴于中国国情，所有符合心脏性猝死一级预防的人群都接受ICD治疗还不现实，如何从冠心病患者中筛选出极高危的人群，提高ICD治疗的性价比，是目前起搏工作者面临的一大难题,1.5级预防,一级预防 未发生过心脏骤停的高危人群