脑卒中后抑郁

卒中后抑郁 （Post-StrokeDepression ，简称PSD） 神经五科 孙兆印,卒中后抑郁,概念 发病机制 单胺类神经递质 神经解剖学机制 诊断 实验室检查 临床表现和量表 治疗 药物治疗（SSRIs） 非药物治疗 小结,概念,卒中后抑郁（PSD）是脑血管疾病常见的并发症，严重影响患者及家属的生活质量，阻碍神经功能的恢复，主要表现为情绪低落、兴趣丧失、睡眠障碍、食欲减退、悲观厌世、妄想、甚至产生自杀倾向等。,卒中后抑郁的发生率（2576%，大部分为轻度抑郁）很高，不仅影响卒中后神经功能缺损的恢复，增加患者的病死率和致残率，而且给患者家庭及社会带来沉重的负担。 分型： 1.重型抑郁: 悲伤,焦虑,早醒,食欲减退,厌世或自杀；自然病程:1年 ；脑损害部位:左半球额叶皮质或基底节 。 2.轻型抑郁: 能力减退,社会性退缩,兴趣丧失,睡眠障碍,流泪；自然病程:1-2年；脑损害部位:不恒定 。,卒中后抑郁的发病机制,1.单胺类神经递质 5-羟色胺（5-HT）假说 中缝核（raphe nuclei）位于脑干中缝附近的狭窄区域内，可分成数个核团，总称为中缝核：包含5-羟色胺能神经元。其主要功能是产生神经元的递质5-羟色胺。该递质与暴力、冒险、攻击行为有关。认为5-HT直接或间接参与调节人的心境。5-HT功能活动降低与抑郁症有关，而5-HT功能增高与躁狂症有关。利血平可耗竭5-HT，导致抑郁；三环抗抑郁药(TCAs)、选择性5-羟色胺重摄入抑制剂(SSRIs)可阻滞5-HT的回收起抗抑郁作用；单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。,卒中后抑郁的发病机制,去甲肾上腺素（NE）假说 研究发现双相抑郁症患者尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇(MHPG)较对照组明显降低,转为躁狂症时MHPG含量升高；三环类抗抑郁药抑制NE的回收，可以治疗抑郁症；利血平可以耗竭突触间隙的NE，而导致抑郁。,卒中后抑郁的发病机制,多巴胺（DA）假说 研究发现某些抑郁症患者脑内DA功能降低，躁狂发作时DA功能增高。其主要依据多巴胺前体左旋多巴(L-DOPA)可以改善部分单相抑郁症患者的抑郁症状，可以使双相抑郁转为躁狂；多巴胺激动剂，如泰舒达和溴隐亭等有抗抑郁作用，可使部分双相患者转为躁狂；小剂量三氟噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体（D2受体），促进多巴胺的合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加，而发挥抗焦虑和抗抑郁作用,卒中后抑郁的发病机制,乙酰胆碱（Ach）假说 乙酰胆碱能与肾上腺素能神经元之间张力平衡可能与心境障碍有关, 脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁；而肾上腺素能神经元过度活动，可能导致躁狂。,卒中后抑郁的发病机制,氨基丁酸（GABA ）假说 临床研究发现抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，其药理作用与脑内GABA含量的调控有关。有研究发现双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。,卒中后抑郁的发病机制,2.神经解剖学机制 脑内病变部位与卒中后抑郁是否存在联系，仍然是目前争议较多的一个问题。曾有人提出，执行功能障碍可能是造成老年性或血管性抑郁的核心缺陷，而且这种抑郁-执行功能障碍综合征（drpression dysexecutive syndrome，DES ）或许与额叶皮质下功能障碍有关。多数卒中后抑郁患者存在影响额叶前部皮质下通路的大面积脑梗死，特别是尾状核、苍白球、内囊膝部以及左侧优势半球。Bhogal等对卒中损伤定位与卒中后抑郁相关性研究进行系统评价后指出，由于多方面的方法学影响，如卒中后抑郁的综合评价、卒中后评价的最佳时机以及具有代表性的参照人群的选择等，因此，目前对损伤定位与卒中后抑郁之间的联系尚不能确定，在对相关影响因素做进一步限制后，才有可能得到更为可靠的结果。,诊断,实验室检查 地塞米松抑制试验（DST）：晚11点口服地塞米松1mg，次晨8点、下午4点及晚11点各取血一次，测定皮质醇含量，如果等于或者高于5ug/dl为阳性； 促甲状腺素释放激素抑制试验（TRHST）：被认为是抑郁症的生物学指标。先取血测定基础促甲状腺激素（TSH），然后静脉注射500mg促甲状腺素释放激素（TRH），再在15min、30min、60min及90min分别取血测TSH，正常人再注射TRH后血清中的TRH含量能提高1029mIU/ml，而抑郁症患者对TRH的反应较迟钝（上升低于7mIU/ml），其异常率可达25%70%，女性患者异常率更高。,诊断,临床表现 抑郁症“三低”：情感低落 思维缓慢 语言动作减少与迟缓 1.情绪和性格的变化：情绪低落、情绪不稳、经常感到委屈想哭，语言减少、不爱与人交往、多疑。 2.睡眠不好：经常失眠、梦多、入睡困难，或睡眠不深、夜间易醒或早醒。 3.无兴趣：对以前喜欢做的事情不感兴趣，不愿意参加社交活动，经常闭门不出。 4.身体不适：常常伴有胃部不适、食欲下降和体重减轻，有时感心慌、胸闷、气短、头晕头疼、周身窜痛等。 5.能力下降：以前能胜任的工作和家务不能胜任，总感觉疲乏，懒得活动。 6.悲观无价值感：对未来不抱希望，常常感到孤独、绝望，害怕和无助，经常自责，有时有自杀的念头。,诊断,量表 可采取临床上使用广泛、可靠性较高的评定量表，对卒中后患者的抑郁症状进行评估，同时结合患者病史、临床会谈、从患者家属或照料人员中采集的信息、以及他评的观察性标准筛查等等方式，对卒中后抑郁作出全面的判断。曾有研究对贝克抑郁自评量表（BDI）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、临床疗效总评量表（CGI）以及精神疾病诊断与统计手册第三版（修订版）（DSM-III-R）等多种评定工具在诊断PSD的效果方面进行了比较，结果显示它们对PSD的诊断都确实有效，而且四者之间的评定效果不存在差异。,贝克抑郁自评量表（BDI）,抑郁自评问卷（BDI），又名Beck抑郁自评量表（Beck depression rating scale），由美国著名心理学家Beck AT 编制于20世纪60年代，后被广泛运用于临床流行病学调查。BDI早年的版本为21项，其项目内容源自临床。后来发现，有些抑郁症患者，特别是严重抑郁者，不能很好地完成21项评定。Beck于1974年推出了13项版本，品质良好。希望通过以下量表的测量，能帮助你发现生活中存在的问题，并获得帮助！,贝克抑郁量表（BDI） 说明：这份问卷有21组陈述。仔细阅读每一组陈述，然后根据您近一周（包括今天）的感觉，从每一组选一条最适合您情况的项目，将旁边的数字圈起来。先把每组陈述全部看完，再选择圈哪个项目。 注： 04分为无抑郁，57分为轻度。815分为中度，16分以上为重度,1仔细阅读每项，结合您最近一周内的情绪（包括今天）作出符合自己情况的选择，再接着做下一题。 2.选择4种情况中的一种（0、1、2、3) 3.建议时间约5-10分钟 （一） 0，我没有感到悲伤。 1我有时感到悲伤。 2我总是感到悲伤，而且不能摆脱它。 3我感到极度悲伤或不愉快，不堪忍受. （二） 0我对未来有足够的信心。 1，我对未来信心不足。 2，我感到对未来没有什么可期望。 3，我感到未来毫无希望，情况也不会改善。 （三） 0我没有失败的感觉。 1我感到我比一般人失败的多些。 2当我回顾过去时，我看到的都是失败。 3我感到自己总是失败，毫无出息。 （四） 0 我对做过的事，没有什么不满意的. 1我对做过的事，不太满意. 2我对任何事情都感到不满意。 3我对一切都感到厌倦。 （五） 0我不感到有什么罪恶感。 1有时，我感到自己有罪。 0，我并不感到比往常更容易疲倦。 1，我比过去容易疲倦。 2，我做什么事情都容易疲倦。 3，我疲乏得不愿意做什么事了。 （十八） 0，我的食欲和以前一样好。 1，我的食欲不如以前好。 2，我的食欲很差。 3，我没有一点食欲。 （十九） 0，近来我的体重没有减轻多少。 1，我的体重减轻了2公斤多。 2，我的体重减轻了5公斤多. 3，我的体重减轻了7公斤多。 （二十） 0. 我对自己的健康并不比往常更担心。 1. 我担心自己的健康，如胃不舒服，便秘。 2. 我很担心自己的健康，很难去顾及其他。 3. 我非常担心自己的健康，根本不能想别的事情。 （二十一） 0. 最近我的性兴趣跟过去一样没有变化。 1我不象往常那样对性感兴趣。 2我现在对性没有多大兴趣。 3我对性完全失去了兴趣.,汉密尔顿抑郁量表（HAMD）,汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)是由Hamilton编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。量表是24项版本，方法简单，标准明确，便于掌握。适用于有抑郁症状的成人。总分能够较好的反映疾病严重程度，也能很好的衡量治疗效果，是经典和被公认的抑郁评定量表。,量表内容： 1、抑郁情绪 选择以下14分。 (1)只在问到时才诉述; (2)在访谈中自发地表达; (3)不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪; (4)患者的自发言语和非语言表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪。 2、有罪感 (1)责备自己，感到自己已连累他人; (2)认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误; (3)认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想; (4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。 3、自杀 (1)觉得活着没有意义; (2)希望自己已经死去，或常想到与死有关的事; (3)消极观念(自杀念头); (4)有自杀行为。 4、入睡困难 初段失眠。 (1)主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。(要注意患者平时入睡的时间); (2)主诉每晚均有入睡困难。 5、睡眠不深 中段失眠。 (1)睡眠浅，多恶梦; (2)半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不包括上厕所)。 6、早醒 末段睡眠。 (1)有早醒，比平时早醒1h，但能重新入睡(应排除平时的习惯); (2)早醒后无法重新入睡。 7、工作和兴趣 (1)提问时才诉述; (2)自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或强迫自己去工作或活动; (3)活动时间减少或成效下降，住院患者每天参加病房劳动或娱乐不满3h; (4)因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或没有他人帮助便不能完成病室日常事物(注意不能凡住院就打4分)。,8、阻滞 指思想和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退。 (1)精神检查中发现轻度阻滞; (2)精神检查发现明显阻滞; (3)精神检查进行困难; (4)完全不能回答问题(木僵)。 9、激越 (1)检查时有些心神不宁; (2)明显心神不宁或小动作多; (3)不能静坐检查中曾起立; (4)搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。 10、精神性焦虑 (1)问时诉述; (2)自发地表达; (3)表情和言语流露出明显忧虑; (4)明显惊恐。 11、躯体性焦虑 指焦虑的生理症状，包括：口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗。 (1)轻度; (2)中度，有肯定的上述症状; (3)重度，上述症状严重，影响生活或需要处理; (4)严重影响生活和活动。 12、胃肠道症状 (1)食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食; (2)进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。 13、全身症状 (1)四肢、背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦; (2)症状明显。 14、性症状 指性欲减退，月经紊乱等。 (1)轻度; (2)重度; (3)不能肯定，或该项对被评者不适合(不计入总分)。 15、疑病 (1)对身体过分关注; (2)反复考虑健康问题; (3)有疑病妄想; (4)伴有幻觉的疑病妄想。,16、体重减轻 (1)按病史评定：患者诉述可能有体重减轻;肯定体重减轻。 (2)按体重记录评定：1周内体重减轻超过0.5kg;1周内体重减轻超过1kg。 17、自知力 (1)知道自己有病，表现为忧郁; (2)知道自己有病，但归咎伙食太差，环境问题，工作过忙，病毒感染或需要休息; (3)完全否认有病。 评定方法： HAMD大部分项目采用04分的5级评分法。各级的标准为：(0)无;(1)轻度;(2)中度;(3)重度;(4)极重度。少数项目采用02分的3级评分法，其分级的标准为：(0)无;(1)轻中度;(2)重度。 结果判定： (1)总分超过24分为严重抑郁，超过17分为轻或中度抑郁，小于7分无抑郁症状。 (2)因子分：HAMD可归纳为7类因子结构：焦虑躯体化：由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病和自知力等5项组成(即10、11、12、15、17项);体重：即体重减轻一项(第16项);认知障碍：由自罪感、自杀、激越等组成(2、3、9项);阻滞：由抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞和性症状等4项组成(1、7、8、14项);睡眠障碍：由入睡困难、睡眠不深和早醒等3项组成(46项)。 通过因子分析，不仅可以具体反映患者的病情特点，也可反映靶症状群的临床结果。 注意事项： (1)评定的时间范围为过去1周内。 (2)由两名医师采用交谈与观察的方式进行检查，检查结束后，两名评定者分别独立评分。 (3)如用以疗效评估，应在开始治疗前和在治疗后各评定1次，以便对比疗效。 (4)HAMD中，第8、9及第11项依据对患者的观察进行评定;其余各项则根据患者自己的口头叙述评分;其中第1项需两者兼顾。此外，第7项尚需向患者家属或病房工作人员收集资料;第16项最好根据体重记录，也可依据患者主诉及其家属或病房工作人员所提供的资料评定。,临床疗效总评量表（CGI）,临床疗效总评量表(Clinieal GIOball-mpression,eGx),是一份总体评定量表。它包括病情严重程度(SI),疗效总评(Gl)和疗效指数(El)三个部分。 CGI最早是由WHO设计,用于国际精神分裂症指导研究,用以评定临床疗效。,治疗 -抗抑郁药物,抗抑郁药是众多精神药物的一个大类，主要用于治疗抑郁症和各种抑郁状态。 1，第一代经典抗抑郁药：包括单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药。 2，第二代新型抗抑郁药：目前仍以选择性五羟色胺（5-ht）再摄取抑剂为主，临床应用这类药物也最多最广。 而某些抗精神病药如舒必利、抗焦虑药阿普唑仑、罗拉、丁螺环酮和中枢兴奋药哌甲酯的抗抑郁作用尚存在争议，故从略。,卒中后抑郁的药物治疗,药物治疗：抗抑郁药物治疗可改善PSD患者长期预后 三环类抗抑郁药（以丙咪嗪为代表、此外还有多虑平和氯丙咪嗪 ）可改善卒中后抑郁症状。需要注意的是，多数患者的症状在用药3周以上才出现明显改善。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：研究报道SSRIs对PSD疗效肯定，但尚需进一步的安慰剂对照双盲试验以优化药物选择和确定治疗时间。 中枢神经系统兴奋剂：利他林对PSD治疗效果优于安慰剂组，其显效时间早于传统抗抑郁药。,抗抑郁药的“五朵金花”,SSRIs类的5个产品被我国精神医学界形象地称为抗抑郁药的“五朵金花”，分别是：氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明（兰释）以及西酞普兰（喜普妙）。而近年来上市的艾司西酞普兰被喻为“第六朵金花”。,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,氟西汀（Fluoxetine），其药物形态为盐酸氟西汀，商品名为“百优解”或“百忧解”，半衰期为46天，西方是20毫克的包装，但亚洲区一般以10毫克包装,治疗剂量一般在2040mg QD。适用于成人抑郁症、强迫症和神经性贪食症的治疗，还用于治疗具有或不具有广场恐惧症的惊恐症。,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,帕罗西汀（Paroxetine） ，商品名为赛乐特，半衰期24小时，20mg/片或30mg/片。一般从20mg QD开始，平均一日剂量范围在2050mg之间，每次增减10mg，间隔不得少于1周。老年人或肝功能不全者可每日10mg开始，每日最高用量不超过40mg。适用于伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症，伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍，以及强迫症。,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,盐酸舍曲林片 （Sertraline Hydrochloride tablets ），商品名为佐洛复，半衰期是22 36小时，50mg/片或100mg/片，一般从50mg QD开始，治疗剂量范围为一日50mg100mg。 适用于治疗抑郁症和强迫症，包括伴随焦虑，有或无躁狂史的抑郁症、抑郁性疾病的相关症状。,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,氟伏沙明（Fluvoxoxamine），商品名为兰释，半衰期为1520小时, 50mg/片或100mg/片,每日100200mg，分12次服，剂量可视病情调整，每日不应超过300mg。适用于各种抑郁症、强迫性神经症，可用于抑郁症伴有青光眼、前列腺肥大、心脏病病人，还可用于有自杀倾向的抑郁症患者 。,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,西酞普兰（Citalopram），商品名为喜普妙，半衰期是1.5 2天, 20mg/片，起始剂量20mg QD，可增至40mg QD,必要时可增至60mg QD。适用于重症抑郁症（MDD）的治疗和 广泛性焦虑（GAD）。 广泛性焦虑（GAD）：表现为过度的焦虑和烦恼，至少持续6个月。主要有以下症状：烦躁不安、易疲劳、注意力不集中、兴奋、肌肉紧张和睡眠障碍。,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,草酸艾司西酞普兰（Escitalopram），商品名为来士普， 艾司西酞普兰为西酞普兰的左旋异构体,为高度选择性的5-HT再摄取抑制剂,对去甲肾上腺素和多巴胺再摄取作用微弱,其作用为西酞普兰右旋体作用的100 倍，不良反应较西酞普兰更为轻微。 半衰期1.5天，5mg/片或10mg/片。起始剂量10mg QD，一周后可以增至20mg QD/QN，适用于重症抑郁症（MDD）的治疗和 广泛性焦虑（GAD）。 。,中枢五羟色胺综合征,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应中枢五羟色胺综合征. 是一种5-HT受体活动过度状态，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂抑制5-HT再摄取，单胺氧化酶抑制剂抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用 症状表现：腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡,其他： 氟哌噻吨美利曲辛片 本品为复方制剂，其主要组份为：盐酸氟哌噻吨和盐酸美利曲辛。每片含氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10mg。本品为紫堇色糖衣片，除去糖衣后显白色或类白色。,适应症 轻、中度抑郁和焦虑。神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。 使用方法 成人：通常每天2片：早晨及中午各一片；严重病例早晨的剂量可加至2片。每天最大用量为4片。老年病人：早晨服1片即