2010眩晕专家共识解读课件

,眩晕诊治专家共识 中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志编辑委员会 解 读,几个概念：头昏、头晕、晕厥和眩晕,眩晕（Vertigo）,空间运动的幻觉: 旋转运动（最常见） 水平运动 垂直运动,主观性眩晕: 病人感觉到自身旋转,客观性眩晕:自身感觉不动，但周围物体在动,头昏,头脑不清晰感：表现为持续的昏昏沉沉、不清晰感。 多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯体性疾病症状。 劳累时加重。 多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致,自身不稳感：间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃，多于行立、起坐加重。有时是同一疾病不同时期表现。常见头晕： 眼性头晕 深感觉性头晕 小脑性头晕 耳石性头晕 神经症性头晕 心理性头晕,头晕,需与眩晕区分的几个概念,晕厥:头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清； 一过性脑缺血。均不是真性眩晕,中枢性眩晕 脑干和小脑神经核 周围性眩晕,眩晕的分类,脑部原因引起 眩晕+神经体征,五官科原因引起,所有头晕和眩晕中 周围性眩晕占30%50%，其中： 良位 占首位， 其次：梅尼埃病和前庭神经炎 中枢性眩晕占20-30% 精神性和全身疾病头晕占15-30% 不明原因占少量,国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题,目前的主要问题是理论知识不足 首先表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等，而7080的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向的。 针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高， 如眼震电图的检查过程不够规范；MRI检查部位的针对性不强；部分后循环脑血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊。,国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题,日常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病， 例如：椎-基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地称之为“眩晕综合征” 次表现在治疗方面。 由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复； 采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。,一、中枢性眩晕：眩晕+神经症状体征,“椎基动脉供血不足(VBI)” 脑中风：小脑、脑干梗死、出血 多发性硬化 小脑病变 脑肿瘤 药物源性 其它少见原因,椎基底动脉供血不足(VBI),眩晕，伴有神经症状：,复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪/物理/麻木 头痛 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病),符合短暂性脑缺血（TIA）的特点,1.起病突然 2.脑或视网膜局灶性缺血症状 3.持续时间短暂，数以分钟计： 颈内动脉系统TIA平均发作14分钟， 椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24小时 4.恢复完全，MRI DWI阴性 5.反复发作,椎基底动脉供血不足的现状：垃圾筐,头晕/眩晕/一过性意识丧失/晕厥 颈椎骨质增生/颈椎病 BPPV 其它无法解释的眩晕,目前国际上倾向于用后循环缺 血(PCI) 概念取代VBI概念: 后循环缺血（PCI）就是指 后循环的TIA和脑梗死。,小脑或脑干梗死 病初可有发作性眩晕 有神经系统损害的体征 (球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征) 影像学证实脑组织梗死 可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变, 应进一步检查确定VA或BA是否狭窄,小脑出血 轻症表现为突发性头晕或眩晕 可见小脑性共济失调 大量出血者恢复期可出现头晕 需影像学确诊 内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压,一、中枢性眩晕：眩晕+神经症状体征,“椎基动脉供血不足(VBI)” 脑中风：小脑、脑干梗死、出血 多发性硬化 小脑病变 脑肿瘤 药物源性 其它少见原因,药物源性眩晕 可能损害前庭的药物： 卡马西平 苯妥英钠 汞/铅/砷等重金属 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒,常见的耳毒性药物有: 氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素 磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等 奎宁 大剂量水杨酸盐 速尿、利尿酸等 部分耳部外用药,药物源性眩晕,其他少见的中枢性眩晕,偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕,偏头痛性眩晕,25% 的偏头痛患者有眩晕 眩晕持续数秒到数天 不伴有听力问题 伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）,颈性眩晕： - 颈部外伤、按摩或复位后 （1天内）引发的急性眩晕发作 - 上颈区肌群本体感受器敏感,二、周围性眩晕,-不伴听力障碍,-伴听力障碍,周围前庭性：,BPPV（良位） 迷路炎 Meniere病 听神经瘤 运动病 颈源性 淋巴周围瘘,前庭神经元炎 半规管感染 半规管进水,良性位置性眩晕 (BPPV) 20%,短时复发，持续数秒-1分钟内 伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震 中重度眩晕 与头位有关 1-2个月逐渐缓解 无听力丧失,诊断：Dix-HallPike +EPLEY,治疗:semont运动,2、前庭神经(元)炎,急性发病,病前病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈 持续数天，之后仍有数天不稳感 病耳前庭反应减弱(冷热试验),眩晕特点:,3、美尼埃病,突发，反复发作，严重眩晕 低频听力丧失 低调耳鸣 耳部涨满感 眩晕持续数小时至数天 听力丧失可以进展,原因,内淋巴的过度产生 可能自身免疫 头部外伤 既往感染 妊娠妇女易患,治疗,限盐饮食 利尿药物 颈部位置调整(同颈源性眩晕）,三、其它头晕、眩晕相关疾病,精神疾患及其它全身疾患相关性头晕,头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感 入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除器质性 治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。,全身疾病性头晕：自身不稳感 血液病(白血病贫血等) 内分泌病(低血糖、甲减或甲亢进等) 心脏疾病，射血减少，低血压性 各种原因的体液离子、酸碱度紊乱 眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等),晕 厥,定义： 是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。 分类及常见疾病 1血管神经性晕厥 常见于血管抑制性晕厥，又称自主神经(植物神经)功能紊乱或单纯性晕厥、直立性低血压性晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。 2心源性晕厥 常见于严重的心律失常，心脏停搏及心肌缺血等。 3脑源性晕厥 常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍，导致一过性脑缺血所致。如椎基底动脉供血不足、偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等。,常见晕厥,血管迷走性晕厥 体位性晕厥 低血糖性晕厥 心源性晕厥 精神性晕厥 颈动脉窦过敏性晕厥 排尿性晕厥 吞咽性晕厥,眩晕的诊断：,头晕的详细描述 鉴别眩晕和非眩晕 确定发作、持续时间，是否复发 与体位是否有关 伴随的神经系统表现和全身表现 有无听力丧失 有无头痛 目前用药,眩晕的时程,眩晕持续1天或1天以上 前庭神经炎 迷路、脑干和小脑梗死,眩晕持续数小时或数分钟 Menierer综合征 VBI/TIA,眩晕持续数秒 良性发作性位置性眩晕,诊断思路,有无旋转：头晕还是眩晕 眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性 中枢性：主要两个病，一过性中风（TIA） 小脑脑干中风（持续） 周围性：有无听力损害 无：BPPV，前庭神经元炎 有：梅尼埃病、迷路炎,眩晕的治疗,病因治疗至关重要 近1/4的眩晕难以明确原因 对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受 止吐 控制心悸等症状 解除恐惧心理,治疗原则,常用的前庭抑制剂 抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静等 抗胆碱能：东莨菪碱 苯二氮卓类 止吐剂 苯酰胺衍生物：胃复安 吩噻嗪类：氯丙嗪 丁苯酮,发作期常用药物,前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用 应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立 当患者的急性期症状控制后就应该停用 不能用于前庭功能永久损害的患者 非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂,前庭抑制剂的应用问题,其它药物,倍他司汀（敏使朗）：组胺H3受体的强拮抗剂，欧洲一些RCT研究证实其治疗梅尼埃病有效 其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、银杏制剂、乙酰亮氨酸 个别报道：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁 某些中成药,药物难以控制的、持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗,手术治疗,对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效 目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉 常用训练方法：适应、替代、习服、awthorne-Cooksey训练等,前庭康复训练,- 男，72岁，以“反复头晕4个月”为主诉入院。 4个月前反复头晕，呈晕沉感，多于起床或坐位起立时出 现，持续数分钟至十余分钟，无视物旋转、耳鸣。 - 既往有“高血压病”2年，近半年服用“北京减压0号1# qd”治疗。 查体：BP：150/94mm