2011其他老年性疾病课件_1

其他老年性疾病,浙江医院 浙江省老年医学研究所 谢海宝,慢性阻塞性肺疾病,慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病,其他老年性疾病,骨质疏松症,慢性支气管炎,慢性支气管炎病因,外 因 吸烟：国内外研究均证明吸烟与慢性支气管炎的发生有密切关系 吸烟时间愈长，烟量愈大， 患病率也愈高 戒烟后可使症状减轻或消 失，病情缓解，甚至痊愈, 感染因素：感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见 在病毒或病毒与支原体混合感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染 从痰培养结果发现，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌四种为最多见,感染虽与慢性支气管炎的发病有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因 只认为是慢性支气管炎的继发感染和加剧病变发展的重要因素, 理化因素：如刺激性烟雾、粉尘、大气污染(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)的慢性刺激，常为慢性支气管炎的诱发因素之一 接触工业刺激性粉尘和有害气 体的工人，慢性支气管炎患病率 远较不接触者为高，故大气污染也 是本病重要诱发病因, 气候：寒冷常为慢性支气管炎发作的重要原因和诱因 慢性支气管炎发病及急性加重常见于冬天寒冷季节，尤其是在气候突然变化时 寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有利于继发感染, 过敏因素： 据调查，喘息性支气管炎往往有过敏史 尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病,内 因 呼吸道局部防御及免疫功能减低 正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用 气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多的分泌物 细支气管和肺泡中还分泌免疫球蛋白，有抗病毒和细菌作用, 植物神经功能失调 当呼吸道副交感神经反应增高时，可引起支气管收缩痉挛，分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状 综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，气道在不同程度敏感性(易感性)的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢性支气管炎 如长期吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物的反复感染，可发生慢性支气管炎，甚至发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病,慢性支气管炎的临床表现, 咳嗽：咳嗽的严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰 咳痰：由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，因此，起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多 痰液一般为白色粘液或浆液泡沫状，偶可带血 急性发作时，则变为脓性，咳嗽和痰量亦随之增加, 喘息或气急：喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛，可引起喘息 一般慢性支气管炎早 期无气急现象。反复发 作并发阻塞性肺气肿时， 可伴有轻重程度不等的 气急，严重时动则气喘， 生活难以自理,慢性支气管炎分型,单纯型： 符合慢性支气管炎诊断标准 ，具有咳嗽、 咳痰两项症状 喘息型： 符合慢性支气管炎诊断标准， 具有喘息症状， 并经 常或多次出现哮鸣音 (目前大多认为该型应属慢性支 气管炎合并哮喘),慢性支气管炎分期,（一）急性发作期 指在1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。 （二）慢性迁延期 指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状，迁延到1个月以上者。 （三）临床缓解期 经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者,并发症,阻塞性肺气肿 支气管肺炎 支气管扩张 肺源性心脏病,正常支气管,炎症支气管,正常胸片,肺气肿胸片,支气管性肺炎,支气管扩张,肺原性心脏病,肺动脉高压,右心室肥厚,肺循环阻力增加,肺原性心脏病,心力衰竭 以右心衰竭为主,腔静脉回流障碍 颈静脉充盈 肝肿大 全身浮肿 呼吸衰竭 酸碱失衡 肺性脑病 多器官功能衰竭,！,慢性支气管炎的诊断,(1)咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者 (2)每年发病不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能测定等)者亦可诊断 (3)排除其他心、肺疾患,慢性支气管炎的预防措施,戒烟 避免烟雾、有害粉尘刺激 增强体质 提高抗病能力,慢性支气管炎的治疗,急性发作和慢性期迁延期的治疗 控制感染治疗：可选用-内酰胺类/-内酰胺酶抑制 剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类 阿莫西林24g/d, 分3-4次口服 氨苄西林24g/d, 分4次口服 头孢氨苄24g/d 头孢拉啶12g/d，分4次口服 头孢呋辛1g/d 头孢克洛750mg/d, 分3次口服,慢性支气管炎的治疗,抗菌治疗疗程一般7-10天，反复感染病例适当延长。 治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏 感试验的结果，选择抗生素 严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、 左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星 静脉滴注给药,慢性支气管炎的治疗,祛痰镇咳给药： 可给盐酸氨溴索30mg, 或化痰片500mg，3次/日口服 溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用 超声雾化吸入氨溴索，可稀释气道内分泌物 干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg, 3次/ 日或右美沙芬30mg,3次/日等 慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药 物，因痰液不能排出，而使病情加重,慢性支气管炎的治疗,解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物 氨茶碱0.10.2g，3次日，口服 丙卡特罗50mg，2次日，口服 多索茶碱0.1g，2次日，口服 也可应用异丙托溴胺(溴化异丙托品)气雾剂及沙丁胺醇、 特布他林气雾剂等吸入治疗,慢性支气管炎的治疗,缓解期治疗 主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以 及增强机体免疫力 戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗 粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应 采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用，每周皮下 注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.10.2ml，直至 0.51.0ml为维持量，有效时应坚持使用l2年,慢性支气管炎的治疗,核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)每周皮下注射2 次，每次24ml 卡介苗注射液每周注射3次，每次lml，在发病季节前用 药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作 卡介菌多糖核酸注射液剂量lml，肌内注射，每隔日一 次，共18次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒 及支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD 如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD,慢性阻塞性肺疾病,临床表现 一、症 状 缓慢起病、病程长。主要症状： 1. 慢性咳嗽 通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰 2. 咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多 3. 气短或呼吸困难 是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短,慢性阻塞性肺疾病,4. 喘息和胸闷 部分病人特别是重度患者可出现 5. 其他 晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等 二、体 征 早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征： 1. 视诊及触诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等 2. 叩诊 心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音 3. 听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性罗音和(或)湿性罗音,慢性阻塞性肺疾病,实验室检查及特殊检查 一、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行 1. 一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1FVC)是评价气流受限的一项敏感指标 一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作 吸入支气管扩张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限,慢性阻塞性肺疾病,2. 肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高, 肺活量(VC)降低，表明肺过度充气，有参考价值 由于TLC增加不及RV增高程度大，故RVTLC增高 3. 深吸气量(IC)降低，ICTLC下降，是反映肺过度膨 胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关 4. 一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比 值(DLCOVA)下降，该项指标供诊断参考,慢性阻塞性肺疾病,二、胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变 X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用,慢性阻塞性肺疾病,三、胸部CT检查 CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有 疑问病例的鉴别诊断有一定意义 四、血气检查 确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱。因此 仅适用于COPD合并呼吸衰竭者 五、其 他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左 移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等,慢性阻塞性肺疾病,级 FEV1/FVC70% (轻度) FEV180%预计值 级 FEV1/FVC70% （中度） 50%FEV180%预计值 级 FEV1/FVC70% （重度） 30%FEV150%预计值 级 FEV1/FVC70% （极重度） FEV130%预计值或 FEV150%预计值伴呼吸衰竭,诊断与严重程度分级,COPD肺功能分级,慢性阻塞性肺疾病,根据肺功能分级，结合临床表现，估计COPD患者的临床 严重程度： 级 （轻度COPD），除有级肺功能异常外，通常可 伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到 自己的肺功能是异常的 级 （中度COPD），有级肺功能异常。症状进展， 有气短症状，主要是运动后气短加重。患者常因此就诊 级 （重度COPD），具有级肺功能异常。气短症状 加剧，并反复出现急性加重，影响生活质量 级 （极重度COPD），肺功能严重受损（级），患 者生活质量明显下降，如果发生急性加重，可危及生命,慢性阻塞性肺疾病,此外，患者体重指数（BMI），6分钟步行距离（6MD）以及生活质量评估（如圣乔治呼吸问卷）亦可作为估计COPD病情严重程度的指证 COPD病程分期： 急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD常规用药者；通常在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状 稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,慢性阻塞性肺疾病,治疗 稳定期治疗 1. 教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气 体所致者，应脱离污染的环境。 2. 支气管舒张剂 包括短期按需应用以暂时缓解症状及 长期规则应用以预防和减轻症状两类: 短效2受体激动剂：主要有沙丁氨醇（salbutamol）气雾 剂，每次100200g（12喷），雾化吸入，疗效持续 45小时，每24小时不超过812喷。特布他林（terbutaline） 气雾剂亦有同样作用,慢性阻塞性肺疾病,短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主要 品种为异丙托溴铵（ipratropine）气雾剂，雾化吸入，起 效较沙丁氨醇慢，持续68小时，每次4080g（每喷 20g），34次/日 茶碱类：缓释茶碱，每次0.2g，早、晚各一次；或氨茶碱 （aminophylline）0.1g，3次/日 除以上支气管扩张剂外，长效2受体激动剂尚有沙美特 罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等制剂，但目 前较少单独使用 噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用 不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作 用，减少不良反应,慢性阻塞性肺疾病,3. 吸入糖皮质激素 长期规律吸入糖皮质激素仅适用于 FEV150%预计值（级、级），有临床症状，并反复 急性加重的COPD患者，糖皮质激素和长效2受体激动 剂联合制剂吸入比各自单用效果好 4.祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴 索（ambroxol）,每次30mg，3次/日；或羧甲司坦 （carbocisteine）,每次0.5g，3次/日；或N-乙酰半胱氨酸 （N-acetylcysteine）等,慢性阻塞性肺疾病,急性加重期治疗 1. 确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急 性加重原因是细菌感染或病毒感染 2. 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 3. 支气管舒张剂 药物同稳定期有严重喘息症状者可给 予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500g或异 丙托溴铵500g、或沙丁氨醇1000g加异丙托溴铵 250500g通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解 症状,慢性阻塞性肺疾病,4. 控制性吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过 Venturi面罩吸氧。FiO2=21+4氧流量（L/min），公式 对估计吸入氧浓度有参考价值。一般吸入氧浓度应为 28%30%，避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留 5. 抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓 性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极 选用抗生素治疗。如给予-内酰胺酶类/-内酰胺酶抑 制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹诺酮类 等，住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积 极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药,慢性阻塞性肺疾病,6. 糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者（如 FEV150%预计值）可考虑口服泼尼松3040mg/d，也可 静脉给予甲泼尼龙。连续1014天 如患者有呼吸衰竭，肺源性心脏病、心力衰竭，具体 治疗方法可参考相关内容,骨质疏松症,是以 骨组织显微结构受损 骨量减少 骨脆性增加 骨折危险度增高 的一种全身骨代谢障碍疾病,骨质疏松症,人类寿命不断延长,原本不重要的问题变得重要了,其中就 包括骨质疏松症 很多老年人有腰酸背痛 很多老年人经历过多次骨折 很多老年人不能独立生活 很多老年人生活质量低下,王老伯,82岁 某设计院留德高工,80岁时还能受邀参加跳交谊舞,有一次去医院看病乘公交车， 在路上颠簸一下,三天后 去医院X线摄片,胸背部疼痛难忍！,诊断：第11胸椎压缩性骨折,在家卧床三个月,健康状况全变了！,傅老伯78岁,平时身体很好,还经常做做锻炼 不久前,晨练小跑步时,想跨上一个踏步挡,不小心摔了一跤,好不容易起身勉强走到家里,右髋部疼痛难忍,又过了两天,还不见好转,只好到医院里去看病 X线拍片检查结果为右股骨颈粉碎性骨折,住某家医院，花3万多元换了人工股骨头, 结果，手术不理想 ，半年后又到另一家医院进行了第二次手术,关 注,治疗高血脂 预防心肌梗塞,防治 骨质疏松症 预防骨折,治疗高血压 预防中风,医学界已将这三种疾病 放在同样重要位置,无 症 状,有症状 未治疗,住院,骨质疏松症诊疗现状,骨 折,骨质疏松症,75+ 驼背 髋部骨折风险,55+绝经后 脊柱骨折较其他 部位骨折有更大的风险,50 绝经 有血管舒缩症状,骨量变化,地下三层！,但仍被大家所忽视！,骨质疏松早期并无任何症状 直到中晚期才会出现症状,骨质疏松临床表现,疼痛,身高变矮,驼背,骨折(脊柱、髋部、腕部),你怎么知道 有没有骨质疏松风险？,国际骨质疏松基金会 骨质疏松症一分钟测试题,（1） 您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？ （2） 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （3） 您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品 吗？ （4） 您的身高是否降低了三厘米（或者超过1英寸）？ （5） 您经常过度饮酒吗？（超过安全限度）,国际骨质疏松基金会 骨质疏松症一分钟测试题,（6） 每天您吸烟超过20支吗？ （7） 您经常腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起） （8） 女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀 孕期间）？ （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 其中只要有一題回答结果为“是”，即为阳性,亚洲人骨质疏松自我筛查工具 （Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA),亚洲人骨质疏松自我筛查工具 （Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA),骨质疏松风险与年龄和体重密切相关 计算方法是： （体重公斤 - 年龄） 0.2 -1 为低危患者 -1 - 4 为中危患者 -4 为高危患者,要确定有没有骨质疏松 应该做什么检查？,超声骨定量检查,双能X线骨密度仪检查,双能X线骨密度检查 会不会影响健康？,双能X线骨密度检查的X线量 仅是X线拍摄胸片的1/20量 不会对健康带来任何影响,怎么看骨密度报告？,骨密度报告主要看 T值 1.0 正常 1.02.5 低骨量 2.5 骨质疏松 （ 同时伴有一处或多处骨折即为严重骨质疏松）,骨密度检查的目的和复查,骨密度检查的目的 诊断 随访、疗效观察 骨密度应该多少时间检查一次？ 治疗方案确定后，第一年每半年复查一次 疗效确定后，每年复查一次,骨质疏松除骨密度外 还要作什么检查？,骨质疏松分为 原发性：绝经后骨质疏松 老年性骨质疏松 继发性：有很多种疾病引起 两者治疗完全不同 继发性骨质疏松要治疗原有疾病，否则就不可 能获得疗效,继发性骨质疏松病因,内分泌性 甲状旁腺机能亢进 甲状腺机能亢进 Cushing综合征 糖尿病 垂体泌乳素瘤 性腺功能减退 妊娠或哺乳 胃肠及营养性疾病 营养不良性骨软化症 胃肠切除术后 胃肠吸收障碍 肝胆疾病 静脉营养支持治疗 慢性低磷血症 肾脏疾病 慢性肾功能不全 肾小管性酸中毒,药物 糖皮质类激素 肝素 抗惊厥药 环孢菌素、甲氨蝶呤 甲状腺素 肿瘤及血液病 恶性骨转移 骨髓瘤、巨球蛋白血症 淋巴瘤、白血病 结缔组织病 成骨不全 Marfan综合征 同型胱氨酸尿症和赖氨酸尿症 其他 制动、废用、失重 氟中毒 类风湿关节炎 变形性骨炎(Pagets disease),骨质疏松除骨密度外 还要作什么检查？,因此，如果你的骨密度做出来很低。一定还要进行血液、尿液、脊椎X线摄片等检查： 血液：血常规、肝、肾功能、钙、磷、碱性磷 酸酶、-胶原特殊系列等 尿液：钙、肌酐 脊椎正侧位摄片,避免造成不必要的误诊！,病例一、 陈OO 女 56岁 因参加药物临床研究进行骨密度测定: T值 L2-4 -3.3 全髋 -1.1 血生化：总蛋白124.4g/L 白蛋白29.8g/L 球蛋白 94.6g/L 免疫球蛋白:IgA0.067g/L IgG 83.9g/L IgM 0.110g/L L轻链 0.300 g/L K轻链 108.00g/L 最后确诊为：多发性骨髓瘤,病例二、 吴 o 女 67岁 骨密度检查：L2-4 -3.3 全髋 -1.5 血钙 2.98mmol/L 血磷 0.82mmol/L 血肿瘤标志物：阴性 血PTH 21.02（1.6-6.9）pmol/L B超: 阴性 CT： 阴性 ECT：阴性 诊断：甲状旁腺机能亢进（定位待定）,骨质疏松怎么治疗？,非药物治疗 饮食中增加钙的摄入，适量蛋白质摄入 适当日照、适当运动 戒烟、限酒,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物 的药物 的药物 双膦酸盐 钙、维生素D SERMS PTH 维生素K 降钙素 锶盐 雌激素 中药等,骨质疏松怎么治疗？,药物治疗 基础治疗：钙 + 维生素D 抗骨质疏松药物：雌激素、选择性雌激素受体 调节剂、降钙素、双膦酸盐、锶盐 、甲状旁腺激素等 其中，以双膦酸盐中阿仑膦酸钠应用较多，该 制剂有明显的增加骨密度和降低骨折发生率的 作用,选择哪一种钙剂？,临床上应用的钙剂有碳酸钙、醋酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，其中以碳酸钙的元素钙含量最高，约40% 上述钙剂吸收率相似，约30%左右。其中以碳酸钙最高，约39% 钙剂的临床研究证据以碳酸钙最多,元素钙含量高,元素钙含量百分比（%),Levenson DI, et al. Nutrition Reviews,1994,52(7):221-32.,40,39,21,13,9,0,5,10,15,20,25,30,35,40,碳酸钙,磷酸钙,柠檬酸钙,乳酸钙,葡萄糖酸钙,钙剂的元素钙含量越高，所需量就越少服用越方便,各种钙剂的吸收率与全脂奶相似，其间无统计学显著差异,经典钙吸收试验： 钙剂的吸收率约为30%,39,32,32,30,27,31,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,碳酸钙,乳酸钙,醋酸钙,柠檬酸钙,葡萄糖酸钙,牛奶,Sheikh MS, et al. N Eng J Med,1987,317(9):532-6,钙吸收率（%）,补钙会不会引起尿路结石？,合理补钙（1000mg/天）不会增加尿路结石的发生 国外多项研究都证明合理钙摄入人群较缺钙人群发生尿路结石的风险明显降低 尿路结石多为草酸钙，草酸来自