多发伤重要脏器损伤系列讲座肺挫伤早期救治课件

1,多发伤重要脏器损伤系列讲座 肺挫伤早期救治,广州军区广州总医院 重症医学科 苏 磊,2,一、背 景 介 绍,3,多发伤的流调,多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤；每处创伤单独存在时都有生命危险 在美国72%发病原因为车祸，其次为高处坠落伤和挤压伤1 在美国是第4位死亡原因，总体死亡率约12%；占所有死亡病人的6%；每天约400人死于创伤2 最常见的并发症为呼吸道和尿路感染，并发症的发生率约60% 3,1、Pariset JM,etc. Clin Pediatr (Phila).2010 Jan;49(1):24-8 2、Ernest EM,etc. Trauma,2007 3、Saltzherr TP,etc. J Trauma.2010 Nov;69(5):1143-6,4,肺挫伤是一种常见的肺实质损伤,以受伤部位的水肿和出血而无肺表面的裂伤为特征 多因交通工伤事故、严重钝器伤、高处坠落及砸伤等引起胸部创伤后的严重并发症 在中国，肺挫伤约占外伤发病的5%，死亡率达14 40%1 美国一项研究中6332个多发伤病人，ISS评分大于15，其中1722个（27%）的病人发生肺挫伤2 常见发病原因为跌倒和车祸中的骤然减速,1、刘朝普 张连阳 王如文 等. 中国急救医学 2008，28(11): 971-975 2、Balci AE, etc. Eur J Cardiothorac Surg 26:387392,肺挫伤的病因,5,台湾127例严重钝性胸外伤合并肺挫伤的SICU病人，死亡组APACHE II分值（196 vs.126, p = 0.002) 、休克发生率(93% vs. 42%, p 0.001)更高，GCS评分(85 vs.143 (p 0.001) , PaO2 / FIO2比值(211124 vs. 340145, p = 0.002)更低 GCS评分低, PaO2/FIO2比值和休克是预测钝性胸外伤+肺挫伤的病人死亡的高危因素,Wang SH,etc. J Formos Med Assoc.2007 Jun;106(6):444-51,肺挫伤死亡的高危因素及预后,6,肺挫伤病人不良时间如VAP和ARDS等的发生率为35% 1。肺挫伤病人VAP发生率是无肺挫伤病人的2.37倍2 创伤后脓胸是罕见且严重的并发症，发生率为018%，最重要的风险因素为血胸和肺挫伤3。（有不明原因发热、白细胞增高或呼吸衰竭的胸外伤病人要高度怀疑。CT扫描可确定诊断和指导治疗） 其他并发症如肺气肿，持续漏气和支气管胸膜瘘、创伤性窒息、胸部创伤后残疾 总体死亡率1025% 4,1、Strumwasser A,etc. J Surg Res.2011 Apr 5 2、Walkey AJ,etc. J Trauma.2011 Mar;70(3):E42-7 3、 Ernest EM,etc. Trauma,2007 4、Rocco M,etc. Acta Anaesthesiol Scand.2008 Jul;52(6):776-84,肺挫伤的并发症及预后,7,二、诊 断 方 法,8,临 床 表 现,肺挫伤早期几小时内可出现肺泡出血和肺实质损伤，临床主要症状包括呼吸窘迫例如低氧血症和高碳酸血症（72小时达到高峰）和影像学改变,9,X 光,胸片改变和临床严重程度相关，但胸片结果比实际损伤程度要轻微1 胸部平片进行诊断常导致肺挫伤的诊断不足：损伤6小时后21%发生肺挫伤的胸外伤病人胸片结果无异常；92%的损伤要24h后才会在胸片上表现出来；最初24小时内胸片上肺挫伤增大是预后不良的标志2 胸片低估对通气/灌流不匹配的程度，而MRI可以表现出来1,1、Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70 2、Pape HC,etc. J Trauma,2000.49:496504,10,前瞻性观察性研究，138个病人1440张常规胸片。最常见的为严重钝性外伤，52%为严重胸外伤。平均住院时间为12.910.1天。86.8%使用机械通气。每个病人平均拍了10.49.3 张胸片。多回归分析认为影像学改变的危险因素为：最初两天病情变化，机械通气治疗，PaO2/FiO2恶化，肺顺应性低，气道分泌物改变 常规胸片检查对区分存在危险因素很有用,Chico Fernndez M,etc. Med Intensiva.2011;35(5):280-285.,X 光,11,C T,CT的高度准确和可复制性，大多数创伤中心都有，成为目前诊断和风险因素分类的标准方法 轻度挫伤病人不用CT扫描 CT评估肺挫伤程度，敏感性高，其作用有： 可早期预测呼吸衰竭 可明确大动脉损伤 可鉴别肺不张和肺炎病人 可预测肺挫伤病人低氧血症的发生和是否需要机械通气 对血液动力学不稳定患者的及时治疗可起到关键作用,Ernest EM,etc. Trauma,2007,12,C T,CTVI (CT容量指数) = 受累的肺 / 总肺 = CT肺的断层 受累区域像素 / 肺像素区域 0.45 (左) + CT肺的断层受累区域像素 / 肺像素区域 0.55 (右),13,106个多发伤+肺挫伤病人（平均ISS评分28 1.2, 胸部AIS评分3.5 0.1 ），39个发生并发症如ARDS、肺炎和/或死亡 平均CTVI（CT容量指数）显著升高(0.28 0.03 vs 17 0.02, P = 0.01)。多因素分析发现CTVI可预测更长的ICU住院时间(R(2) = 0.84, P 0.01) 。ROC分析CTVI的肺炎，ARDS或死亡的阈值为0.2（(AUC 0.67, P 0.01)），超过0.2的病人住院时间更长，呼吸机时间更长，并发肺炎（P 0.01 ） 更高的CTVI可预测多发伤+肺挫伤的更长的ICU住院时间。超过20%的肺挫伤面积更容易并发并发症,Strumwasser A,etc. J Surg Res.2011 Apr 5,C T,14,超 声,对诊断肺挫伤高度敏感和特异1，推荐ICU和急诊使用 不能进行全身CT扫描的患者可以使用超声或诊断性腹膜灌洗来排除腹部联合伤，经食道心脏彩超可排除大动脉损伤2,1、Soldati G,etc. Chest 130:533538 2、 Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,15,研究方法：回顾性研究，15个胸外伤病人 研究结果：超声评估胸腔积液和肺挫伤的敏感度为0.94和0.86，特异性为0.99和0.97 结果：超声提供的无创床旁方法可靠，可评估ICU胸外伤合并有急性呼吸衰竭的病人,Rocco M,etc. Acta Anaesthesiol Scand.2008 Jul;52(6):776-84,超 声,16,三、 治 疗,17,非手术治疗为主,由胸膜内或肺出血的严重程度决定是否采用手术方法1 大部分病人均采用保守治疗，仅5.1%的病人手术治疗1 肺挫伤改变呼吸-灌流比，引起低血氧症、气道萎缩、肺泡-毛细血管屏障破坏，因此以支持为主的治疗以改善氧合、恢复通气、协助组织修复为主要目标2,1、 Khirurgiia (Mosk). 2011;(4):17-24 2、Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,18,早期气道建立和引流,院前即快速评估气道和呼吸，吸氧，防止低氧血症恶化 转运中病人要固定体位，防止血胸血流进入对侧损伤较轻的肺；可能因重力作用增加了血流进入损伤的肺部，引起通气/血流比失调而使低氧血症恶化 中度以上的血胸行胸腔闭式引流术后方能搬运，避免纵膈摆动导致心跳骤停 院内主要以快速检查和符合创伤监护现代原则的治疗，如支气管阻塞器或单肺通气，肺叶切除等,Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,19,液 体 复 苏,有研究认为肺挫伤病人肺水增加，也有研究发现液体复苏量和肺功能障碍程度或肺挫伤后需要呼吸机支持无关 高渗盐水没有临床肺生理学的改善 红细胞替代品可能引起肺动脉高压，肺挫伤加剧和肺硬化 精氨酸血管加压素早期使用可降低死亡率，减少液体复苏量和改善肺功能，特别是外伤发生肺挫伤的病人,Ernest EM,etc. Trauma,2007,20,呼吸机的使用,气管插管和机械通气的指征 建立并维持气道安全通畅，防止血块及异物阻塞 通过机械通气维持肺泡通气功能，使气体进入和流出肺泡腔 提供高浓度的FiO2和较高的呼气压以弥补气体交换不足，改善氧合 控制PaO2、PaCO2和PH值来防止继发性脑损伤 可能有肺损伤、大量输血的病人可进行预防性插管,Ernest EM,etc. Trauma,2007,21,研究目的：钝性胸外伤病人的预防性给予机械通气，早期脱机拔管和高的并发症发生率有关？ 研究方法：回顾性研究，2009年德国26个严重胸外伤，机械通气病人，AIS的胸部评分3，纳入研究 研究结果：平均机械通气时间为98.4h,如果没有头部联合伤，通气时间为71.3h。26个病人4个需要重新插管，3个病人并发肺炎，但没有出现ARDS。4个病人死于其他部位损伤。平均ICU时间为6.3天，平均住院时间为22.6天 结论：胸外伤病人出现广泛肺挫伤给予呼吸机辅助通气，早期积极脱机可能不会引起并发症发生率增高,Mahlke L,etc. Unfallchirurg.2009 Nov;112(11):938-41.,呼吸机的使用,22,呼吸机的使用,常规治疗 包括开放性通气、允许性高碳酸血症和高频振动通气 少数患者可通过面罩给养、持续正压无创通气来改善氧合，注意几天内肺挫伤自然进程会逐渐加重 大多数可采取气管内插管，要及早考虑防止插管前病情恶化 通过检测CT扫描中气腔的实变程度，超过28%就需要给予机械通气 一旦插管，早期通过呼气末正压通气或调节呼吸机来反转正常吸/呼比，增加气道压力来改善氧合,Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,23,研究方法和结果：152个外伤引起肺挫伤的病人，31个（20%）入院48小时内需要机械通气，20%面积的肺挫伤可有效预测机械通气，小于20%的肺挫伤92个病人7个需要机械通气，大于20%的60个病人24个需要机械通气 研究结果：肺挫伤面积超过20%总容量，精确测量挫伤面积，可区分早期住院需要呼吸机辅助通气的高危创伤病人病人,Hamrick MC,etc. Am Surg.2009 Nov;75(11):1054-8.,呼吸机的使用,24,研究方法：回顾性通气分析，美国2011年286个创伤后肺挫伤的ICU病人纳入研究， 66个病人（22%）机械通气48h 研究结果：肺挫伤病人组VAP发生率是非挫伤病人VAP发生率的2.37倍（p=0.025）。单因素分析认为气道减压通气可减少VAP的发生率（p=0.01），比传统通气Pao2/FiO2比值更高（p0.001）。两组病人镇静药物剂量无差异。气道减压通气没有增加病人的死亡率（p=0.63）或通气时间（P=0.49） 结论：气道低压通气可减少肺挫伤病人并发VAP的风险,Walkey AJ,etc. J Trauma.2011 Mar;70(3):E42-7,呼吸机的使用,25,抗感染与激素治疗,抗生素预防使用不能改善病情 约一半胸外伤病人住院期间发生肺炎，但因创伤的全身炎症反应，使得肺部感染表现不明显，因而容易忽视 激素不能改善病情，可减少细菌清除率，增加肺炎发生率 激素虽然有报道可减少血管阻力，但临床效果还未知,Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,26,止 痛,患者因为胸部疼痛不敢咳嗽导致痰液聚集，因此对于可自然通气的 胸外伤病人，最重要的早期处理就是有效镇痛 常用类固醇类抗炎药物等进行局麻止痛 不充分止痛会导致： 通气不足，分泌物残留引起肺膨胀不全、肺炎、 呼吸衰竭； 创伤应激反应，影响免疫功能， 对于机械通气病人，止痛不适当会影响脱机和拔管 使用视觉疼痛卡结合查体和肺活量测定在确定止痛是否合适很有效,Ernest EM,etc. Trauma,2007,27,大出血与止血,氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者死亡率的影响,结论：2010年两项RCT研究结果表明早期应用氨甲环酸抗纤溶治疗降低创伤性大出血患者10%的死亡风险，95%可信区间为0.850.97，p=0.0025。,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,28,氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者手术干预的影响,结论：与安慰剂组比较，氨甲环酸抗纤溶治疗未增加创伤性大出血患者手术机率，RR值为1.00，95%可信区间为0.971.03。,大出血与止血,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,29,大出血与止血,氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者输血比例的影响,结论：氨甲环酸治疗组和安慰剂组患者需要输血的比例无显著差别，RR值为0.98，95%可信区间为0.961.01。,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,30,大出血与止血,结论：氨甲环酸治疗组与安慰剂组比较，输血量降低17% (95%CI: 0.390.05 ),氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者输血量的影响,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,31,亚组分析：氨甲环酸在创伤性大出血的应用时机（CRASH-2）,大出血与止血,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,32,大出血与止血,结果一：早期给药（小于1h）显著降低的由于出血所造成的患者死亡(RR=0.68, 95%CI:0.570.82; p0.0001） 结果二：出血后1h至3h之内给药患者死亡的风险也显著降低（RR=0.79，95%CI: 0.640.97; p=0.03） 结果三：大于3h给药则可能增大患者死亡的风险，(RR=1.44, 1.121.84; p=0.004) 结论：基于上述结果，应考虑将抗纤溶止血环酸尽早应用于出血性创伤患者，创伤晚期不应给予抗纤溶止血环酸，因可能增加死亡率,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,33,化痰及吸痰,气管和支气管分泌物的聚集是一个重要问题，会导致低氧血症、肺顺应性降低和气道内感染的发生 气管内插管病人不能咳嗽，因而分泌物靠吸引器吸出。可适当给予化痰药物如乙酰半胱氨酸、氨溴索等 下呼吸道的血块液化的高峰期是2472小时，如不能及时吸出将会继发感染，此阶段加强用纤支镜吸痰甚为重要,Ernest EM,etc. Trauma,2007,34,其 他,吸氧、翻身床或振荡床、吸入NO等，高渗盐，输红细胞和增加混合静脉血氧饱和度等，可能有效,35,并发ARDS,522%肺挫伤病人72-96小时内并发ARDS，死亡率为4060% 1 根据挫伤容量分为中度（20%）和重度（20%），中度肺挫伤发生ARDS的几率显著少于重度肺挫伤（22% vs 82%, P0.001) 2 损伤机制和类型影响肺挫伤的总体预后 Pet CT扫描可辅助诊断肺挫伤进展为ARDS，发展ARDS的病人有弥散的FDG摄取，不会进展为ARDS的肺挫伤胸外伤病人没有这一表现2,1、 Ernest EM,etc. Trauma,2007 2、Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,36,除肺挫伤外，其他如APACHE II 评分，胃肠出血和DIC可能在多发伤早期预测急性肺损伤（ALI）进展为ARDS 创伤的持续时间对ALI的长期和短期预后影响很大 高龄（65岁）、早期给予多次输血和继发脓毒症、肺功能恶化和早期多次液体复苏引起的输血相关性肺炎有关,Wu JS (浙大附二),etc. J Int Med Res.2008 May-Jun;36(3):579-86,并发ARDS,37,入院24小时后的ALI存活者发现年龄、创伤持续时间、肺挫伤、6小时内多次输血、胃肠道出血、DIC和APACHE II评分是进展到ARDS