当前卫生改革的热点问题之思考.docx

当前卫生改革的热点问题之思考特征码iodhseweybnsrhdhxfsw 对医疗改革的批评和反思，是近年来社会各界关注的焦点之一。进入20xx年，这个话题依然是焦点。作为医疗机构的领导部门，卫生部对此有什么样的判断，将会采取什么样的措施，颇为引人注目。不久前，卫生部部长高强对此有过一个明确的表态。他说，“我们清醒地看到，医疗卫生工作同党中央、国务院的要求和人民群众的期望，还有很大的差距。这些问题集中起来，就造成了群众“看病难、看病贵”的问题。以下从五方面来阐述： 一、不能笼统地谈医疗卫生服务的基本定位和属性从经济学的角度看，医疗卫生服务作为一类商品或服务，可以给人们带来几种效用：治愈疾病，解除病痛，因为有些疾病是可以治愈的；治疗疾病，缓解病痛，因为许多疾病现在不能治愈，只能提供咨询、心理安慰和关爱；还有一类是预防保健，能提高健康水平、生活质量等，是一种健康的投资，能够带未来的收益。从个体的生命过程看，任何人都不可避免生老病死，预防疾病、维护健康、减少疾病带来的痛苦，是每个人的责任。从社会群体看，社会必须为了保证每个人的健康而做出一种有效的制度安排，尽量避免疾病给个人、家庭和社会带来损害、危机。维护每个人的健康应该成为社会发展的目的。从人权的角度看，生存权是人发展的基本前提条件，是基本人权。人权是出生时即享有的权利，是没有义务的权利。需要付出努力、承担义务才能获得的权利就是特权。将“生存权”作为基本人权，是人类社会应该保证的。比如，对一个没有劳动能力、没有财产、没人抚养的人，社会也应该是提供救助，使其能生存，最低标准是“满足生存需要的热量”和做人的尊严，但不能保证其得到“锦衣玉食”。根据世界卫生组织的定义，“健康是保持良好的生理和心理状态以及良好的社会适应能力”，是一种生存的完满状态，许多人处于亚健康状态，许多人达不到“健康”的标准，维持、恢复健康需要消耗大量的资源，可能与其他人发生冲突。而且，因为人类社会不能抗拒死亡的宿命，不能治愈大部分先天和后天的残疾，所以，保证每个人处于完满的健康状态，是任何一人社会都不能完成的任务。然而，一个现代的文明社会应该根据社会发展程度，确定一些基本卫生服务，并把它纳入“基本人权范畴”，这是必要的也是可能的。因为有些疾病有成熟、有效、经济的治疗手段，社会提供这些服务不会造成人们之间的冲突。具体到属于人权的基本医疗服务，可以按照世界银行和世界卫生组织的建议，确定预防保健服务和基本医疗服务。而且，这个服务包含覆盖全体国民，要统一标准，不能因为户籍、职业、身份甚至国籍的不同而不同，不能出现地域差，国家应该宏观调控。如宁波的外来民工的医疗保健没有任何的医疗保险。二、我国卫生改革的过程、基本经验和教训 计划经济时代，我国卫生工作的方针是“预防为主、中西医并重、卫生工作与群众运动结合，为工农兵服务”，指导思想是，在经济发展水平极其低下的情况下，运用政治、经济和社会等综合手段，迅速解决普遍存在的“缺医少药”问题，摘掉“东亚病夫”的帽子。当时的依据是马克思政治经济学，认为“卫生服务”不属于创造剩余价值的五大生产部门，医务劳动不是“生产性劳动”，不属于价值创造，只是把医疗卫生服务作为居民的消费，或者作为社会福利提供给居民，并要尽量压缩。因此，卫生服务中要解决威胁人民健康的传染病、地方病和小伤小病等初级卫生保健问题。事实证明，当时的卫生工作方针和策略，抓住了我国卫生问题的主要矛盾，取得了举世瞩目的成就。改革开放以后，人们开始讨论和重新认识卫生事业的性质，认为医务劳动是生产性劳动，应该得到合理的价值补偿。批判“单纯福利思想”，追问“为什么越办越穷”，随后的改革基本是“放权让利型”企业改革的模式。政府在医疗领域的投入比重越来越小，医院不仅必须自己从市场上获取收入，弥补医疗成本，而且必须靠自己的力量谋求“发展”。经济发展、收入增加和健康意识增强，对医疗服务尤其是高新医疗技术的需求增加，进而导致了医院规模扩张、设备更新，形成了医院“大干快上”的“大跃进”格局。我们应该看到近年来医院改革取得的进步，但也不能忽视“过度膨胀”带来的副作用，就是“规模越来越大、设备越来越新、费用越来越贵”！有学者将其称为“医疗军备竞赛”。这个现状是不符合目前我们的国情。医疗军备竞赛的成因主要有以下几方面。（1）医疗服务品质考核困难。目前ct、mri、pet、心导管手术、肝移植、关节镜等成为了一个医院医疗服务品质的标志。用院长的话说，这些可以带来综合效益，能够吸引人才、吸引病人、创造效益。（2）大型医用设备和最新技术有较高的边际利润率。某市级中心医院20xx年做了700例导管手术，平均每例4万元，仅此一项毛收入2800万元。而一例阑尾手术收费才2000元，需要做1.4万例才能获得2800万元收入!(3)高技术面对的消费人群是高收入和有医疗保险的人群,医疗欠费较少,经营风险较小(4)能够得到当地政府的支持。某沿海省份的省会要买两台pet，得到政府各方面的支持。其理由之一是，地处西部地区的某省会城市有4台，作为经济最发达省的省会也应该有。在特定的历史条件下，对医院采取了的价格政策是“新设备、新项目、新价格”，并沿袭了传统的按项目收费和以药养医等政策。改革开放初期，这些政策对于改善服务环境、提高医疗技术水平等起到了积极作用，但同时也加剧了价格的扭曲，促使医院进一步强化对新设备和新技术的引入。因此，需要反思医疗的定价体制。在医院有了足够的自主权，并致力于“规模扩张和技术升级”的“发展”目标驱动下，不合理的价格体制和支付制度加剧了医院行为的扭曲，医院不是以提高“服务产出”即社会效益为目标，而是以获取结余进一步扩张为目标。规模扩张、投资加大、成本随之膨胀，医疗费用随之上涨，医院的行为与政府“用比较低廉的价格提供比较优质的服务”的目标发生了偏离。最根本的原因是，医院不能明确其承担的社会功能和社会责任，或者公立医院根本没有将“社会功能”作为主要的目标。十几年来，卫生部针对卫生资源“不足与浪费并存”，群众“看病贵、看病难”的问题，出台了一系列控制医院盲目扩张的政策措施。但是，某些既得利益者对卫生部的政策意见很大，经常抱怨：卫生部太软弱了；制订的政策对医院发展不利；看看教育部，多么理直气壮地要政府的投入和政策！在调查执行区域卫生规划情况时，地方卫生局的官员说，区域卫生规划对谁都没有约束力，规划中也没有控制医疗费用过快上涨的目标！某些地区的卫生改革可能在强调“满足多层次卫生服务需求”的政策，在实际执行中变成了“满足高层次卫生需求”，忽视了“基本卫生服务需要”。三、“看病难、看病贵”的基本成因“看病难”和“看病贵”是两个不同层次的问题。应该看到，一些常见病、小伤小病、看病是不难的，“缺医少药”的现象在大多数地方已经解决。但是，在患大病、重病、疑难病时，绝大多数人感到不方便。“看病难”是指在大医院就医“麻烦、拥挤不堪、排长队、服务态度不好”等。也就是“疾病治疗成本以外的间接成本高”。“看病难”反映了医疗服务体系存在着问题，解决的办法包括调整医疗服务结构、发展社区卫生服务、建立双向转诊制度，从“以医生看病为中心”变为“以病人为中心”，改进医院的流程。“看病贵”，首先反映了疾病的经济负担较重，导致的疾病风险给病人带来的不确定性、不安和焦虑。由于疾病负担分布极不均衡，集中在少数人身上，1%的病人花费了30%的医疗费，10%的病人花费了75%的医疗费，因此解决的有效办法是建立分担疾病风险的医疗保险制度。其次，“看病贵”反映了患者对获得医疗服务的“效用判断”很低即认同感，对得到的医疗服务从数量到质量评价较低，“不是物有所值”。但是患者又没有更多的选择，所以意见很大。“看病贵”的解决主要靠医疗保险制度的完善。政府加大对医院监管及财政的投入，公立医院医疗要以公益性为目的。从宏观角度看，“看病贵”体现在卫生总费用占gdp的比重很高，20xx年达到了5.62%,人均达到了500元,并且个人支付占了绝大部分。197820xx年，卫生总费用年均增长率达到了12.2%,gdp增长率为9.4%,弹性系数为1.3。四、卫生工作在建设和谐社会中的作用虽然这里提的问题是“卫生工作在建设在和谐社会中的作用”，但也可以从另一个角度设想：和谐社会在人群健康方面有哪些体现。因为建设和谐社会不是社会发展的最终目标，只是实现“以人为本”的手段！和谐社会在卫生方面的体现应该包括以下几个方面。第一、和谐社会应该尽量减少“社会经济问题导致的健康问题”。比如，当解决饮水造成的氟中毒和砷中毒已经超出了个人的能力时，政府责无旁贷！比如，电视报道某省至今仍然有数百万人受煤烟型氟中毒威胁，而解决办法很简单，加装烟筒，大约需要资金2亿元。但是，该省某副省长说，财政没这笔钱。其实，只要少造一点高速公路就能解决！政府应该建立真正的“公共财政”，尽量从经济建立领域中退出。如果说地方财力困难，中央财政也应该通过转移支付解决。和谐社会应该消灭或者有效控制传染病。一个经济上已经起飞的大国有10%的人口是乙肝病毒携带者、有1000多万乙肝患者、每年新发150万结核病、血吸虫病卷土重来、艾滋病的流行情况至今没有完全搞清楚，这些将是和谐社会的潜在威胁！第二、和谐社会应该保证贫困人群不能为了治疗一个简单的疾病（如子宫肌瘤）而负债累累目前，我们已经迈出了可喜的一步：艾滋病、为吸毒人员提供清洁注射器和美沙酮替代疗法等措施，体现的正是建立和谐社会的精神。卫生工作在构建和谐社会中和作用，其实主要指卫生部门的工作是在构建社会的“健康安全网”，以实现的“人人获得初级卫生保健”的目标，从而提高整个中华民族的健康素质！五、当前卫生领域需要解决的突出问题1、建立基于循证医学的各种“诊疗规范、临床路径、诊疗指南”，保证提供的服务符合下列最基本的要求：第一安全，不损害病人的健康；第二有效，不提供未经科学证实的各种检查治疗手段；第三经济，符合成本效益原则。2、大力发展社区卫生服务，以医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为主导，强化六位一体功能及其重要性。使社区居民人人都能享有卫生保健，建立和谐的医患关系，缓解群众“看病难，看病贵”的问题都是有非常重要的意义。同时可起到连接政府和群众的纽带与桥梁作用，但社区卫生服务的健康发展，尚需政府及主管部门及提供服务主体方做大