神经外科icu病人鼻饲的管理图文课件

,神经外科ICU病人鼻饲的管理,神经外科 李元君,2,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,负氮平衡:分解代谢合成代谢,为什么要进行营养支持？,Company Logo,3,4,哪些病人需要营养支持？,5,Diagram,肠内营养 (EN) 通过喂养 管经胃肠 道途径,肠外营养 (PN) 通过外周或 中心静脉 途径,6,Diagram,机械屏障,肠粘膜屏障,化学屏障,生物屏障,免役屏障,7,肠内营养的优点,刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡,刺激肠蠕动 改善肠道血液灌注 易于消化吸收,保护胃肠 粘膜屏障，减少致病 菌定植和 细菌易位,营养全面， 提高免疫功能预防感染,方法简便，实施安全，价格较低,肠内 营养,8,“If the gut works, use it” Moore.Ann Surg.1992.216:172,营养支持模式,9,何 时 开 始 营养支持？,神经外科昏迷的危重病人,营养支持在整个治疗中亦十分关键。我们认为,其中两点极为重要，一是早期(发病后48-72h) 即给予EN ;二是合理分配不同时期的能量供给,即应激期(发病后7天内) 适量减少葡萄糖的供给,使用呼吸机病人脱机期间应避免过度的热量摄入。本组资料表明,合理的营养支持治疗,既保证了机体所必需的营养物质,还能防治PN治疗所致医源性免疫抑制等并发症的发生,对病人的恢复起到关键性的作用。 -万海涛，路红社, 平君.营养支持治疗在神经外科危重病人 中的合理应用.肠外与肠内营养，2003（10）：141-143,10,肠内营养-护理是关键,国内外文献,资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀、腹泻发生达46%； 误吸和返流的发生率有11.5%； 出现并发症后，不敢再用肠内营养； 护理上增加了一些相关器械的护理工作；,11,肠内营养途径选择,12,鼻 饲 法,13,鼻 饲 技 术,双人核对医嘱 核对腕带信息 评估患者病情 做好解释工作,病人准备 用物准备 护士准备 环境准备,再次核对-正确体位-保护床单位-鼻腔准备-标记胃管-润滑胃管-插入胃管-确认胃管-固定,14,橡胶胃管 不抗酸易腐蚀 易损坏弹性差 管壁厚管腔小 有异味质量重 每周更换,塑料胃管 聚氯乙烯，PVC 管道柔软易曲 长期放置管道变硬 可能含有致癌物 每周更换,硅胶胃管 质地轻管壁薄 弹性好无异味 柔软易曲 对机体刺激性小 管道通明便于观察 3-5周更换,导丝胃管 聚氨酯 细、软、易曲 生物相容性好 耐胃酸腐蚀 管壁薄但很结实 价格较贵 90-180天更换,胃 管 材 质,15,正 确 体 位,为了提高昏迷患者插管的成功率，应在插管前取去枕平卧位，头向后仰，避免胃管误入气管。到胃管插入14-16CM(会厌部)时,再用手托起患者头部,使下颌靠近胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需长度。,16,鼻 腔 准 备,17,标 记 胃 管,鼻尖经耳垂 至剑突的距离,前额发际至 剑突的距离,成 人 45-55CM 婴幼儿 14-18CM 参照胃管上标记,18,标 记 胃 管,胃管全长-CM,上面有-个刻度 第一刻度45CM,表示胃管达贲门 第二刻度55CM,表示胃管进胃体 第三刻度65CM,表示胃管进入幽门 第四刻度75CM,表示胃管进入十二指肠,当胃管插入至55-65 cm时，抽出胃液为碱性，说明胃管前端已达空肠，可使食物返流率明显降低。 HU DM, YANG BY, ZHANG Y. Care to prevent complications of nasal feeding J. Journal of Practical Nursing, 2005, 21(7A):73.Chinese,19,润 滑 胃 管,润滑胃管前端15-20CM正确吗?,咽与食管交界的环状软骨水平处,平气管分叉 水平处,食管通过膈 食管裂孔处,蔡爱敏等研究表明通过改变胃管的润滑长度，大大提高了插管成功率 -蔡爱敏.胃管润滑长 度对插胃管的影响. 中华现代护理学杂志, 2005(20): 1895-1896,20,插 入 胃 管,动作轻柔,缓慢,注意3个“狭窄”,21,注 意 事 项,恶心、呕吐 暂停片刻，作吞咽动作或深呼吸 呛咳、呼吸困难、紫绀 提示误入气管立即拔出，休息片刻重插 插入不畅 检查胃管是否盘在口中 颅内压增高的患者插胃管可导致颅内压增高,甚至脑疝。因此插 胃管前要了解患者颅内压情况,插管时间宜选择在采用降颅压措 施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。,22,错误的置管位置,Methney, Meert & Clouse. Curr Opin Gastroenterology.2007.23:178-182,23,确 认 胃 管,24,确 认 胃 管,抽 抽出胃液 看 看胃管的末端是否有气体溢出 听 听诊器在胃处听是否有气过水声,传统方法,25,X线透视胃管最准确,是确认胃管是否在胃内的金标准 但是难以实施，花费太高 床边检测结合胃内容物的PH值 PH5: 可充分证实胃管在胃内，能喂食。 6PH5:如 果胃内容物没有可疑，大概能确定 在胃里面，但是需要即重复测试几次。 PH6: 这时我们要考虑胃管是否在小肠内， 特别是是在肺里面。,标准方法,确 认 胃 管,26,固 定 胃 管,妥善固定胃管，可用丝绸胶布在胃管缠绕1 圈再贴在鼻子上，并用标示纸写上置管时间，刻度，防止胃管脱出,27,Diagram,鼻 饲 方 式,鼻饲原则 浓度-从低到高 容量-从少到多：由500ml/d 至1000-1500ml/d 速度-从慢到快：由50ml/h 至80-100ml/h 温度-38-40 C,28,营 养 泵,用于精密控制肠内营养的进液速度，避免进液过快造成患者腹泻或腹涨等不适反映，或进液过慢造成营养管堵塞,利用泵喂食时, 一定要做好鼻饲饮食的醒目标识, 避免与静脉用药相混淆, 每次更换鼻饲液时应严格做好三查七对,29,Click to edit title style,鼻 饲 护 理,营养 评估,营养 给予,鼻饲 管理,30,营 养 评 估,患者的病情：局部情况，如意识障碍程度，有无吞咽困难等，全身情况如年龄、身高、体重、体格体态等相关因素 患者的皮褶厚度 肱三头肌：左上臂背侧中点2cm处 肩胛下部：左肩胛下角下方2cm处 腹部：距脐左测1cm处 3.患者对奶制品糖原的耐受性 4.患者的现病史：有无糖尿病、肾病及胃肠道疾病等 5.生化检验：血清蛋白质、肝肾功能及氮平衡 ,Company Logo,31,营 养 给 予,瑞 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,维 沃,瑞 先,33,体 位,监 测,并发症,鼻饲规范,鼻 饲 管 理,Company Logo,34,神经外科重症患者通常体位是抬高床头15-30，此体位正适合鼻饲的要求。但是有文献报道床头抬高30的半卧位是减少返流的最佳体位，有利于减少返流，床头不能摇起可用枕头等垫高。对意识障碍患者抬高床头30-40或半坐卧位，可减少痰液蓄积的发生。鼻饲后应保持床头抬高30-60min，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流。实践证明抬高30-40减少返流引起误吸的危险是合理的，是一种简单又经济的方法。 -李勤.神经外科ICU 病人鼻饲的管理. 中国现代医学杂志， 2010（20） 2862-2864,体 位,35,千万不要忘记哦！,体 位,危重病人在接受鼻饲的时候，上胸部应抬高30-40,36,监 测,胃动力监测 通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。 若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。 肠动力监测 肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。 通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。,37,胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying） 是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。 如何处理： 胃内残留量200 ml，维持原速度； 胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h ； 胃内残留量200 ml，暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药； 在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；,胃 潴 留,38,Diagram,并 发 症,胃肠道 并发症,机械性 并发症,感染性 并发症,代谢性 并发症,39,胃肠道并发症-上消化道出血,原因：丘脑- 脑干及自主神经功能障碍, 胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。 诊断：采用大便潜血试验证实 预防和处理： 每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物的颜色，及时发现； 通知医生应立即遵医嘱给予相应的药物治疗； 密切观察病人生命体征及病情的变化, 并记录； 如果出血量不多时可继续鼻饲, 观察胃液颜色及大便隐血试验； 出血量较大, 出现循环不稳定时, 应立即禁食并行胃肠减压；,40,原因： 灌注过多或使用高渗性混合乳引起 消化不良性腹泻； 灌注环节被污染或胃肠菌群失调而 引起感染性腹泻； 流质温度过低，刺激肠蠕动加快引 起腹泻； 流质内含有脂肪过多引起脂性腹泻；,胃肠道并发症-腹泻,护理： 严格执行无菌操作规程； 控制营养液的输注速度, 先 慢后快； 严格观察并记录粪便的性质 颜色量,保留标本送常规检 查或培养评估腹泻原因； 保持皮肤清洁干燥.给予药 物治疗并观察疗效；,41,原因: 由于患者长期卧床, 肠蠕动减弱, 致使粪便在肠内滞留 过久, 水分被过多吸收, 造成粪便干结、坚硬和排便不畅。 处理： 定时应用缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠； 给予腹部自右向左环形按摩, 用热水袋热敷； 可在流质饮食中加适量膳食纤维；,胃肠道并发症-便秘,机械性并发症-反流与误吸 并发症,原因： 胃管移位、气管切开者吸痰时刺激过大、昏迷病人咳嗽反射减弱或消失等,320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration Patients that aspirated gastric contents frequently had 4x higher incidence of pneumonia,Methney .Crit Care Med.2006;34:1007-1015,43,鼻饲前应确保胃管位置正确, 及时观察有无移位、脱出； 鼻饲时床头抬高30-40, 头偏向健侧； 鼻饲后应保持床头抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸 痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过 低导致食物逆流； 有气管切开者,鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔, 吸 痰管不宜插入过深；,误吸的处理 并发症,44,机械性并发症-误吸 并发症,神经外科重症患者气管切开后咳嗽反射降低甚至消失，返流现象不易发现。因此，在临床上应密切观察，及时发现，及时处理。最简便的方法就是在吸痰时严密观察痰液的颜色、性质。有报道，测定患者鼻饲1、2 h后口咽及气管分泌物胃蛋白酶含量，其含量为阳性。也可用葡萄糖氧化酶试和血糖仪测定痰中是否含糖，当数值超过11.1mmol/L时为阳性。一旦发现气管内少量返流，可反复用生理盐水，每次5-10ml气套管内注入，2-3min后吸出，以进一步冲洗气管内异物，且刺激患者咳嗽，咳出深部异物，无咳嗽反应的，也可多次冲洗及时吸净。大量返流误吸可造成患者窒息，患者一旦出现呼吸困难等症状时，应立即取右侧卧位，头部放低，吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内容物，防止进一步返流。 -李勤.神经外科ICU 病人鼻饲的管理. 中国现代医学杂志， 2010（20） 2862-2864,45,机械性并发症-管道堵塞,原因： 胃管细，输注时间长鼻饲饮食粘稠，药品研磨不细，冲管不充分 处理： 采用低浓度肠内营养； 药品可采用研磨机器进行研磨防止堵管； 鼻饲前、后均应给予温开水或生理盐水冲洗胃管；持续滴注时每 8-12h冲洗一次 有条件者可采用肠内营养泵控制流速；,鼻 饲 规 范,1.