药学2009年皮肤性病学课件荨麻疹与药物性皮炎

授课老师：曾祥军,二00六年下学期,荨麻疹与药物性皮炎,授课老师：曾祥军,第一节 荨麻疹,荨麻疹 (urticaria)是由于皮肤、粘膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种限局性水肿反应，主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮损-风团。,一、定义,二、病因,荨麻疹的病因复杂，大多数患者不能找到确切原因。常见的病因如下。 1食物 以鱼虾、蟹、蛋类最常见 2药物 许多药物易引起机体的变态反应导致本病，常见的有青霉素、血清制剂、各种疫苗、痢特灵、磺胺等。,3感染 包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等。 4物理因素 如冷、热、日光、摩擦及压力等物理性刺激。 5动物及植物因素 如昆虫叮咬、荨麻刺激或吸入动物皮屑、羽毛及花粉等。,6精神因素 如精神紧张可引起乙酰胆碱释放。 7内脏和全身性疾病 如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、传染性单核细胞增多症、代谢障碍、内分泌紊乱等，可成为荨麻疹尤其是慢性荨麻疹的原因。,三、发病机制,有变态反应与非变态反应两种。 (一)变态反应性 多数为I型变态反应，少数为II型或III型。 I型变态反应引起的荨麻疹机制为变应原使体内产生IgE抗体，与血管周围肥大细胞和血循环中嗜碱性粒细胞相结合。,II型变态反应性荨麻疹如输血反应，多见于选择性IgA缺乏患者。当这些患者接受输血后，产生IgA抗体。再输入血液后即形成免疫复合物，激活补体，产生过敏休克性毒素(anaphylatoxin)及各种炎症介质，引起红细胞破碎及过敏性休克和荨麻疹。 III型变态反应引起的荨麻疹样损害称荨麻疹性血管炎，属血管炎。,(二)非变态反应性 是由下列物质进入体内使补体激活或直接刺激肥大细胞释放组织胺、激肽等引起。 1药物 如阿托品、箭毒、吗啡、奎宁、阿司匹林等 2毒素 蛇毒、细菌毒素、海蜇毒素、昆虫毒素等。 3食物 水生贝壳类动物、龙虾、蘑菇、草莓等。,四、临床表现,为常见病，15%20%的人一生中至少发生过一次。根据病程，分为急性和慢性两类，前者在短时期内能痊愈；后者则反复发作达数月至数年。,(一)急性荨麻疹 起病常较急，皮肤突然发痒，很快出现大小不等的红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形。开始时孤立或散在，逐渐扩大，融合成片。微血管内血清渗出急剧时，压迫管壁，风团呈苍白色，皮肤凹凸不平，呈橘皮样。,数小时内水肿减轻，风团变为红斑而渐消失。风团持续时间一般不超过24小时，但新风团此起彼伏，不断发生。病情重者可伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐甚至血压降低等过敏性休克样症状。部分可因胃肠粘膜水肿出现腹痛，剧烈时颇似急腹症，亦可发生腹泻，出现里急后重及粘液稀便。,累及气管、喉粘膜时，出现呼吸困难，甚至窒息。若伴有高热、寒战、脉速等全身中毒症状，应特别警惕有无严重感染如败血症等可能。,血液常规检查有嗜酸性粒细胞增高。若有严重金黄色葡萄球菌感染时，白细胞总数常增高或细胞计数正常而中性粒细胞的百分比增多，或同时有中毒性颗粒。,(二)慢性荨麻疹 全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，常达数月或数年之久。有的有时间性，如晨起或临睡前加重，有的则无一定规律。大多数患者不能找到病因。,（三）特殊类型的荨麻疹 1皮肤划痕症 (dermatographism) 亦称人工荨麻疹 (factitious urticaria)。用手搔抓或用钝器划过皮肤后，沿划痕发生条状隆起，伴瘙痒，不久即消退。可单独发生或与荨麻疹伴发。,可分为两种：一种为家族性，为常染色体显性遗传，较罕见，于出生后不久或早年发病，终生反复不止。另一种为获得性，较常见。接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿。,2寒冷性荨麻疹 (cold urticaria),3胆碱能性荨麻疹 (cholinergic urticaria) 多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生。风团在受刺激后数分钟即出现，直径为2mm3mm，周围有红晕，约1cm2cm。常散发于躯干上部和上肢，互不融合，可于半小时至1小时内消退，自觉剧痒。,4日光性荨麻疹(solar urticaria) 较少见， 5压迫性荨麻疹(pressure urticaria) 6、血清病型荨麻疹 7、接触性荨麻疹,8血管性水肿(angioedema) 是一种发生于皮下组织较疏松部位或粘膜的局限性水肿，分获得性及遗传性两种，后者罕见。获得性血管性水肿，常伴其他遗传过敏性疾病。主要发生于组织疏松的部位，如眼睑、口唇、外生殖器、手、足等处。多为单发，偶发于两处以上。,损害为突然发生的限局性肿胀，累及皮下组织，边界不清。肤色正常或淡红，表面光亮，触之有弹性感。持续1日3日可渐行消退，亦可在同一部位反复发作。发生于喉粘膜者，可引起呼吸困难，甚至导致窒息死亡。,根据皮疹为风团，发生及消退迅速，消退后不留痕迹及各型的特点，不难诊断。但病因诊断较为困难，应详细询问病史，作认真细致的体格检查，全面综合分析病情。,五、诊断,六、鉴别诊断,1丘疹性荨麻疹皮损常群集分布，风团样损害中央有丘疱疹、水疱，持续数日。 2 荨麻疹性血管炎皮损疼痛，瘙痒不明显，持续数日，消退后常遗留紫癜、鳞屑和色素沉着。 3、伴有腹痛或腹泻者，应注意与急腹症及胃肠炎等鉴别。 4、伴有高热和中毒症状者，应考虑严重感染。,七、治疗,抗组胺、降低血管通透性、对症处理为基本原则，力求做到对因治疗。 (一) 全身治疗 1、急性荨麻疹 ：一般可选用氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬等第一代抗组胺药；,一些对抗组胺药嗜睡作用较敏感者、驾驶员、高空作业人员、工作及学习要求高度集中精力者选第二代抗组胺药，如盐酸西替利嗪、特非那定、阿司咪唑、氯雷他定等。通常以2种3种抗组胺药合用。维生素C及钙剂可降低血管通透性，与抗组胺药有协同作用。,病情严重、伴有休克或喉头水肿及呼吸困难者，应立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5m1，迅速吸氧，肌内注射盐酸异丙嗪25mg50mg，并以氢化可的松0.2g0.3g、维生素C 2g加入500m1 5%10%葡萄糖溶液中静滴。支气管痉挛者可缓慢静脉滴注氨茶碱0.2g。喉头水肿，一般不主张气管切开。,2、慢性荨麻疹 应积极寻找病因，不宜使用糖皮质激素，一般以抗组胺药物为主。 3、特殊类型荨麻疹 常选用兼有抗5-羟色胺、抗乙酰胆碱药物。如羟嗪、去氯羟嗪，对物理性荨麻疹有较好效果，赛庚啶对寒冷性荨麻疹效果较为突出。胆碱能性荨麻疹可选654-2等。,(二)外用药物 夏季可选用止痒液、炉甘石洗剂、锌氧洗剂等，冬季则选有止痒作用的乳剂，如苯海拉明霜。,第三节 药物性皮炎,药疹(drug eruption)亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。,一、定义,二、病因,1个体因素 不同个体对药物反应的敏感性差异较大 2药物因素 任何一种药物在一定条件下，都有引起药疹的可能；临床上易引起药疹的药物有：,抗生素 以内酰胺类的青霉素为多见；解热镇痛类 有阿司匹林等；镇静催眠药及抗癫痫药 如苯巴比妥、卡马西平等，以苯巴比妥引起者较多；异种血清制剂及疫苗等 如破伤风抗毒素等；中药。,三、发病机制,1免疫性反应 即变态反应，多数药疹属于此类反应。特点是： 只发生于少数过敏体质的服药者，大多数人则不发生反应； 皮疹的轻重与药物的药理及毒理作用无关，与用药量无一定的相关性；,有一定的潜伏期， 皮疹形态各异，很少有特异性， 交叉过敏及多价过敏现象 停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效。,2非免疫性反应 此类药疹相对较少，可能的发病机制有： 药物直接诱导炎症介质的释放；过量反应；蓄积作用 如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损；酶缺陷或抑制；光毒性反应,四种变态反应： 1、型变态反应（即刻型变态反应） 2、型变态反应（细胞毒性反应） 3、型变态反应（免疫复合物变态反应） 4、型变态反应（迟发性变态反应）,四、临床表现,1固定型药疹 诱因：常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。 好发部位：多见于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处。,固定型药疹,固定型药疹,他觉症状：皮疹为圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹，直径约1cm4cm，常为一个，偶可数个，边界清楚，绕以红晕， 自觉症状：轻度瘙痒，一般不伴周身症状。,2荨麻疹型药疹 较常见，多由血清制品等引起。临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏药物排泄十分缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。,3麻疹样或猩红热样药疹 较常见。 青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物，多引起该型药疹。 麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。,猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，于2日3日内可遍布全身，并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。,4多形红斑型药疹 多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。 皮损与多形红斑相似，表现为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，虹膜现象阳性，常有水疱。,好发部位： 多对称分布于四肢伸侧、躯干，伴有瘙痒，常累及口腔及外生殖器粘膜。 自觉症状：可伴疼痛。,皮疹可泛发全身，在红斑、丘疹、水疱的基础上出现大疱、糜烂及渗出，尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等腔口部位出现红斑、糜烂，疼痛剧烈；可伴高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等，称为重症多形红斑型药疹，为重型药疹之一，病情凶险，可导致死亡。,5大疱性表皮松解型药疹 是病情严重的药疹之一，常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。 起病急骤，部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹。,皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片，迅速波及全身。在红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性，稍受外力即成糜烂面，可形成大面积的表皮坏死松解。呈暗灰色的坏死表皮覆于糜烂面上，可伴大面积的糜烂及大量渗出，似浅表的二度烫伤，触痛明显。,全身中毒症状较重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。,6剥脱性皮炎型药疹 为重型药疹之一。多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药（如苯妥英钠、卡马西平等）、解热镇痛类、抗生素等药引起。此型药疹多是长期用药后发生，首次发病者潜伏期约20日左右。有的病例是在麻疹样、猩红热样或湿疹型药疹的基础上，继续用药或治疗不当所致。,皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重，可有丘疱疹或水疱，伴糜烂、少量渗出。2周3周左右，皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱。,头发、指(趾)甲可脱落(病愈可再生)。口唇和口腔粘膜红肿，或出现水疱、糜烂，疼痛而影响进食。眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多，重时可发生角膜溃疡。全身浅表淋巴结常肿大，可伴有支气管肺炎、药物性肝炎、外周血白细胞可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。,该型药疹病程较长，如未及时停用致敏药物及积极治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。,光敏性药疹,五、诊断,药疹的诊断可依据： 有明确的服药史； 有一定的潜伏期； 除固定型药疹外，皮疹多对称分布，颜色鲜红； 瘙痒明显；,排除与皮损相似的其它皮肤病及发疹性传染病。 如患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难。应根据患者过去服药史，有无药疹史，此次用药与发病的关系，以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析。,六、鉴别诊断,麻疹样或猩红热样药疹应与麻疹或猩红热相鉴别。该型药疹的皮疹颜色更为鲜红，瘙痒更明显，而全身症状可较轻，且缺少传染病应有的其他症状和体征，如麻疹的Koplik斑、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。,麻疹,大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别。,生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。,七、治疗,停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。,1轻型药疹 停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给予抗组胺剂、维生素C等。必要时给予中等剂量泼尼松(30mg60mg/d)，待皮疹消退后逐渐减量以至停药。局部治疗：若以红斑、丘疹为主，可选用炉甘石洗剂，适当外用糖皮质激素霜剂；如有糜烂渗出时，可用油剂、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等湿敷。,2重型药疹 应及时抢救，防止病情加重，减少并发症及后遗症，加强护理，缩短病程，降低死亡率。,(1)及早足量使用糖皮质激素 是降低死亡率的前提。一般可给氢化可的松300400mg/d静脉滴注，或用地塞米松10mg20mg/d，分2次静脉滴注；重症大疱性表皮松解型药疹可加大糖皮质激素的用量；尽量在24小时内均衡给药。糖皮质激素足量，病情应在3日5日内控制；否则，应加大糖皮质激素用量（原剂量的1/31/2）；待皮疹颜色转淡，无新发皮疹，体温下降，症状缓解后可逐渐减量。,（2)预防和治疗感染及并发症 是降低死亡率的关键。 选用抗生素时，应注意避开易产生过敏的药物，注意交叉过敏或多价过敏 对抗生素治疗效果不佳者，应注意真菌感染的可能。 若伴发肝脏损害，应加强保肝疗法。,注意电解质紊乱并及时予以纠正。 若有粒细胞降低、贫血、衰竭等，可少量多次输血。 注意眼睛护理，定期冲洗，减少感染，防止球睑结膜粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜长久暴露而损伤。,注意大剂量糖皮质激素引起的副作用。 (3)加强支持疗法 (4)加强护理及局部治疗,第十三章 神经性皮炎,一、概念:(neurodermatitis) 又名慢性单纯性苔藓 ，是一种以阵发