药物不良反应临床药理学ppt课件

药物不良反应,药学院,ADVERSE DRUG REACTION,2019/3/24,2,ADR的概念 发生的原因 疾病对ADR的影响 严重不良反应 不良事件 不良反应的分类 不良反应的流行病学 不良反应的识别方法 不良反应监测和防治,内 容,2019/3/24,3,ADVERSE DRUG REACTION A response to a drug which is noxious and unintended, and which occurs at doses normally used in man for the prophylaxis, diagnosis, or therapy of disease, or for the modification of physiological functions. WHO Technical Report (1972),2019/3/24,4,Adverse Drug Reaction, ADR 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应 排除用药过量、用药不当、药物滥用和治疗错误所致的药物反应 是伴随正常药物治疗的一种风险,2019/3/24,5,按照药品不良反应发生机率评价，全国5000万住院病人中，约有10% 30%的病人会发生各种用药不良反应，至少有250万病人发生较为严重的药品不良反应，其中因药品不良反应造成死亡的达到20万人,2019/3/24,6,药品不良反应的范畴 药品引起的各种类型的过敏反应 疑因药品引起的人体各系统、器官、组织的功能和形态方面的异常 疑因药品引起的癌症、畸胎或突变反应 非麻醉药品引起的药物依赖性 疑为药品间不良相互作用导致的反应 疑因药品致残、丧失劳动能力、危及生命或引起死亡的药物反应 其它一切意外的药物反应,2019/3/24,9,人体的疾病因素，可能影响人体对药物的反应性，以致产生在临床前毒性试验中难以观察到的毒性现象,人与实验动物在药物代谢动力学方面的差异，亦会造成人与实验动物对药物毒性反应的差异,2019/3/24,10,药物方面的原因 1）药理作用：长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、粘膜出现瘀点，瘀斑，同时出现类肾腺上皮质功能亢进症 2）药物的杂质：药物生产中可能混入微量高分子杂质，如胶囊的染料常会引起固定性皮疹；青霉素过敏反应是因制品中含微量青霉素烯酸、青霉素噻唑酸及青霉素聚合物等物质引起的,药物不良反应发生的原因,2019/3/24,11,3）药物的污染： 4）药物的剂量： 5）剂型的影响：不同剂型的同一药物，由于制造工艺和用药方法的不同，生物利用度有所不同 6）药物的质量问题：同一组成的药物，可因厂家不同，制剂技术差别、杂质的除去率不同。氨苄青霉素中的蛋白质则是发生药疹的原因,ADR发生原因,2019/3/24,12,机体方面的原因 1）种族和民族：日本人、爱斯基摩人中慢乙酰化者很少；欧美白种人，慢乙酰化者50%，我国人群中慢乙酰化者占26.5% 2）性别：在药物性皮炎中，男性发病者多于女性(3:2)；西咪替丁可引起男性乳房发育；保泰松和氯霉素导致的粒细胞缺乏症，女性比男性高3倍,ADR发生原因,2019/3/24,13,3）年龄：老年人存在着不同程度的脏器功能退化、药物代谢速度慢、血浆蛋白含量降低等；成年人青霉素的半衰期为0.55小时，老年人则为1小时 婴幼儿的脏器功能发育不健全，对药物作用的敏感性高，药物代谢速度慢；肾脏排泄功能差；药物容易通过血脑屏障，所以不良反应的发生率较高,ADR发生原因,2019/3/24,14,4）个体差异：约有2/3的病人在总量为6.513.0 g水杨酸钠治疗时发生不良反应，但在总量仅为3.25g时，已有少数病人出现反应；个别病人在总量达30.0g时才出现反应 巴比妥类药物在一般催眠剂量时，对大多数人可产生催眠作用，但对个别人引起焦躁不安、不能入睡,ADR发生原因,2019/3/24,15,5）病理状态： 腹泻时，口服药的吸收差； 肝肾功能减退时，显著延长或加强许多药物的作用，甚至引起中毒 患便秘者，口服药物在消化道内停留的时间长，吸收量多，容易引起不良反应 患脑膜炎或脑血管疾病时，容易诱发神经系统的不良反应 有中耳炎病史的，小剂量的氨基糖苷类抗生素即可引起的听神经损害 患慢性气喘病的患者中，对阿司匹林的过敏反应发生率达28%,ADR发生原因,2019/3/24,16,6)血型： 女性口服避孕药引起血栓症，A型较O型者多见 7）营养状态： 维生素B6缺乏状态时，异烟肼引起的神经损伤较正常情况更严重 7）其它： 给药方法 用药持续时间 药物相互作用 减药或停药,ADR发生原因,2019/3/24,17,药物代谢减少，药物的清除速率降低，血浆半衰期延长 蛋白合成作用减弱，血浆蛋白含量减少，游离药物浓度升高,肝脏疾病对药物不良反应的影响,肝硬化患者 地西泮t1/2由正常的46.6小时延长至105.6小时； 哌替啶由3.8小时延长至7小时； 经胆汁排泄的地高辛由30%降至8%,2019/3/24,18,水杨酸盐、胆碱、吗啡、儿茶酚胺、5羟色胺、苯乙胺、胰岛素等在肾小管内进行代谢 蛋白质可因蛋白尿而丢失，使药物与血浆蛋白的结合减少 在肾脏疾病时，伴有机体脂肪丢失，使药物在脂肪库中的贮存减少,肾脏疾病对药物不良反应的影响,2019/3/24,19,少量的饮酒可以使消化道血管扩张 短期内连续饮酒可诱导肝药酶活性 长期饮酒可引起肝功能损害 雷尼替丁减少胃液的分泌，加重乙醇所引起的胃粘膜损害 甲硝唑抑制乙醛脱氢酶的作用，加重乙醇的中毒反应,饮酒和食物对药物不良反应的影响,2019/3/24,20,1引起死亡 2致癌、致畸、致出生缺陷 3对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 4对器官功能产生永久损伤 5导致住院或住院时间延长,药品不良反应的后果,2019/3/24,21,在任何剂量下出现并造成下列后果之一的反应(WHO)： 导致死亡； 威胁生命； 导致住院或住院时间延长； 导致人体永久的或显著的伤残,药品严重不良反应 Serious ADR,2019/3/24,22,药物引起的不良反应持续时间较长，或程度较重，造成某种疾病状态，或组织器官发生持续的功能或器质性损害而出现一系列临床症状和体征 包括药物的用量和用法错误所造成的损害,Drug Induced Diseases,2019/3/24,23,ADR与药源性疾病的关系,特 性 ADR 药源性疾病 反应程度 可轻可重 均较重 持续时间 可长可短 均较长 发生条件 正常剂量/用法 正常/超量/误服/错用,2019/3/24,24,药物治疗期间发生的任何不利的医疗事件，该事件并非一定与该药有因果关系 不良事件在时间上与药物有关联，尚未确定因果关系，为降低用药风险，可疑即报，以便检测,药物不良事件 Adverse drug event, ADE,2019/3/24,25,New clinical incidents and/or adverse reaction Any u ntoward medical occurrence that may present during treatment with a pharmaceutical product but which does not necessarily have a causal relationship with this treatment,2019/3/24,26,药物引起的不良反应在性质和严重程度上与说明书或上市批文不一致；或根据药物的特性无法预料类似不良反应 这种不良反应在临床试验中未被认识，在上市以后造成损害,非预期不良反应 Unanticipated Adverse Reaction,2019/3/24,27,不良反应的分类,发生时间(Onset) 程度(Severity) 类型(Type) 药理学，发生机制 根据ADR与剂量有无关系分类 根据ADR的性质分类,2019/3/24,28,一、ADR发生时间分类,从最后一次给药至首次出现ADE的时间 急性：060分钟；占4.3% 亚急性：124小时；占86.5% 潜伏性: 大于2天；占3.5%,2019/3/24,29,二、根据ADR程度分类,轻度(Mild)：轻度不适，不影响正常功能，一般不需特别处理 中度(Moderate)：明显的不适，影响日常活动，需要减量/撤药或做特殊处理 重度(Severe)：不能从事日常活动，对症治疗不缓解，需立即撤药或做紧急处理,2019/3/24,30,三、根据ADR的药理学分型,与药物剂量有关(A型反应、量变型异常) 反应的出现与否或严重程度与药物剂量成正比，是药理作用的延伸，具有可预见性 可根据患者主要脏器的机能状态调整药物剂量,2019/3/24,31,与药物剂量无关(B型反应、质变型异常) 反应的出现与否或严重程度与药物剂量无关，是个体对药物敏感性增高所致，表现与正常药物作用无关，较难预测 患者可能具有遗传药理学变异或为药物引起的变态反应 药物的过敏反应、特异质反应、致癌、致畸、致突反应均属B型反应,2019/3/24,32,类型 A型 B型 符号含义 augmented bizarre 剂量相关性 dose-related non dose-related 可预见性 有 无 发生频率 高 低 死亡率 低 高 肝肾功能障碍 毒性增加 无影响 预防 调整剂量 避免用药 治疗 调整剂量 停止用药,A、B型不良反应的特点,2019/3/24,33,副作用 side effect 毒性作用 toxic effect 后遗效应 residual effect 依赖性 dependence 特异质反应 idiosyncratic reaction 变态反应 allergic reaction 致癌作用 carcinogenesis 致畸作用 teratogenesis 致突作用 mutagenesis,四 根据不良反应的性质分类,2019/3/24,34,与A型不良反应有关的因素,药物动力学因素 药效学因素 患者的个体差异 药物因素,2019/3/24,35,吸收 非脂溶性药物口服后吸收不完全，个体差异大 胍乙啶的剂量范围是10 mg100 mgd-1 分布 器官血流量 血浆蛋白结合率 与组织的特殊亲和力,药物动力学因素,Type-A ADR,2019/3/24,36,代谢 药物的代谢速率主要取决于遗传 肝脏功能的影响 停用肝药酶诱导剂或加用抑制剂 排泄 心肾功能下降，导致药物t1/2延长，血药浓度增高,Type-A ADR,2019/3/24,37,药物作用靶器官的敏感性增高(低钾与强心苷) 老年人组织器官功能减退 受体的敏感性受疾病和联合用药的影响 支气管哮喘患者的气道高反应性使Propranolol引起严重的哮喘发作 重症肌无力患者使用streptomycin 或kanamycin 后可出现呼吸抑制 诺乙雄龙增强warfarin对受体的亲和力，使其抗凝作用增强,药效学因素,Type-A ADR,2019/3/24,38,种族差异 性别因素 年龄因素 妊娠状态 肝脏疾患 肾脏疾患,患者的个体差异,Type-A ADR,2019/3/24,39,立体异构体的代谢和药效差异 l-verapamil是产生负性肌力和负性频率作用的主要对映体，首过消除明显；在静脉给药时作用增强 药物相互作用 竞争结合血浆蛋白、药物对S-warfarin代谢和作用的影响,药物因素,Type-A ADR,2019/3/24,40,与B型不良反应有关的因素,药物有效成分的分解 药物化学合成中出生的杂质 药物的添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂等赋型剂,药物异常性,2019/3/24,41,先天性异常 阿托品引起的眼内压增高 多种药物对G-6-PD缺乏者引起溶血 变态反应 与各种类型的变态反应机制有关 特异质反应 口服避孕药引起的胆汁郁积性黄疸,患者异常性,Type-B ADR,2019/3/24,42,新的ADR分类方法 A类(augmented)反应：扩大的药物反应 可根据药物或赋形剂的药理学和作用模式来预知，停药或剂量减少时则可部分或完全改善 B类(bugs)反应：由促进某些微生物生长引起的不良反应 在药理学上是可预测的，其直接的和主要的药理作用是针对微生物体，如含糖药物引起的龋齿；抗生素引起的肠道内耐药菌群的过度生长(药物致免疫抑制而产生的感染不属于B类反应),2019/3/24,43,C类(chemical)反应：化学反应 药物或赋形剂的化学性质(不是药理学性质)引起，以化学刺激为基本形式。反应的严重程度与起因药物的浓度有关(不是剂量)；典型的反应包括外渗物反应、静脉炎、注射部位疼痛、接触性皮炎。这些反应不是药理学可预知的，但了解起因药物的化学特性是可以预测的,2019/3/24,44,D类(delivery)反应：给药反应 因特定的给药方式引起，不依赖于制剂成份的化学或药理性质，给药方式不同，反应特性也不同。 共同特点是：改变给药方式，不良反应即可停止发生。如注射液中微粒引起的血栓形成或血管栓塞、干粉吸入剂后的咳嗽等,2019/3/24,45,E类(exit)反应：撤药反应 是生理依赖的表现，只发生在停止给药或剂量突然减小后(再次使用时可使症状改善) 反应发生的可能性更多与给药时程有关而不是剂量 常见的可引起撤药反应的药物有阿片类，苯二氮卓类，三环类抗抑郁药和可乐定、尼古丁等,2019/3/24,46,F类(familial)反应：家族性反应 家族性遗传因子决定的代谢障碍，如苯丙酮酸尿，G-6-PD缺陷、镰状细胞性贫血等 西方人群 10以上缺乏细胞色素P450 2D6，使用奎宁时可能会出现溶血，而其它个体即使奎宁用量很大也决不会发生,2019/3/24,47,G类(genetotoxcity)反应：基因毒性反应 许多药物能引起人类的基因损伤 H类(hyPersensitivity)反应：过敏反应 不是药理学上可预测的也不是剂量相关的，减少剂量通常不会改善症状，必须停药 U类(unclassified)反应：未分类反应 为机制不明的反应，如药源性味觉障碍、辛伐他汀的肌肉不良反应，气体全麻药物的恶心呕吐等,2019/3/24,48,世界卫生组织关于不良反应的分类 1991年9月 (1)副反应(side effect) 药物常用剂量引起的与药理学特性有关的但非用药目的的作用 (2)不良事件(adverse eventadverse experience) 在使用药物治疗期间发生的不良医疗事件，它不一定与治疗有因果关系 (3)不良反应(adverse reaction) 发生在作为预防、诊断、治疗疾病或改变生理功能使用于人体的正常剂量时发生的有害的和非目的的药物反应,2019/3/24,49,(4)意外不良反应(unexpected adverse reaction) 为药物的一种不良反应(adverse reaction)，其性质和严重程度与标记的或批准上市的药物的不良反应不符，或者是未能预料的不良反应 (5)信号(signal) 被报告一种不良事件(adverse event)与药物可能有因果关系的信息，这种关系在以前是未知的，或者是在文献中未能完全证实的,2019/3/24,50,不良反应的流行病学,不良反应在人群、地域、用药、病情、病程、器官、气候等诸方面均存在流行病学的规律,2019/3/24,51,男性47.3%，女性52.7% 15岁以下14.3%；1630岁11.6% 3145岁18.8%；4660岁20.5% 61岁以上34.8% 除61岁以上组外，各年龄段均为女性略高于男性,不良反应的性别、年龄分布,2019/3/24,52,住院患者ADRs发生率明显高于门诊患者（2.5:1) 可能与住院患者往往病情危重、合并用药较多、且给药途径多为静脉注射、易于发现等因素有关 大多数门诊患者对ADRs的了解有限，且无法追踪，不易被医护人员发现,不良反应的门诊、住院分布,2019/3/24,53,ADRs主要发生于注射和口服给药 注射给药ADRs发生率高于口服给药（2.16:1) 注射给药时药物直接进入人体，无肝脏的首过效应，作用及不良反应较口服给药迅速而强烈 药物制剂的质量也与ADRs的发生密切相关 建议临床医生在制定给药方案时，能采用口服给药的应避免注射给药,不良反应的给药途径、剂型分布,2019/3/24,54,药物分类 品种数 (%) 例数 (%) -内酰胺类 11 17.2 31 25.8 喹诺酮类 4 6.3 17 14.2 氨基糖苷类 5 7.8 5 4.2 大环内酯类 3 4.7 4 3.3 其他类 8 12.5 18 15.0,不良反应的药品品种分布,2019/3/24,55,药物分类 品种数 (%) 例数 (%) 循环系统药物 10 15.6 14 11.7 CNS药物 3 4.7 6 5.0 呼吸系统药物 3 4.7 3 2.5 消化系统药物 3 4.7 6 5.0 其他药物 14 21.9 16 13.3,不良反应的药品品种分布,2019/3/24,56,皮肤、粘膜反应 57/112 神经系统反应 39 /112 药物热 21 /112 消化系统反应 19 /112 心血管系统反应 6 /112 血液系统反应 7 /112 泌尿系统反应 4 /112,不良反应的器官系统分布,2019/3/24,57,临床合并用药占82.1% 其中24种药物合用者为最多，个别用到6种以上 合并用药发生ADRs明显高于单独用药(4.6:1) 5种药物并用时，ADRs发生率为4.2% 610种药物并用时，ADRs发生率7.4% 20种药物并用时，ADRs发生率为40%,不良反应的合并用药分布,2019/3/24,58,不良反应的识别,药物治疗与药物不良反应的出现在时间上有合理的先后关系(潜伏期) 符合药物的药理学特征，并可排除药物以外因素造成的可能性 有该药物相关不良反应的文献报道 去激发试验(Dechallenge) 撤药后，药物不良事件的严重程度有明显减轻 再暴露(再激发， Rechallenge) 当有可能进行且为伦理道德所接受时，应尽可能进行激发试验，尤其在认为药物为病人所必需时 如可能造成不可逆转的损害，就不能进行该项试验,2019/3/24,59,WHO建议的可疑不良反应因果关系分级 1.certain (definite) 2.probable/likely 3.possible 4.unlikely (doubtful) 5.conditional/unclassified 6.unassessible/unclassifiable 7.(no possible),2019/3/24,60,CERTAIN A clinical event, including laboratory test abnormality, occurring in a plausible time relationship to drug administration, and which cannot be explained by concurrent disease or chemicals. The response to withdrawal of the drug (DECHALLENGE) should be clinically plausible. The event must be definitive pharmacologically or phenomenological, using a satisfactory RECHALLENGE procedure if necessary.,2019/3/24,61,PROBABLE/LIKELY A clinical event, including laboratory test abnormality, with a reasonable time sequence to administration of the drug, unlikely to concurrent disease or other drugs or chemicals, and which follows a clinically reasonable response in withdrawal (dechallenge). Rechallenge information is not required to fulfil this definition.,2019/3/24,62,POSSIBLE A clinical event, including laboratory test abnormality, with a reasonable time sequence to administration of the drug, but which could also be explained by concurrent disease or other drugs or chemicals. Information on drug withdrawal may be lacking or unclear.,2019/3/24,63,UNLIKELY A clinical event, including laboratory test abnormality, with a temporal relationship to drug administration which makes a causal relationship im-probable, and in which other drugs, chemicals or underlying disease provide plausible explanations.,2019/3/24,64,CONDITIONAL/UNCLASSIFIED,A clinical event, including laboratory test abnormality, reported as an adverse reaction, about which more data is essential for a proper assessment or the additional data are under examination.,2019/3/24,65,UNASSESSIBLE/ UNCLASSIFIABLE,A report suggesting an adverse reaction which cannot be judged because information is insufficient or contradictory, and which cannot be supplemented or verified.,2019/3/24,66,不良反应的判断标准,标准 肯定 很可能 可能 可疑 不可能 合理的 时间顺序 Y Y Y Y N 已知的药 物反应类型 Y Y Y N N 去激发 可以改善 Y Y y/n y/n N 再激发 重现 Y y/n y/n y/n N 其他因素 可解释 N N y/n y/n Y,2019/3/24,67,药品不良反应 报告和监测管理办法,药品生产企业、药品经营企业、医疗卫生机构应按规定报告所发现的药品不良反应 国家鼓励有关单位和个人报告药品不良反应 药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告,2019/3/24,68,药品不良反应监测管理规定,发现可能与用药有关的严重不良反应，必须及时向当地药品监督管理部门和卫生行政部门报告 对已确认发生严重不良反应的药品，药品监督管理部门可以采取停止生产、销售、使用的紧急控制措施，并组织鉴定，鉴定结论作出之日起15日内依法作出行政处理决定,2019/3/24,69,ADR监测的必要性,新药临床试验的局限性： 设计 too simple 范围 too narrow 人数 too small 受试者 too middle 时间 too short,2019/3/24,70,药品不良反应监测的目的,（1）尽早发现药品不良反应的信号 （2）寻找药品不良反应的诱发因素 （3）探究药品不良反应的发生机理 （4）定量性地进行药品的利弊分析 （5）反馈药品不良反应监测的信息 （6）为政府管理部门决策提供依据,2019/3/24,71,重点药品监测 Intensive Medicines Monitoring,主要是对一部分上市新药加强监测，以利于及时发现一些未知的或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统 专家咨询委员会根据该药是否为新型药物，其相关药品是否有严重不良反应，并估计该药是否会被广泛应用而决定其能否进入重点药品监测目录,2019/3/24,72,药品上市后的安全性监测,上市前经过动物试验和临床试验，仍不足以保证药物的安全性 1. 动物与人存在种属差异，人体上发生的 不良反应有些在动物身上不能表现出来 2. 临床试验由于病例少，试验过程短，对试验对象的要求和用药条件控制严格，试验目的单纯，对ADR发生率低(1%)及在特殊人群中才能发生的不良反应不易被发现,2019/3/24,73,通过干预试验判断药物与不良反应的关系 反应停从1959年开始上市销售，1960年起出生短肢畸形病例数随之上升，两条曲线相隔3个季度。1961年12月起将反应停从市场撤消，1962年下半年以后出生的儿童很少发生这种畸形,(一) ADR干预法,药物不良反应的检测方法,2019/3/24,74,反应停销售量(占销售总量的比例),58 59 60 61 62,20 15 10 05,短 肢 畸 形 例 数,150 100 50,销售量,短肢畸形病例数,沙利度安销售情况与短肢畸形发生率的关系,2019/3/24,75,自愿报告制度 列队研究 病例对照研究 病例记录联结 重点医院监测 重点药物监测 义务性监测,(二) 监测报告方法,2019/3/24,76,自发呈报系统 (spontaneous reporting system) 优点：药物上市后ADR监测最简单最常用的形式，检测范围广，参与人员多；不受时空限制，是ADR检测的主要信息来源 缺点：漏报率高；不能计算ADR的发生率，缺乏暴露人群的资料；报告的随意性易导致资料的偏差,2019/3/24,77,缺陷构成的主要原因 过度归因(over-ascertainment,本身不是ADR的归属于ADR) 低归因(under-ascertainment,本身是ADR的而不认为是ADR) 报告的信息不完善 难以确定因果关系,自发呈报系统,2019/3/24,78,反应停事件后，提出对药物不良事件(ADE) 的报道 PEM中的“事件”被确定为： ADR的症状； 怀疑为ADR的症状； 发现症状而到医院就诊； 病历上记载的“发热、皮疹、血压、贫血倾向、黄疸”等,处方事件检测 prescription event monitoring, PEM,2019/3/24,79,定期跟踪随访暴露组与非暴露组ADR的发生率，分析“因”“果”关系 回顾性研究(retrospective cohort study)： 收集过去药物治疗时发生的特定反应 前瞻性研究(prospective cohort study)： 事先设定用药与不用药人群，有目的的收集全部资料,列队研究(cohort studies),2019/3/24,80,调查一组发生了某种“特定疾患”的人群(病例)和过去同时期未发生该“特定疾患”的人群(对照)，比较两组应用药物的差异，判断可疑药物与该疾患的相关性,病例对照研究 (case-control studies),2019/3/24,81,病例对照研究可以发现药物引起的罕见不良事件 澳大利亚的McBride医生应用病例对照研究发现在妊娠期服用反应停的患者产下的婴儿先天性畸形发生率为