胃12指肠疾病的外科治疗讲稿修改课件_第1页
胃12指肠疾病的外科治疗讲稿修改课件_第2页
胃12指肠疾病的外科治疗讲稿修改课件_第3页
胃12指肠疾病的外科治疗讲稿修改课件_第4页
胃12指肠疾病的外科治疗讲稿修改课件_第5页
已阅读5页,还剩62页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

胃十二指肠疾病的 外科治疗 Surgical treatment of gastroduodenal disease 四川大学华西医院胃肠外科 陈志新,一、胃十二指肠溃疡的外科治疗Surgical treatment of gastroduodenal ulcer 二、胃癌的外科治疗 Surgical treatment of gastric Cancer,胃十二指肠溃疡的外科治疗 Surgical treatment of gastroduodenal ulcer,一、定义: 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。,从本质上讲它们是两种不同的疾病,但从外科临床上讲它们有: 大致相同的症状 相临近的发病部位 基本相同的并发症 基本相同的手术方法 因此外科临床上一并讲授 此病绝大部分属于内科治疗范围,仅其中一小部分需要外科治疗。,胃十二指肠溃疡的相同点, 发病机制:胃酸、胃蛋白酶 发生部位:较集中在幽门附近的胃窦和十二指肠球部 可发生相同的并发症:大出血、急性穿孔、幽门梗阻 溃疡特点:不易愈合、愈合后又复发的慢性倾向 一部分患者均需外科治疗,胃大部切除均有较好效果,胃十二指肠溃疡的不同点,二、外科治疗的适应症,胃溃疡外科治疗的适应症 1.短期(812W)严格内科治疗无效或愈合后复发(溃疡素质) 2.发生溃疡出血,穿孔或幽门梗阻 3.胃十二指肠复合溃疡 4.直径2.5cm的巨大溃疡或疑有恶变者 5.高位溃疡,十二指肠溃疡的外科治疗适应症 1.多年病史、反复发作、正规内科治疗无效 2.溃疡大或位于球后或穿透到十二指肠壁外 3.过去有穿孔或大出血史,溃疡呈活动性或出现严重并发症(穿孔、出血、梗阻) 4.其他:社会、经济,小结:,两者的外科治疗适应症: 1.胃溃疡(8-12周治疗无效者)或溃疡恶变(2%-5%) 2.内科治疗无效的十二指肠溃疡-溃疡巨大、慢性穿通、基底瘢痕、球后溃疡。 3.出现严重并发症时急性穿孔、急性大出血、瘢痕性 幽门梗阻,4.其他: 应激性溃疡大出血(内科无法止血且危及生命时) 胰源性溃疡(首先应切除)胰腺内的“胃泌素瘤”,如无法找到该肿瘤,溃疡多次复发时应切除全胃靶器官切除。,三、胃十二指肠溃疡严重并发症的外科治疗,胃十二指肠溃疡急性穿孔 Acute perforation of gastroduodenal ulcer 穿孔部位:幽门附近的胃或十二指肠前壁 临床表现: 早期:化学性腹膜炎 后期:细菌性腹膜炎(68h),诊断要点: 1.慢性溃疡病史 2.突发剧烈腹痛 3.腹膜刺激征(木板样强直) 4.休克征 5.腹穿有消化液 6.X线:膈下游离气体(肝浊音界缩小或消失),治疗原则: 1.非手术治疗 适应证症状轻,一般情况好,单纯空腹,较小穿孔 2.手术治疗 适应证a饱食后穿孔 b顽固性溃疡穿孔 c伴有大出血、幽门梗阻、 恶变 d症状、体征明显,手术方式: 1.单纯穿孔缝合术 适应证:a一般情况较差 b无出血或幽门梗阻史 c穿孔时间12小时 d腹腔内炎症和胃十二指肠壁水 肿较重 2.彻底的溃疡手术:适应证与上相反 溃疡穿孔的病人伴有主要的脏器严重疾病,术前休克,穿孔时间24小时为穿孔病人的三个危险因素,胃十二指肠溃疡大出血 Massive hemorrhage of gastroduodenal ulcer 诊断要点: 1.溃疡病史 2.突发大量呕血或黑便 3.休克征(失血量800ml) 4.腹部体征轻微 5.HB 、RBC 、HCT进行性下降,治疗原则: 1.非手术治疗: 补充血容量(晶体:胶体=3:1) 给O2镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素 (正肾素冰盐水胃内注入、洛赛克、善得定静注) 急诊胃镜可确定出血部位和局部止血。,2.手术治疗: 适应证: 出血甚剧,短期内即出现休克(大血管) 仍在继续出血 a 6-8h输血600-900ml,无好转或停止输血后血压又下降 b 24h输血量1000ml,才能基本维持生命体征,不易止住的出血:年龄60岁或伴有动脉硬化症 近期内曾有过大出血 正在接受内科治疗的溃疡发生大出血 同时伴有穿孔或梗阻的出血(恶性可能性大),3.手术方式: 包括出血溃疡在内的胃大部切除 无法切除的十二指肠溃疡出血可行旷置术但必须作血管缝扎或胃外血管结扎 迷走N干切除+胃窦切除或幽门成形,(三)胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 Obstruction of pyloric due to scar formation 病理生理:低钾、低氯性碱中毒,诊断要点: 1.慢性溃疡病史 2.典型胃潴留呕吐征(呕吐物含隔餐或隔夜所进食物;呕吐量大,1000-2000ml;不含胆汁,有腐败酸臭味,吐后觉胃部舒适) 3.蠕动波、振水音 4.清晨置胃管法有大量酸臭胃液及食物残渣 5.钡餐,鉴别诊断: 痉挛水肿性幽门梗阻: 1.梗阻为间隙性 2.呕吐虽剧烈但胃不扩张 3.呕吐物不含宿食 4.经胃肠减压和解痉制酸药物治疗,疼痛和梗阻症状可改善,癌性幽门梗阻: 1.病程短,胃扩张轻 2.蠕动波少见 3.晚期可触及包块 4.钡餐可见幽门前区充缺 5.胃镜所见及活检可确诊,十二指肠球后梗阻:十二指肠癌、肠系膜上A综合症 1.呕吐物含胆汁 2. 钡餐及十二指肠镜可鉴别 治疗原则绝对手术指征 空腹抽出胃液超过300ml或X线钡餐检查24小时后胃内有钡剂存留均应手术治疗。,术前准备:禁食、洗胃4-5天(一般3天即可)纠正贫血、纠正水盐失衡 手术方式: 1.胃大部切除术 2.胃空肠吻合术+迷走N切断术 (全身情况不佳或合并严重内科疾病者),四、手术方法简介:,(一)胃大部切除术 1.切除范围:胃远侧2/3-3/4(胃体的大部,整个胃窦,幽门和部分十二指肠球部) 2.治愈溃疡机制: A.切除胃窦,消除由胃泌素引起的胃相胃酸分泌; B.切除了大部分胃体(壁细胞、主细胞下降)同时减少胃相和头相的胃酸分泌 C.切除了溃疡好发部位; D.切除了溃疡本身 3.术式:Billroth I: 1881年 Billroth II: 1885年,迷走神经切断术:Dragstedt,40年代 国外广泛采用,疗效与胃大部切除相似 治愈溃疡机制: .消除了头相胃酸分泌; .消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,从而阻断了胃相胃酸分泌 术式: 迷走神经干切断术(Truncal Vagotomy) 、选择性迷走神经切断术(Selective Vagotomy) 高选择性迷走神经切断术(Highly Selective Vagotomy),(三)手术方法选择的原则: 胃大部切除术和胃迷走N切除术对胃十二指肠溃疡的治疗都有良好的效果,但也有各自的缺点。 1.胃溃疡首选胃大部切除术(尤以Billroth 式为准) 2.十二指肠溃疡首选:高选择性迷走切或选择性迷走切+胃引流术 次选:Billroth式胃大部切除术(国内临床多用),此外: 术者对某种术式的习惯和熟练程度 患者的一般情况及并发症 溃疡的病理变化和部位 在选择术式时均应加以考虑,五、手术并发症:,胃切除术后并发症: (一)术后胃出血: 术后24小时内 胃管引流血液 胃液300ml属正常,出血原因: 1.吻合口出血: 24小时内出血术中操作不当 4-6天粘膜坏死脱落 10-20天缝线感染,小脓肿腐蚀血管 2.遗漏病变出血 3.旷置之溃疡出血,治疗: 1.中、小量出血禁食、止血、输血、一般能自行停止 2.大出血每小时500ml以上应手术止血、或血管栓塞治疗,(二)十二指肠残端破裂:术后3-6天 原因: 1.缝合技术不良 2.残端组织不健康 3.残端血运不良 4.输入袢梗阻,残端压力上升 5.贫血及低蛋白血症,症状体征: 同溃疡病穿孔之症状体征 治疗: 立即手术、引流腹腔、十二指肠残端造瘘引流、直接修补多易失败、营养支持疗法,(三)胃肠吻合口破裂或瘘: 术后5-7天,腹膜炎的症状和体征 原因:吻合技术不佳 吻合口有张力或血运不良 贫血、低蛋白症、组织愈合不良 治疗:腹膜炎体征明显、症状重者立即手术引流或修补+营养支持疗法,(四)术后呕吐: 1.残胃蠕动无力(胃排空延迟;胃瘫) 原因:复杂、不甚清楚、属功能性,可能与胆汁返流,空肠输出段麻痹、变态反应多种因素有关。 症状:术后拔除胃管或进食数日内出现呕吐、上腹饱胀、呕吐含胆汁之食物,呈不完全性高位小肠梗阻征象。,治疗: 禁食、补液、营养支持、洗胃 胃动力药 :灭吐灵、(胃复安)、吗丁林、西沙比利 2-3周后一般能自行缓解,如不缓解应行钡餐或胃镜检查,排除机械梗阻,2.术后梗阻:机械性梗阻 部位、原因和特点: a.输入段梗阻:呕吐物无胆汁 b.输出段梗阻:呕吐物含胆汁 c.吻合口梗阻:呕吐物无胆汁 原因:扭曲、成角、粘连、索带压迫、吻合口后间隙疝(内疝) 症状:完全或不完全高位小肠梗阻症状,治疗: a.如系急性完全性、绞窄性梗阻、应急症手术探查、酌情处理。 b.如系亚急性、慢性、非绞窄性梗阻,先试用3-4周非手术疗法,作相应检查,或手术探查,(五)其他: 倾倒综合征(dumping Syndronse) 碱性返流性食管炎 吻合口溃疡 营养性并发症(体重下降、Hb下降、腹泻、骨质疏松) 残胃癌:胃切除5年以上,残胃发生的原发癌,多在20-25年内发生,确诊后应争取手术治疗,迷走神经切断术后并发症,1.溃疡复发:迷切不完全,切后再生, 溃疡复发率3-10%。 比胃大部切除术复发率1%高 治疗:再行胃大部切除 2.吞咽困难:食管下段、贲门运动发时性失调,发生率10%-15% 可自行恢复,如有痉挛性狭窄可行扩张术 3.胃潴留:术后3-4天扳胃管后发生呕吐 行非手术疗法,10-14天多能自行缓解 4.胃小弯坏死穿孔:胃小弯的粘膜下层血管不形成血管丛 ,术中剥高过深、过广、易致术后坏死穿孔治疗立即手术治疗,胃癌的外科治疗 Surgical treatment of gastric cancer,我国的胃癌每万人口的年死亡率为.21,在各种肿瘤中占首位 行切除术胃癌患者的年生存率为,早期胃癌的年生存率可达以上,一、病因,和所有的恶性肿瘤一样,确切病因不甚清楚,可能与多种因素有关。 今年来研究发现胃幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori-Hp)是胃癌发生的重要因素(教科书p498/573) 临床上胃癌的“癌前疾病”和“癌前病变”显得尤其重要。,癌前疾病(precancerous condition): 是一个临床概念,是指某些具有癌易发倾向的胃疾病 胃溃疡 2-5%(癌变率) 慢性萎缩性胃炎 10% 胃息肉(腺瘤性) 11% 残胃 2-10% 肥大性胃炎 10-13.4%,癌前病变(precancerous lesion): 是病理组织学概念 是指一类容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化,是发生癌变常见的共同性病理基础和前驱。 如胃粘膜的 1.肠上皮化生 2.异形增生重度异形增生易与分化较高的早期癌相混淆,重度异性增生者75%-80%可发展成癌,二、病理,(一)大体类型:早期和进展期癌 早期胃癌:指病变仅侵及粘膜或粘膜下层者,不论病灶大小,有无淋巴结转移均为早期癌 型:隆起型,突起 型:浅表型,隆起或凹陷,(、表面隆起,-表面平坦,-表面凹陷) 型:凹陷型,凹陷 小胃癌:癌灶直径在内 微小胃癌:癌灶直径 超微小胃癌:(一点癌、原位癌),进展期胃癌:浸润深度超过粘膜下层,又称中晚期癌 orrmann 分型: 局限型: I型:结节型 II型:无浸润的溃疡型 浸润型:III型:溃疡浸润型 IV型;弥漫浸润型 (皮革胃),(二)组织学类型:绝大多数为腺癌 (三)浸润和转移: 1.直接浸润:穿破浆膜后直接浸润周围脏器和组织 2.淋巴结转移:是胃癌的重要转移途径。根据距原发灶的远近和原发灶在胃周的位置分成三站23组。(教科书P499/575),胃周淋巴结分组,1)贲门右 2)贲门左 3)胃小弯 4)胃大弯 5)幽门上 6)幽门下 7)胃左动脉干 8)肝总动脉旁,9)腹腔动脉干 10)脾门 11)脾动脉干 12)肝十二指肠韧带 13)胰头后 14)肠系膜上动脉根部 15)结肠中动脉周围 16)腹主动脉周围,补充:17)胰头前 18)胰下缘 19)膈肌下 20)食管裂孔旁 110)胸下段食管旁 111)膈肌上 112)后纵膈 此外还有两处胃外淋巴结有重要临床意义: 1.左锁骨上淋巴结 2. 脐周淋巴结,3.血行转移: 晚期可至肝、肺、骨、肾、 4.腹腔种植: 腹膜、大网膜、盆 卵巢(Krukenberg氏瘤),(四)病理分期: 一般采用1997年国际抗癌联盟(International Union Control Cancer-Iucc)公布的PTNM分期 T癌的浸润深度 T1:局限于粘膜或粘膜下层 T2:肌层至浆膜下层 T3:穿破浆膜 T4:浸及邻近结构或腔内扩展至食管或十二指肠,N:淋巴结转移情况 N0:无淋巴结转移 N1:第一站距癌3cm内 (1-6个) N2:第二站距癌3cm以上 (7-15个) N3:第三站 (16个以上) 超出N3者归入M1,M:远处转移 M0:无远处转移 M1:有远处转移(12.13.14.16组转移均算M1) 根据T、N、M不同的组合 可出现各种分期,共有- a、b-早期 、a -中期 b、-晚期,三.临床表现: 早期:症状不典型,不明显,或类似慢性胃炎或消化性溃疡症状。体征(一) 中晚期:胃部症状明显,疼痛,食欲下降,消瘦乏力,贫血,进食梗阻感,呕吐,呕血,黑便 晚期可出现胃区包块,黄疸,腹水直肠膀胱凹陷结节,左锁骨上LN长大,恶病质,四、诊断要点: 1.45岁,出现胃部症状或原有胃部症状逐渐加重者,应高度警惕 2.有癌前疾病或癌前病变者,出现胃部症状时,应高度警惕 3.及时进行胃镜,钡餐,超声胃镜,脱落细胞学检查,五.治疗原则: 早期胃癌根治性胃切除,根治性缩小范围的胃切除,内镜治疗(某些粘膜内Ca) 进展期胃癌根治性胃切除+化疗 晚期胃癌以化疗为主的综合治疗,胃癌根治手术的基本要求: 1.合理地切除原发灶(切除80%远、近或全胃) 2.切除大小网膜、横结肠系膜前叶、肝十二指肠韧带腹膜及胰腺被膜; 3.清除转移和可疑转移的胃周淋巴结; 4.及时处理腹腔内的脱落癌细胞和亚临床病灶(43C双蒸馏水+抗癌药冲洗腹腔,腹腔内置泵化疗等),手术方式选择: 手术包括三个要素: 1.胃切除 2.淋巴结清扫 3.亚临床病灶及脱落癌细胞杀灭,淋巴结清扫范围用D表示(Dissection) 如胃切除+第一站淋巴结(N)清除=D1 二 =D2 三 =D3 早期胃癌以D1或D1+为基本术式 进展期胃癌以D2或D2+为基本术式 晚期胃癌姑息性胃切除或短路手术,与溃疡病胃大部切除不同点: 切除胃较多(80-100%) 十二指肠或食道切除3cm+ 大、小网膜,横结肠系膜前叶腹膜, 胰被膜,肝十二指肠韧带前叶腹膜应一并切除 术中静脉及腹腔,均应用化疗药物 术毕关腹前将腹腔中脱落癌细胞进行杀灭,术后辅助化疗: 方案很多,疗效不一 基本药物:5Fu(+CF)、 MMC 、 羟基喜树碱、铂类 按疗程用至术后23年 此外免疫治疗、基因治疗、中药治疗,均有一定效果,(五) 胃癌分期 (TNM classification,2000 UICC),Primary tumor(T) T1 tumor limited to mucosa and submucosa regadless of its extent or location T2 tumor involves the mucosa and the submecosa (including the muscularis propria) and extends to or into the serosa but does not penetrate through the serosa T3 tumor penetrates through the serosa w

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论