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文档简介
,胆囊结石并胆总管结石三种 手术治疗的对比研究,兰州大学第二医院腹腔镜中心 马建忠 王琛,前 言,胆囊结石合并胆总管结石的手术方式 剖腹胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术 (OC+ECBD) 腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术 (LC+LCBDE) EST联合腹腔镜胆囊切除术 (EST+LC),前 言,病例采集时间:2005年9月至2008年12月 病例种类及数量:289例患者,均为胆囊结石合并胆总管结石 研究方法:临床回顾性研究,临床资料,病例纳入标准:影像学明确诊断胆囊结石合并胆总管结石、且无急性胆道感染、无胆源性胰腺炎者 分组:按照治疗方法不同,将其分为三组 O组(OC+ECBD) L组(LC+LCBDE) E组 (EST+LC) 三组间差异无统计学意义(表1),具有可比性,临床资料,表1 三组临床资料比较,注:性别比的比较采用2检验,其他指标比较采用单因素方差分析,差异均无统计学意义(P0.05)。,手术方法 -O组,全麻 右肋缘下切口 入腹显露胆囊管和胆囊动脉,常规切除胆囊 确认胆总管后切开前壁,长1.5-2.5cm,取石 胆道镜确认无结石后冲洗胆道,留置T形管及腹腔引流管,手术方法 -L组,全麻 采用四孔法行LC 确认胆总管后切开前壁, 长约1-2cm,置入胆道镜, 探查肝内外胆管,取出结石, 冲洗胆道 根据胆总管内径、胆总管下端是否通畅、局部炎症、是否水肿等因素决定是否留置T管引流,常规置腹腔引流管 本组34例留置T管,2例一期缝合,手术方法 -E组,先行ERCP,明确胆管解剖结构、确定胆总管结石的大小、位置和数量后,行乳头括约肌切开术(EST),切开长度约10-15mm,网篮取石。检查无残余结石、无活动性出血后退出内镜 ERCP后2-5天再行LC 本组35例EST后留置鼻胆管引流,LC后拔出鼻胆管,术后处理,E组患者EST术后常规预防性给予质子泵抑制剂及生长抑素 三组术后均常规给予抗炎、止血、保肝及对症治疗 肛门排气后进流质饮食,术后2-3天拔除腹腔引流管 留置T管者,术后2周行T管造影, 证实无结石残留则于3-4周拔除T管,结 果,三组均为全麻,手术均成功,E、L组手术戳孔均缝合1-2针、O组切口常规间断缝合,均于7天拆线。 O、L组手术时间从全麻稳妥开始计时,切口缝合完毕截止;E组则包括LC及EST时间。 E组失血量尚包括EST术中失血。 对于所有病例,采用Prince-henry评分法进行疼痛评分,将麻醉清醒至拆线期间评分3-4分者纳入疼痛病例。 结果(表2)显示,三组术后恢复良好。,结 果,表2 三组术中、术后情况比较,注:表示O组和L组间比较P值小于0.05,表示O组和E组间比较P值小于0.05,表示E组和L组间比较P值小于0.05,表示E组和L组间比较P值大于0.05。,结 果,平均手术时间、失血量、胃肠功能恢复时间、住院时间的比较采用单因素方差分析,结果P值均小于0.05。两两比较,O组和L组、O组和E组间各指标均有统计学差异,L组和E组仅平均住院时间有统计学差异。 术后疼痛例数、切口感染例数、胆漏例数的比较采用Pearson,s 2检验,仅术后疼痛例数间有统计学差异。说明O组比L组和E组手术时间长、术中失血量大、胃肠功能恢复慢、住院时间长;L组比E组住院时间短,三组术后疼痛例数以O组最多,其次为E组和L组。,讨 论,1974年,Kawai应用EST治疗胆总管结石取得了成功。 1991年,Jacobs、Phillip等应用腹腔镜完成了胆总管结石手术。 1992年,牛军等报道了此术式。从此,传统的肝胆外科开放手术逐渐向微创手术转变。 近年来,随着腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜的联合应用,使得微创手术基本达到以最小的损伤、最少的内环境干扰,从而达到与传统开腹手术同样或更好的治疗效果。,讨 论,我们对OC+ECBD、LC+LCBDE、EST+LC进行了比较,LC+LCBDE、EST+LC比OC+ECBD的创伤轻、痛苦小、并发症少、恢复快、住院时间短。 EST+LC和LC+LCBDE相比,虽然在术中失血量、胃肠功能恢复时间及并发症之间无明显差异,但前者分为两次手术,增加了病人的痛苦、延长住院时间,住院费用也相对提高,这和文献报道一致。,讨 论,EST多适用于胆总管结石直径小于1cm者,且EST术后Oddi括约肌功能永久性丧失、60%患者伴有十二指肠返流和慢性菌血症,可引起结石复发率和胆管癌发病率升高。 EST插管失败率高达10-20%、并发症发生率高达10%、并发症病死率达1%左右、取石成功率仅80-90%。 因此,LC+LCBDE优于另外两种手术方式。,讨 论,结合文献及临床实践,我们认为LC+LCBDE适用于胆囊结石合并胆总管结石、单纯胆总管结石,无明显胆道感染或急性胰腺炎者。 对于复杂的肝内外胆管结石、胆道狭窄或胆道再次手术者及calot三角区粘连紧密,或有解剖变异者,均应采取开腹手术,以避免发生手术并发症。,讨 论,LC+LCBDE作为国内外学者广泛认同和推荐的术式,实现了一次手术处理胆囊结石和胆总管结石两种疾病,体现了微创手术的优
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