胆囊结石病课件

四川大学华西医院肝胆外科 文天夫,胆囊结石病,流行病学,发病率：多为10.0%16.3% 40岁 21.6%24.7% 70岁, 有资料示高达70%,年龄、性别与结石发病 国外文献中本病发病年龄最小为男孩出生后36天； 我国文献中最小年龄为3岁，最大为92岁 低发与高发分界年龄为40岁 老年人胆囊结石发病率高的原因： 自然消石率极低; 胆汁酸池减少; 老年人胆囊收缩功能滞缓。 女性胆固醇结石发病率高： 雌激素可降低胆流； 雌激素可降低胆汁酸合成酶活性产生过饱和胆汁； 孕酮降低胆囊动力。,流行病学,职业、肥胖与胆囊结石 城市生活人群高于农村 脑力劳动者发病率 8.5% 轻体力者 5.1% 重体力者 2.3% 肥胖是胆固醇结石病的高危因素，发病为 正常体重人群的3倍,流行病学, 种族、环境与胆囊结石发病 美国黑人的胆石发病率最低（黑人妇女仅4.5%) ； 白人其次；印第安人是胆石发病最高的人群， 总患病率48%，成人妇女可达73%. 在我国北京、上海、西北、华北胆囊结石发病率较高。 饮食习惯是影响胆石的主要因素 西欧、北美饮食热量高，胆石患病率也高； 而非洲饮食热量低，胆石病罕见 近年我国生活改变，胆固醇结石发病率增加,流行病学,生育与遗传因素 妊娠可促进胆石形成，孕次与胆石病存 在正相关 雌激素增加使胆汁成分发生变化； 孕期与产后体重变化也影响胆汁成分 胆石发病种族差异； 胆石病家族内发病率高,发病年龄提前. 均提示胆石病可能有遗传倾向,流行病学,其他 肝硬化、糖尿病、胃肠外营养、手术创伤、胃切除术后等可促进胆石形成。,流行病学,病 因,胆汁中胆固醇过饱合形成（成石胆汁） 促核因子存在 胆囊功能异常 胆囊粘膜功能异常； 胆囊收缩功能异常； 胆汁淤积与胆泥形成。,开始形成结石至引起临床症状的时间 Lund观察，5年中90%的病人会出现症状 胆囊切开取石者，7.5年会再发生症状,胆囊结石的自然过程,是否所有胆石均有临床症状？ 50%的胆石无症状，30%伴严重症状， 15%为非典型的消化不良，5%在其他检查或 手术时发现 无症状性胆石,经510年随访,约50%会出现症状 随访中,年轻病人并发症较多,年老者死亡率较高， 可达3%，多死于急性发作时的并发症。 如随访10年者，其胆总管含石率高达27%30% 长期随访中，0.5%1.0%的胆石患者发生胆囊癌,胆囊结石的自然过程, 右上腹痛甚至是胆绞痛(biliary colic),在油腻饮食或睡眠时体位改变诱发或加重，痛可牵至右肩背，呈阵发性，多伴恶心、呕吐。 消化不良等胃肠症状，多误认为“胃病”,胆囊结石的临床表现,胆囊结石的并发症 急性胆囊炎(acute cholecystitis) Mirizzi syndrome占胆切病人1.0%左右。该综合征在不同 阶段有不同的临床表现: 肝总管外源性受压或推移; 发作性胆囊结石嵌顿、胆总管狭窄、梗阻性黄疸；肝总 管瘢痕性狭窄黄疸持续；胆囊胆总管瘘 继发性胆总管结石与急性胆管炎，约20%的胆囊结石病人 会继发性胆总管结石 胆源性胰腺炎: 胆囊微小结石（microlithiasis,3mm)22%， 小结石5%，中结石3%，大结石1%引起AP，另一个原 因是胆胰管共同通道 胆囊肠内瘘（十二指肠、结肠），胆石性肠梗阻 胆囊癌（carcinoma of gallbladder),胆囊结石的临床表现,病史、体检+B超 B-US诊断正确率可达95%以上 反复B-US MRCP,诊 断,胆囊结石治疗方法选择 非手术治疗：口服药物溶石、接触性溶石治疗、体外震波碎石 最终未能通过实践的检验 经皮胆囊镜取石、碎石 保存病理性胆囊，结石再发 LC 开腹胆囊切除术 小切口胆囊切除术,治 疗,无症状胆囊结石(asymtomatic gallstone)的处理原则： 对无症状的胆囊结石勿需作预防性胆囊切除，也不应用常 规胆囊切除术来预防可能发生的胆囊癌。 胆囊结石病是一老年病，常伴有其他老年病如糖尿病,急性 发作时结石性胆囊炎在糖尿病人的死亡率可高达15%。 老年人胆囊结石的死亡率高于年轻人，死亡率可达 2.8%9.8%(50岁以下0.6%)。 因此下列无症状胆囊结石应手术： 胆囊结石合并糖尿病；胆囊无功能；结石直径2cm； 瓷性胆囊；上腹部择期手术发现胆囊结石； 老年人(60岁)和(或)有心肺功能问题； 缺医少药地区、特殊工种等应尽早手术。,治 疗,有症状胆囊结石（symtomatic gallstone) 症状即使很轻，有2/3会再发胆痛或并发症； 约30%有症状胆囊结石在5年之内会发生胆道并发症； 有症状胆囊结石中约1%会发生胆囊癌。 伴胆道并发症的胆囊结石，同时应做胆总管探查、取石、T型管引流术或其他手术。,治 疗,结石性急性胆囊炎的治疗问题 对以下病例可先采用非手术治疗： 初次发作症状较轻的年轻患者； 在非手术治疗下病情迅速缓解者； 临床症状不够典型者； 发病已3天以上，无紧急手术指征者。 对下列病例，应在短期(612 h)准备后施行手术： 临床症状重、胆囊肿大； 腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征者； 在治疗观察过程中，腹部体征加重者； 60岁以上老年病人、症状较重者 急症手术方式，根据术者与医院水平与患者手术 局部情况,可选择作胆囊造瘘或胆囊切除术,治 疗,胆囊切除术时漏诊继发胆总管结石问题 术前详细询问病史：剧痛史、黄疸史、 胰腺炎史 排石 CBD结石； 重复B超检查； 术中首选胆囊管简单结扎； 仔细清点结石数目； 若胆囊管增粗，应游离十二指肠降段仔 细扪查CBD下端； 导尿管插入CBD与肠道探查。,治 疗,胆囊残留病变问题35例： 5例胆囊管变异，其中汇入左肝管1例，2例汇入十 二指肠后方的肝总管，2例与肝总管并行 后汇入。 1例残余胆囊几乎完全嵌入肝脏。 31例病灶中合并结石及肝内外胆管结石，1例残余胆 囊结石、胆总管结石合并Oddi括约肌，3例单纯胆囊 及胆囊管残余。 2例合并急性胆管炎行急症手术，其余33例为择期手术。 17例行残余胆囊切除术；16例同时行胆总管切开取石 加T管引流术；1例