医科大学康复治疗学系《内脏疾病康复》精品讲稿课件

内脏病康复,XX医科大学康复治疗学系 Dept of Rehab Therapeutics of XX Medical University,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,2,临床常见的内脏系统疾病,心血管疾病（cardiovascular disease） ： 冠心病 高血压、高血脂 心律失常、心功能不全 呼吸系统疾病(disease of respiratory system)： 阻塞性肺部疾病 炎症、肿瘤 支气管哮喘 肺梗塞、呼吸衰竭 代谢性疾病（糖尿病）,一、冠心病的康复,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,4,1、冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。 简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,5,3、临床分型,无症状型冠心病亦称隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,6,心绞痛,稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） I级 重体力活动 II级中等日常活动 III级 较轻体力活动 IV级轻微体力活动 不稳定型心绞痛（心绞痛发作频率和程度进行性增加）。 初发型心绞痛 心肌梗死后心绞痛 中间综合征 变异型心绞痛 卧位心绞痛,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,7,4、冠心病危险因素,高龄 男性45岁和女性50岁以后易发生，男性多见。 高血压 高血脂 高血糖 高体重 吸烟,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,8,5、冠心病康复定义,指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练和再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,9,预防,研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病。 对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,10,6、常见的康复问题,心血管功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 心理障碍 其他：不良生活习惯等,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,11,7、康复目的,使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。 阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。 减少再次心肌梗死或猝死的危险。 缓解心绞痛。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,12,8、冠心病康复对象,病情稳定的心肌梗死患者 冠状动脉分流术后或冠状动脉腔内成形术后患者 劳力性心绞痛，心律失常患者 心脏移植术后 未发病人群的一级预防,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,13,9、冠心病的康复分期,期（2W） 急性心肌梗死住院期康复 期（5-6W） 急性心肌梗死出院后康复 期（2-3M至终身） 慢性冠心病（陈旧性心肌梗死） 稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,14,9.1、冠心病期康复,急性心肌梗死后心脏康复治疗介入开始至出院的时期。 一般在发病后两周内。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,15,期-康复治疗机理,打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,16,绝对卧床休息带来的不利影响,长期卧位下的心肌耗氧量增加 回心血量增加使心脏前负荷增加，心脏射血阻力增加 总血容量减少使心率增快 血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。 呼吸功能降低 横膈活动降低，肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张 运动能力减退 肌力，肌耐力，全身耐力 内分泌改变 胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌 心理改变,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,17,康复时机选择,生命体征稳定且没有并发症 无明显心绞痛 安静心率110次/min 无心力衰竭 无严重心律失常和心源性休克 血压基本在正常范围 体温正常,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,18,康复禁忌,不稳定性心绞痛 血液流动学不稳定 血压异常、严重心律失常或心力衰竭 严重并发症 体温38C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等 出现新的心电图缺血改变 患者对康复治疗不合作,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,19,康复治疗目标,防止绝对卧床的不利影响和并发症 能进行一般家庭活动而不出现心血管症状。 日常活动：走200米，上下1-2层楼，无症状。 运动能力达到3-5METS。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,20,康复治疗内容,康复教育 心理治疗 控制危险因素 床上、床边和床下活动 个人生活活动、大小便处理及步行训练,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,21,训练量的控制,训练中的心率增加在10-20次/min左右，无不适症状。 注意点 心率增加20次/min，退前一级,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,22,作业治疗,改善日常活动能力 I期康复方案 康复教育 改善睡眠质量 调节醒觉状态 有效的呼吸调节和控制 调整休息和用力之间的平衡 培养自尊,能量保存技术 自我反馈和监测 加强对身体外观变化的认识 监测心率与血压 监测皮肤温度,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,23,9.2、冠心病期康复,介于急性与陈旧性心梗之间 自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。 时间：56周,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,24,康复目标,防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。 从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活。 在出院前运动试验的基础上，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。 避免危险因素的负面影响。 获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,25,康复适应症,临床病情稳定，出院时心脏功能容量3METS。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,26,康复措施,最初的适应 回家后的第1-2周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。 确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。 开始正规康复训练 散步、医疗体操、园艺活动等 活动强度：40%-50%最大心率，RPE不超过13-15。 主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,27,作业治疗,逐渐改善日常活动能力 II期康复方案 重返就业岗位 采用能量保护技术 健康教育 动态追踪,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,28,9.3、期康复,慢性冠心病康复 指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括：陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛、隐性冠心病。 自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,29,康复目标,在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。 进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。 最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,30,III期康复机理,外周效应 运动训练使外周组织产生的适应性的改变。 中心效应 运动训练使心脏本身产生的适应性改变。 降低冠心病的易患因素。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,31,外周效应,指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变 肌肉适应性改变 运动肌氧利用能力和代谢能力改善 交感神经兴奋性降低 肌肉收缩效率提高，能量消耗相对减少 最大运动能力提高，较少产生疲劳 外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,32,中心效应,指训练对心脏的直接作用 心脏侧支循环形成 冠状动脉供血量提高 心肌内在收缩力的提高,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,33,中心效应,缺血阈,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,34,中心效应,缺血阈,外周效应 运动能力提高 心肌缺血阈不变,中心效应 运动能力提高 心肌缺血阈提高,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,35,肥胖 高脂血症 高血糖 高血压 高凝状态 戒烟,危险因素的控制,运动训练可以改善,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,36,适应证,病情稳定者 陈旧性心梗、 稳定型劳力性心绞痛、 冠状动脉分流术和腔内成形术后、 心脏移植术后 安装起博器以后 相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴 病情稳定的心功能减退 室壁瘤,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,37,禁忌症,病情不稳定者 未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭 严重左心功能障碍 血液动力学不稳定的严重的心律失常 不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期 严重的未控制的高血压（安静血压200/110mmHg) 急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿 全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者 确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄 血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,38,运动的安全性,运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度 冠心病患者训练时猝死的发生率为-16万运动小时例 心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000),2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,39,运动处方,exercise prescription 为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。,二、慢性阻塞性肺疾病,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,41,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,是指具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿，最大呼气流速减少。在病人出现症状之前已有广泛的肺部损伤。 发病率在常见病中占第四位 致残率较高 在美国COPD患者中20%只能卧床,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,42,病因,吸烟：是世界范围内最常见的病因，是COPD最重要的致病因素。约85%以上的病例和吸烟有关。 空气污染 职业接触有害气体 反复感染 营养不良、抵抗力下降,正常肺,吸烟COPD,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,44,肺功能减退的规律,随年龄增长，肺功能逐步减退，FEV1每年下降18ml。 COPD患者FEV1下降率加速，常常每年超过50 90ml. 吸烟也可使FEV1下降率加速 体重增加FEV1下降率加速,0,1,2,3,4,FEV1（L）,年龄（岁）,30,40,50,60,70,正常的下降率 下降率加速 起始肺容量低的患者下降率正常,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,47,支气管病理,支气管 粘膜下腺体增生 上皮细胞内杯状细胞数目增加 粘液分泌过度 小气道狭窄：慢性炎症反应的结果 环状软骨破坏,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,48,支气管病理,肺 肺气肿：肺泡壁破坏，肺过度膨大，失去弹性。 部分毛细血管损坏 肺气肿的类型 小叶中心型肺气肿，从终末细支气管向四周延伸，呈囊性扩张，边缘肺泡正常 小叶周围型肺气肿 肺大泡,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,49,肺气肿,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,50,病理生理,肺通气功能障碍 肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量增加 肺泡周围毛细血管减少 生理死腔增加 换气功能障碍 缺氧 二氧化碳潴留 低氧血症 酸中毒,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,51,临床表现,症状 咳嗽和咳痰 呼吸困难 头痛：高碳酸血症 胸痛：心脏缺血肋间肌肉劳损,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,52,临床表现,体征 FEV1 桶状胸 肩部抬高 胸部呼吸运动减弱 呼吸时使用辅助呼吸肌 语颤减低，叩诊过清音 肝脏下移 呼吸音减弱 心音遥远 用力呼气时间延长,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,53,辅助检查,X线 CT 肺功能试验 血气分析 睡眠研究 血液化验： 心电图,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,54,COPD分级,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,55,解剖及生理依据,肺有突出的功能潜力 肺活量3L，潮气量仅500ml 最大每分通气量100L，静息通气量6L 血氧分压 血管床减少一半，肺动脉压静息下仍正常,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,56,呼吸储备,安静吸氧量为3.5ml/kg/min 最大吸氧量为4070 5ml/kg/min 安静时的1020倍 呼吸功能储备=最大吸氧量-安静吸氧量,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,57,通气储备,肺活量=3000ml，每次呼吸量=500ml 肺容量储备力=安静值的6倍 安静呼吸=12-16次/min，最大运动40次/min 安静通气量=56L/min，最大通气量=100L/min,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,58,呼吸功能储备,肺活量6倍 每分通气量17倍 氧分压1.7倍 肺循环2倍 最大心输出量6倍 动静脉氧差3倍,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,59,解剖及生理依据,呼吸运动节律性维持机制 大脑皮质对呼吸运动的调节 对呼吸中枢作用 对呼吸肌运动神经元的作用,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,60,解剖及生理依据,呼吸运动动力 膈肌 肋间肌 辅助呼吸肌,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,61,呼吸在一定程度上受意识支配，因而可进行主观训练 吸气是主动的，呼气是被动的，因此应着重训练吸气肌,解剖及生理依据,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,62,肺康复的定义,肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科。 通过诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施康复方案。 用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理变化。 以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,63,肺康复的目的,恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能 清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生 减少并发症 提高心功能及体力活动能力,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,64,康复问题,呼吸困难 反复感染 肌力及运动耐力下降,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,65,适应证,病情稳定的COPD患者 康复治疗指征在于顽固和持续的功能障碍，包括呼吸困难，运动耐量下降以及活动受限，而不在于肺本身病理损害的严重程度。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,66,禁忌证,严重肺高压 不稳定心绞痛及近期心梗 认知功能障碍 充血性心衰 明显肝功能异常 癌转移 残疾性脑卒中,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,67,功能评估呼吸功能,气短气急症状分级 1 无气短气急 2 稍感气短气急 3 轻度气短气急 4 明显气短气急 5 气短气急严重，不能耐受,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,68,功能评估呼吸功能,呼吸功能改善或恶化程度 5 明显改善 3 中等改善 1 轻改善 0 不变 1 加重 3 中等加重 5 明显加重,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,69,功能评估呼吸功能,肺功能测试 肺活量 第一秒用力呼气量（FEV1）,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,71,功能评估运动能力,平板或功率车运动试验 6min或12min行走距离测定,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,72,0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。 1级：一般劳动时出现气短 2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短 3级：慢走不及百步即有气短 4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短 5级：安静时出现气短、无法平卧,功能评估日常生活活动,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,73,呼吸训练腹式呼吸重建,放松：放松紧张的辅助呼吸肌群 前倾依靠位 椅后依靠位 前倾站位,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,74,呼吸训练腹式呼吸重建,正常支气管壁有一定弹性，以对抗呼气时肺内压增加，保持支气管管径和呼吸道畅通。 慢性炎症，支气管壁破坏，吸气时管径可以保持，而呼气时由于胸腔内压增加而导致管壁塌陷，患者呼吸困难时往往用力呼吸，使胸腔内压增加更为明显，从而加重支气管阻塞。 缩嘴呼气法可明显增加支气管内压，防止呼气时支气管及小支气管塌陷，从而改善呼气过程。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,75,呼吸训练腹式呼吸重建,缩嘴呼气法（吹笛样呼气法）：经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延长呼吸时间，在4-6秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,77,呼吸训练腹式呼吸重建,暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸 双手置上腹部法 两手分置胸腹法 下胸季肋部布带束胸法 抬臀呼气法,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,78,呼吸训练腹式呼吸重建,缓慢呼吸：提高肺泡通气量 每分呼吸频率宜控制10次/min左右。通常先呼气后吸气。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,79,呼吸训练腹式呼吸重建,吐纳呼吸：指缓慢深长的呼吸，呼气（吐）与吸气（纳）时始终保持连贯、均匀，吐纳转换时不要中断，呼吸比例大致相等，避免用力，以减少解剖死腔，提高肺泡通气量，从而改善呼吸功能。 过慢的呼吸可增加呼吸肌功耗，影响气体交换，因此呼吸频率也不宜过低。 合适的呼吸频率是10次/min左右。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,80,呼吸训练腹式呼吸重建,膈肌体外反搏呼吸法 刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上2-3cm处（即膈神经处）。 先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗。 一天1-2次，每次30-60min。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,81,呼吸训练,胸廓活动度及纠正驼背姿势练习 增加一侧胸廓活动 活动上胸及牵张胸大肌 活动上胸及肩带练习 纠正头前倾和驼背姿势,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,82,保持呼吸道通畅,消炎 敏感抗生素 理疗 超短波 碘离子导入,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,83,保持呼吸道通畅,祛痰 多饮水 药物 雾化吸入,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,84,咳嗽,咳嗽是呼吸系统的保护屏障。但无效咳嗽会增加患者痛苦，消耗体力。 咳嗽过程包括： 深吸气 短暂闭气 关闭声门 增加胸内压 声门开放,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,85,保持呼吸道通畅,正确的咳嗽 深吸气，达到必要吸气容量， 吸气量必须超过15ml/kg（体重） 。 吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压 。 关闭声门，进一步增强气道中的压力。 腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流 。 声门开放，形成由肺内冲出的高速气流 。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,86,辅助咳嗽训练,辅助咳嗽：患者两手置于上腹部，治疗人员站在患者身后，两手压在患者的手上，在咳嗽时施加压力，帮助增加咳嗽的力量。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,87,保持呼吸道通畅,体位引流：利用重力促进各个肺段内积 聚的分泌物排出。 不同的病变部位采用不同的引流体位 引流频率视分泌物多少而定 分泌物少者，每天上、下午各引流一次 痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜， 每次引流一个部位，时间510min，如有数个部位，则总时间不超过3045min，以免疲劳,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,88,保持呼吸道通畅,体位引流适应证 由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者。 COPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时 长期不能清除肺内分泌物。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,89,保持呼吸道通畅,体位引流禁忌证 内外科急诊 疼痛显著或明显不合作者 明显呼吸困难及患有严重心脏病,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,90,保持呼吸道通畅,胸部叩击、震颤 治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打3045s，患者可自由呼吸。 叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作35次，再作叩击，如此重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,91,保持呼吸道通畅,胸部叩击、震颤禁忌证 近期脊柱损伤或脊柱不稳 近期肋骨骨折 近期咯血 严重骨质疏松患者 近期急性心梗,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,93,运动训练,下肢训练 上肢训练 呼吸肌训练,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,94,下肢训练,运动方式 有氧训练 抗阻训练 训练频率 每天一次至每周二次不等 达到靶强度的时间：1045min 训练安排 准备活动、训练活动、结束活动三部分,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,95,下肢训练,运动强度 非运动试验方式 每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止活动后510min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,96,下肢训练,运动强度：运动试验方式 终止是因为呼吸急促的原因，则按上限即75%85%最大心率，70%85%最大METS为靶强度。 中止运动系已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸急促，则取中数，即65%75%最大心率， 50%70%最大METS为靶强度。 如为心血管原因中止运动，则取其低值60%65%最大心率， 40%60%最大METS为靶强度。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,97,下肢训练,运动强度 除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽 。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,98,上肢训练,上肢训练必要性 上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。 躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用。 上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。 COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促。 日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,99,上肢训练,手摇车训练 手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为2030分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。 提重物训练 手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动12分钟，休息23分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,100,呼吸肌训练,增强吸气肌练习 用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力开始练习35分钟，一天35次，以后练习时间可增加至2030分钟，以增加吸气肌耐力。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,101,呼吸肌训练,增强腹肌练习 患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至510kg ，每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,102,节省能量技术,事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。 把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。 尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。 移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,103,节省能量技术,工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动。 活动要缓慢而连惯地进行。 工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重工作要交替进行。 工作中，缩唇并缓慢呼气。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,104,营养,肥胖 肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等。因此应当鼓励患者减肥。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,105,营养,消瘦 体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态。 增加热卡的摄入，每天摄入的热卡应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质应当每天至少摄入1.7g/kg。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,106,心理行为矫正,在COPD患者，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度。 指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑。 另外家人，朋友的支持也必不可少。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,107,教育,呼吸道的解剖 生理 病理生理 药物的作用，副作用，剂量及正确使用 症状的正确评估 氧气的正确及安全使用 感冒的预防 戒烟,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,108,作业治疗,采用多种技巧性活动、娱乐活动、日常活动、家庭活动、职业活动等作业，改善患者的呼吸功能，学会能量保存技术，提高患者的生活质量和日常活动能力，使患者最大程度上达到具有生活自理能力和工作能力。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,109,治疗目标,减轻患者临床症状 改善机体运动能力 减轻心肺负担 提高呼吸功能 减轻精神压力 改善日常生活自理能力 恢复工作能力,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,110,作业治疗方法,提高日常生活活动能力的练习 提高日常活动中的有效呼吸 身体屈曲时呼气，伸展时吸气 用力时呼气而放松时吸气 上楼梯或爬坡时，先吸气再迈步 吸气时肢体相对静止，边呼气边活动,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,111,作业治疗方法,提高日常生活活动能力的练习 学会日常活动中的自我放松 学会日常活动中能量保存 注意日常活动中的身体姿势,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,112,作业治疗方法,心理治疗 职业治疗 饮食疗法 房屋及家庭环境的改建 健康教育,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,113,胸腔手术后康复,胸腔外科手术后往往伴有呼吸功能障碍，其表现的呼吸功能障碍为肺活量、总肺容量减少，呼吸快而浅，降低肺顺应性和增加呼吸的弹性作功。康复治疗的方法最好在术前教会患者，以便术后应用。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,114,胸腔手术后康复呼吸功能训练,呼吸功能训练 腹式呼吸法：仍然强调深长的呼吸，避免因为疼痛而采取短促呼吸。具体方式与上述相同。 下胸呼吸法：两手置于下胸廓旁，吸气时感受下胸廓扩张，并施加适当的压力。 单侧呼吸法：健侧卧位，患侧在上，吸气时患侧上臂外展上举，扩大胸廓活动，呼气时手臂放下。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,115,胸腔手术后康复呼吸功能训练,局部加压呼吸法：用于肺切除术后余肺膨胀和消灭残腔。方法：患者取仰卧位，在残腔部位用手或沙袋（0.51.0kg）紧紧加压，让患者集中精力于加压部位，用鼻吸气并要求“将气吸至加压手的下面”以诱导方向。吸气时要求对抗该处的压力，随着吸气动作局部徐徐隆起，加压的手渐渐减压，至吸气末仅仅为轻按局部，维持秒，然后呼气。呼气时自然放松。呼吸2-3次，休息1min，每节10次呼吸，每天节。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,116,胸腔手术后康复咳嗽训练,与前述方法相同。咳嗽时可以用手保护创口。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,117,促进胸腔积液吸收,术侧胸膜腔可因反应性渗液而出现积液，如吸收过慢，则常因渗液中富有蛋白而形成胸膜粘连和肥厚，出现继发性限制性肺功能减退。治疗：患者取侧卧位（健侧在下），局部加压作对抗压力的诱导呼吸；也可在深吸气同时作患侧臂外展、抱头动作，呼气时还原，有助于增加患侧胸壁活动度，改善胸膜淋巴循环，从而加速引流吸收。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,118,肩关节活动训练,术侧肩关节早期可因疼痛和肌肉痉挛而出现活动受限，后期可因胸壁刀口疤痕挛缩影响肩关节活动，也可因长期肩关节活动过少，发生肩关节粘连而致活动障碍。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,119,肩关节活动训练治疗方法,术后早期鼓励术侧肩关节主动活动，如活动不充分可采取助力活动。活动方法：体前屈，患侧上臂放松，自然下垂，作前后、内外绕环摆，直至出现手指发胀、发麻，每天次。如已形成肩关节粘连，则在放松下垂摆动后，增加手持公斤重物的下垂摆动。吊环、悬挂、肩梯、肩关节回旋器，或体操等均有助于肩关节功能恢复。注意任何活动不应使疼痛明显加重。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,120,预防脊柱侧弯,胸腔手术常切断大块胸背肌群，导致肌力减弱，两侧胸廓肌力失衡，发生脊柱侧屈，最常见的是脊柱凸向术侧。胸廓改形术可因肋骨切除，使该侧胸廓失去支持，表现为向术侧倾斜而突向健侧。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,121,预防脊柱侧弯,牵伸挛缩侧肌群：方法：术侧肩关节作外展并高举过头、抱头，同时身体作向健侧屈。 增强术侧肌力。取爬跪位，健侧臂支撑，患侧臂上举。或站位作患侧臂负重物的外展、上举、扩胸等练习。胸骨切开手术者在胸骨愈合前不宜作扩胸练习。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,122,预防脊柱侧弯,脊柱悬挂牵伸：两手抓握高处横杠，两膝屈曲下蹬向下牵伸（由于术后体弱，两足可不离地），每次保持20秒左右，重复10次。两膝屈曲深度逐渐增大，以加大牵伸挛缩肌群和纠正脊柱弯曲的力度。 日常姿势：平时宜注意保持正直体位，以随时纠正脊柱侧屈，特别在工作时更应保持上体正直。挎包时宜置于健侧肩。睡眠时鼓励术侧卧位，促使脊柱垂向术侧。胸廓改形术则采取术侧卧位可牵伸挛缩肌群。,三、糖尿病康复,江钟立 南京医科大学,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,124,概念,糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合征。 体内胰岛素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰岛素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱. 临床表现：“三多一少”（口渴、多尿、消瘦等高血糖症状）。 若不治疗会引起昏迷死亡。多数患者症状较轻，甚至全无症状。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,125,胰岛素抵抗（IR）,指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。 表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出的作用减弱。 机体为了调节血糖在正常水平，代偿性分泌过多的胰岛素，形成高胰岛素血症，从而引起机体一系列病理生理变化，最终导致多种代谢疾病的发生和发展。,发病率,世界/地区,1994年（百万）,预测2010年（百万）,倍率,World,110.4,239.4,2.2,Africa,5.3,18.8,3.5,Asia,51.4,138.2,2.7,North America,15.1,18.9,1.3,Latin America,12.9,20.2,1.6,Europe,18.5,28.0,1.5,former USSR,6.6,13.8,2.1,Occeania,0.9,1.3,1.4,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,128,预计2010年亚洲的发病率将增加的倍率,我国糖尿病患病率为2.6，估计全国糖尿病现患人数2000多万，城市患病率明显高于农村。,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,129,分型,IDDM 欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终身 NIDDM 亚洲发病率高，不一定需要胰岛素治疗 继发性糖尿病 慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病（柯兴氏综合征、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等,WHO标准,OGTT判断标准,糖尿病控制指标,空腹时血糖,餐后2小时血糖,HbA1c,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,133,并发症及其发生率,并发症 微血管病变：tripathy（视网膜病、肾病、神经病） 大血管病变：动脉硬化（心、脑、末梢动脉） 并发症与患病年限的关系 10年以上病程者并发症明显增多。,糖尿病的康复问题,糖尿病活动受限的评估,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,137,糖尿病参与局限的评估,低血糖时容易发生危险的职业 造成重大事故可能性的职业：职业驾驶员（飞行员、公共汽车或出租车驾驶员等） 高空或危险场所的工作（建筑工、潜水员等） 生活不规则的工作 工作时间不规律的职业：有中夜班的工种（病房护士等） 经常出差的工种（特别是国外旅行的乘务人员或陪同人员等） 要求饭量或劳动量不适当的职业 必须多吃或肥胖的职业：专业运动选手（相扑队员等） 剧烈的体力劳动,糖尿病失能的原因,原因,人数,%,动脉硬化性疾病 脑卒中 心疾患 末梢血管障碍 网膜症 高血压 肝硬变,30 4 22 4 23 5 5,26.1 20.0 4.5 4.5,原因,人数,%,肾病 变形性关节炎 精神科疾患 肺结核 心肺疾患 呼衰 其他,3 3 3 2 2 2 37,2.6 2.6 2.6 1.7 1.7 1.7 32.0,2019/3/25,南京医科大学康复治疗学系,139,康复治疗,三架马车理论 饮食疗法、运动疗法、药物