医药卫生感染科护理查房慢性乙肝课件

感染科护理查房 2007.11,慢性乙型肝炎的护理及防护,目录,走近乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 病历分析 乙肝患者的自我调养 乙肝防护,认识肝脏（1）,生命所必需的器官 全身第二大器官，人体最大实质性器官 由数百万个肝脏细胞构成 唯一一个能够自我再生的器官 主要位于右上腹部 上面与横膈紧贴，左右与胃、结肠和胰腺相邻,肝脏在人体生命活动中占十分重要 作用。在消化、吸收、排泄、生物转化 以及各类物质代谢中均起着重要作用。 合成功能 代谢功能 分泌功能,肝脏有什么功能,帮助消化:分泌胆汁，从而帮助消化食物和吸收重要的营养成分。 贮存能量:储存维生素和矿物质。 排解毒素:产生血液凝结所必需的血浆蛋白，帮助机体对抗感染 清除血液中的废物和毒素。,病毒性肝炎是一类以损害肝脏为主的传染病 由甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒引起 以肝脏炎症和坏死病变为特征的,什么是病毒性肝炎,炎症 坏死,病毒性肝炎的种类,RNA：核糖核酸；DNA：脱氧核糖核酸；*：我国主要在婴幼儿时期感染,甲型、戊型肝炎主要经消化道传播，水源或食品运输污染易引起暴发和流行，为急性肝炎，不发展成慢肝。 乙型、丙型、丁型肝炎主要经血液和体液传播，除引起急性肝炎外，还可发展为慢性肝炎、肝硬化、甚至肝癌。,中国是乙肝“大国”,乙肝是我国一个威胁健康的严重问题,每年有35万人死于乙肝病毒引起的肝脏疾病 其中18万人死于乙肝病毒引起的肝癌,1.2亿乙肝病毒携带者,3000万慢性乙肝患者,揭开乙肝的“面纱”,乙型肝炎(简称乙肝）：是由于感染了乙肝病毒（HBV）所引起的，是世界上最常见的传染病之一,是由于机体过强的免疫反应而造成肝脏炎症及坏死为主的法定乙类传染性疾病。,乙肝的传染源,传染源：急性乙肝患者、慢性乙肝患者以及 无症状慢性HBsAg携带者 传播媒介：血液或含血液制品的体液 是主要的媒介,乙肝是怎么感染的,医源性传播：如输血、血制品，共用注射器等。,母婴传播：感染母亲分娩时传给新生儿，是我国传播乙肝的主要方式之一。可通过新生儿出生后免疫接种来阻断。,性传播：精液和阴道分泌物，不洁性行为。夫妻间正常性行为亦可能传播，但概率不高，配偶的另一方应在结婚前做乙肝疫苗接种。,密切接触传播：可发生在家庭成员之间，如共用牙刷、指甲刀、剪刀或剃须刀等微量血液传播。,乙肝病毒,乙肝的致病特点,乙肝 病毒,人体,免疫系统,识别病毒,免疫清除,感染痊愈,获得免疫力,不识别病毒,免疫清除不力,慢性感染,无症状,有症状,慢性肝炎,得了乙肝会有什么症状啊？,疲乏无力,右上腹不适,食欲不振,其他症状：巩膜黄染、恶心、厌油腻、腹泻、尿色加深、发热、肌肉关节疼痛等。,乙肝的病程发展急性乙肝,乙肝病毒进入血流，转运至肝脏，并与具有正常功能的肝细胞整合在一起，并继续感染健康的肝细胞。 乙肝病毒复制，人体免疫系统产生针对病毒的抗体，并将其从血中清除。在免疫系统对抗乙肝感染时，开始出现肝脏损害。,临床表现,急性乙肝肝炎：起病急，大多数病人不伴有发热，消化道症状明显。如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等。少数病人有明显的上呼吸道症状，类似感冒。黄疸型肝炎病人可有皮肤、巩膜黄染，部分病人有肝肿大、脾肿大。,慢性乙肝,如果感染乙肝病毒后6个月内仍无法清除病毒，将成为慢性感染。发生率随感染年龄不同而具有很大差异，新生儿为90，5岁以内感染的儿童为25至30，成年人为10。,临床表现,慢性活动性乙型肝炎：常见症状为乏力、厌油腻、恶心、呕吐、食欲不振和肝区不适等，亦可伴有关节不适、皮疹等肝外表现。 常见的慢性肝炎还有肝病面容（面色晦暗、毛细血管扩张），肝掌阳性，蜘蛛痣阳性，脾大，部分患者可进展至肝纤维化和肝硬化。,进展为肝脏损伤,失代偿性肝硬化正常的健康肝细胞被无功能的纤维组织所代替，肝脏不能再正常发挥功能。虽然当前的治疗措施能够减慢疾病进展，但无法治愈。出现肝硬化的患者合理治疗能够正常存活数年。 肝细胞癌肝癌，可以在患者慢性乙肝感染后很长时间才发生。肝癌可由肝硬化发展而来，也可由HBV整合入宿主基因组、导致细胞癌基因活化而引发。,慢性乙肝病毒感染的自然史,急性HBV 感染,慢性携带者,康复,3050 年,慢性 乙肝,稳定,进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,失代偿肝硬化(死亡）,肝脏失代偿,肝细胞癌,2023%,615%,1220%,慢性乙肝感染5年内的进展,慢性乙肝,肝硬化,乙肝对个人和社会的影响,发病年龄多在青、中年,肝脏的正常功能受到损害，长期患病,影响学习、工作、婚姻、家庭等,生活质量下降、寿命缩短,长期的医疗费用负担: 缺乏认识，滥用药物，不恰当的治疗引起药物和钱财的巨大浪费 社会总体医疗费用增加,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 病历分析 乙肝患者的自我调养 乙肝防护,如何确定是否患了乙肝,正规医院,专业医生,正确的诊断方法,我得了乙肝吗？,诊断乙肝的原则,诊断乙肝首先明确下列情况： 乙肝是否存在 肝脏是否有病 肝脏疾病发展趋势如何 是否合并其它病毒性肝炎 是否同其他疾病混淆,测定乙肝病毒标志,肝生化功能和临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,做好鉴别诊断,实验室检查：,血常规：急性肝炎初期白细胞总数正常或略高 尿常规：肝患者早期可出现尿胆红素和尿胆原 异常 肝功能试验：1）血清酶测定 2）胆红素：胆红素升高与肝细胞 坏死程度相关 3)凝血酶原活动度(PTA)：急性肝炎患者 凝血酶原时间明显延长，有发展为重型 肝炎的倾向,乙肝病毒学检测：乙肝病毒DNA,HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解 体内病毒载量和复制情况，是判断治疗成功与 否的主要测量指标。,乙肝血清学检测：乙肝抗原,乙肝表面抗原 (HBsAg) 最先出现的血清学标志 持续时间 6 个月 = 慢性感染,乙肝e 抗原(HBeAg) 病毒复制的标志 阴性不一定表示无病毒复制,乙肝血清学检测：乙肝抗体,抗-HBs 抗-HBe 抗-HBc 抗-HBc IgM,在HBsAg 转阴后恢复的标志 乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志 同时存在HBeAg阴转则提示预后良好 若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变 提示现正或继往感染 与病情恢复或免疫力无关 提示急性感染,什么是乙肝“两对半”？其意义如何？,：阳性；：阴性 */*：传染性强,肝功能查什么？,主要血清酶测定,ALT/AST：肝脏转氨酶，在肝细胞受损时从肝脏进入 血液而被测出，是反映肝功能的最常用指标。 检测意义：升高表明肝脏正在发生炎症或坏死病变， 急性肝炎时伴有ALT升高，AST也升高。慢肝时AST 明显升高，AST/ALT1.0提示肝细胞损伤严重。,肝脏活组织怎么查？,通过显微镜可准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后 可确定乙肝病毒复制状态,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 病历分析 乙肝患者的自我调养 乙肝防护,乙肝患者应积极配合医生进行治疗,根据自身疾病具体情况和疾病的阶段，配合医生 制定治疗方案 在医生指导下选择合适药物 务必定期到医院随访检查,急性乙肝的治疗,急性乙肝（除婴幼儿时期感染者）一般为自限性疾病，90的患者经过充分休息、适当营养、一般护肝药物治疗可以自愈。,慢性乙肝治疗的目标,长期抑制病毒，延缓疾病进展,乙肝病毒的不断复制是导致肝硬化、肝癌的罪魁祸首，因此，国际和国内的治疗指南明确指出慢性乙肝治疗的总体目标：,乙肝治疗没有“特效药”,现有的乙肝治疗方案,治疗乙肝的方法很多，主要有： 抗病毒治疗：干扰素、核苷类似物两大类。 抗病毒中药治疗：苦参素。 抗炎保肝治疗：甘草酸制剂、水飞蓟素等 抗纤维化治疗：益气养阴、活血化淤为主， 兼以滋肝补肾。 免疫调节治疗：胸腺肽,抗病毒治疗是关键,其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力” 。,抗病毒治疗针对直接病因 乙肝病毒复制,抗病毒治疗犹如“釜底抽薪”,抗病毒治疗为什么需要长期？,病毒很难除“根”,抗病毒治疗只是抑制病毒复制,停药后，病毒“复活”，导致疾病反复、进展,需要长期抗病毒治疗,长期抗病毒治疗带来的益处,抑制乙肝病毒复制，延缓疾病进展,提高生活质量，延长存活时间,调节乙肝患者的精神状态，减轻心理压力,减轻家庭经济负担和家庭成员的负担,抗病毒治疗犹如“逆水行舟” 长期坚持,乙肝治疗如同逆水行舟，不进则退 只有坚持治疗才能逆水而上，力争上游。,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 病历分析 乙肝患者的自我调养 乙肝防护,一般资料,姓名：周某 男性 年龄：42岁 汉族 职业：警察 文化程度：大专 病史5年，主要表现为右上腹部不适,伴间断乏力。 流行病学史：无明确肝炎病人接触史，无输血及血制品史，幼年有针灸治疗史。近14天内否认发热病史，否认发热病人接触史，无不洁饮食。,病史： 2002年单位体检时发现HbsAg阳性，肝功能正常，未治疗。2003年因腹胀、乏力、肝功能异常化验查ALT344U/L,小三阳，HBV-DNA.15*106copies/ml。肝病理检查提示慢性肝损害、保肝治疗。此后定期化验肝功：ALT基本正常，HBV-DNA104copies/ml，无发热、乏力、纳差等不适。贺普丁服药至1年半，自行停药,未复查。2005年11月出现右上腹部不适，伴食欲减退，无反酸、嗳气、腹泻、咳嗽、胸闷等不适,未重视。近日肝区不适肝炎门诊就诊。 医疗诊断：病毒性肝炎 乙肝 慢性 活动型,病人健康情况和问题,现病史：患者神志清，精神尚好，能自理，时感乏力。 （1）饮食形态：一日三餐不规律，主食米饭、 面 食、蔬菜、肉食，水平均2000ml日，饮少量酒。 （2）休息与睡眠型态：睡眠不规律，职业关系 48h日不等，醒后精神好，就诊后睡眠休息逐渐规律68h日。 （3）自理能力及日常生活：生活自理。,既往史： HbsAg阳性5年，否认结核病史，糖尿病史，有否与肝炎患者密切接触史不祥。 家族史：父母健在，无家族遗传史。 心理社会状况 （1）精神状况：主诉精神好，听力、味觉、触觉、嗅觉未见异常，无定向力障碍，记忆力、计算力、判断力良好，语言表达流畅清晰，沟通无障碍。 （2）对疾病问题的认识和理解：患者主诉对疾病理解，因工作压力大不能配合治疗,治疗经常中断,对疾病预后不清楚，有焦虑心理。,体格检查 T. 36.7 P. 72次分 R. 16次分 BP. 12080mmHg W. 75kg 一般情况：全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣阳性，皮肤无出血点，心肺未见异常，腹平软，肝区有压痛，脾大，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。,实验室检查 07.8.13 HbsAg (+) 抗HBs (-) HBeAg (-) 抗HBe (+) 抗HBc (+) ALT 138UL AST 61 U/L HBV-DNA 2.89*106copies/ml. 07.8.27 ALT 97UL AST 66U/L 血常规未见异常 B超：提示肝脏慢性肝损害表现，脾厚。,治疗,治疗原则： 抗病毒治疗：派罗欣（长效干扰素）180U皮 下注射，每周一次。 保肝治疗：美能注射液80ml肝功正常后减改为口服，3个月后停药。 （干扰素治疗3个半月后复查ALT正常，小三阳，HBV-DNA500copies/ml,以后每3个月复查。目前仍处于随访阶段）,护理内容（1）,1、生活环境安静舒适，温湿度适合，温度1820湿度50%-60%，每日通风两次，每次30分钟。 2、患者餐具、个人物品专用，排泄物、呕吐物经消毒后处理。 3、卧床休息，减轻肝脏负担，待病情稳定后逐渐增加活动量。让病人注意休息，劳逸结合，利于肝功恢复。 4.饮食护理：适量低脂优质蛋白饮食，急性期给予清淡易消化饮食，禁止食刺激性食物，禁烟。,护理内容（2）,5.询问大便次数，密切观察病情变化。 6.胆盐沉积时皮肤瘙痒，嘱患者勿抓伤皮肤，用温水擦浴。 7.防止并发症，避免受凉、感冒，预防劳累，保持大便通畅，严密观察出血倾向，如：鼻衄、牙龈出血，皮肤瘀斑、便血等。 8.指导患者了解药物治疗及药物不良反应，鼓励患者坚持配合治疗。,护理内容（3）,9. 做好心理护理及健康宣教 1)对患者不歧视、细心、耐心，取得信任，消除患者的顾虑。经常与病人沟通，鼓励病人树立信心 ，增强患者战胜疾病的决心。 2）耐心为病人解答疑难问题，给予安慰、理解,使患者保持乐观心态。 3)讲解有关乙肝的疾病知识、治疗方法，以及了解肝炎的诱发因素及预防等，以使患者减少复发次数，提高生活质量。,4）指导患者和家属如何休息、进食、服药。 5）鼓励患者积极参与社会活动，看书，听音乐，看电视，多与人沟通。 6）发送宣传关于乙肝的预防治疗手册 7）护士讲解有关此病的知识及防治方法 8）讲解已控制了病情的病历 9）鼓励家属支持患者积极配合治疗。 10）定期复查，3个月门诊复查一次。 11)密切接触者接种乙肝疫苗。,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 病历分析 乙肝患者的自我调养 乙肝防护,心理调养,乙肝不是绝症，目前已有很多有效的治疗 正确对待乙肝，避免忧虑、心理负担过重 转移注意力，从忧郁中解脱 心胸开阔、心境平和，培养乐观情绪,长期抗病毒治疗犹如长跑,开始治疗：不能急于求成，保持平和心态 治疗过程：坚持长期治疗，贵在持之以恒 超越目标，确信无疑,注意休息,避免过度的脑力劳动和繁重的体力劳动 休息不意味着整天卧床，需要适当活动 晚上不应睡的太晚，要保证充足睡眠 自觉症状消失后，应进行适当的体力活动，避免过度疲劳,饮食调养,清淡，新鲜，易消化的食物 为佳,保证一定量的优质蛋白质、适量 脂肪、碳水化合物和热量，同时辅 以足量的维生素,饮食调养,适量的蛋白质：每人每日1.0-1.5g/kg，可选用乳类、蛋类、豆制品及鱼禽或虾类。重型肝炎或重症肝硬化病人应控制蛋白质，每日不宜超过1g/kg. 适量的脂肪：急性或活动期应少油饮食，恢复期的脂类摄入，基本与正常人类似，但应减少油腻或高脂肪饮食的摄入。 适量的碳水化合物：每日250300g,或占总热量的6065。,饮食调养,适量的豆制品：每日摄入3050g。 多食菌类食品：香菇、蘑菇、冬菇和黑木耳等菌菇类食品。 足量的维生素：不偏食，多食水果、蔬菜。 适量饮茶：不主张喝浓茶，少用含碳酸盐的饮料，如可乐、雪碧、柠檬汽水等。,自觉养成良好的生活习惯,戒烟：尼古丁对人体有巨大的损害,适量饮茶：可提高免疫力，有益于疾病恢复，但不主张喝浓茶,肝炎患者的饮食禁忌,除酒为必忌之物外，下面所谈及的其他忌吃食品是指肝病发作时最好不要吃。肝功能正常时不是说一点不能吃，应以尽量少吃为原则。,忌酒,酒的主要成分是酒精，对肝脏有直接的损害作用。酒精可促进肝内脂肪的生成和蓄积。长时间过量饮酒的人，常常发生脂肪肝，对于原有肝炎的患者更易发生或加重病情。,忌大蒜,大蒜的某些成分对胃，肠有刺激作用，抑制肠道分泌，影响 食欲和食物的消化可加重肝炎患者厌食，厌油腻和恶心等诸多症状。研究表明，大蒜的挥发性成分，可使血液中的红细胞和血红蛋白等降低，并有可能引起贫血及胃肠道缺血和消化液分泌减少。这些均不利于肝炎的治疗。,忌羊肉,羊肉甘温大热，过多食用后会加重病情。另外，较高的蛋白质和脂肪大量摄入后，因肝脏有病不能全部有效地完成氧化，分解，吸收等代谢功能，会加重肝脏负担，导致发病。,忌甲鱼,肝炎患者由于胃黏膜水肿，小肠绒毛变粗变短，胆汁分泌失常等原因，其消化吸收机能大大减弱。甲鱼含有极丰富的蛋白质，肝炎患者食后难以吸收，使食物在肠道中腐败，造成腹胀，恶心呕吐，消化不良等现象；严重时，因肝细胞大量坏死，血清胆红素剧增，体内有毒的血氨难以排出，会使病情迅速恶化，诱发肝昏迷甚至死亡。不发病时可少食。,忌生姜,生姜的主要成分是挥发油、姜辣素、树脂和淀粉。变质的生姜还含有黄樟素。姜辣素和黄樟素能使肝炎患者的肝细胞变性，坏死，以及间质组织增生，炎症浸润，而使肝功能失常。,忌葵花子,葵花子中含有油脂很多，且大都是不饱和脂肪酸，如亚油酸等。若食用过量，可使体内与脂肪代谢密切相关的胆碱大量消耗，致使脂肪代谢障碍而在肝内堆积，影响肝细胞的功能，造成肝内结缔组织增生，严重的还可形成肝硬变。,忌糖,肝脏是各种营养物质代谢的场所，其中糖的代谢占重要地位。当肝脏受损时，许多酶类活动失常，糖代谢发生紊乱，糖耐量也降低，若吃过多的糖就会使血糖升高，易患糖尿病。,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 病历分析 乙肝患者的自我调养 乙肝防护,把好三关，预防乙肝,第一关：推广接种乙肝疫苗 第二关：预防医源性传播 第三关：注意个人卫生,预防乙肝特异性措施,接种疫苗是激发人体的免疫系统，产生具有对抗乙肝病毒的抗体和淋巴细胞，从而保护 人体免于被感染,接种乙肝疫苗是控制HBV感染 和流行的最有效方法,预防乙肝生活中的措施,应注意个人卫生，乙肝患者应避免与其他人共用食具、洗漱用具（包括毛巾、牙刷等）、剃须刀、水杯等。,家庭消毒与防护（一）,1）煮沸消毒法：如传染病人的剩余食物、污染的棉织品、碗筷及金属、玻璃等制品的消毒，一般致病菌煮沸（100）只需510分钟。甲型和乙型肝炎病毒在100需2030分钟才能杀灭。,家庭消毒与防护（二）,含氯消毒剂：具有广谱、速效、低毒或无毒、对织物有漂白作用、对金属有腐蚀性。适用于餐(茶)具、环境、水、疫源地等消毒。家庭可用84液消毒。,医务人员个人防护 （一）,医务人员自我防护是防止职业暴露感染乙型肝炎的重要环节。首先，作为医务人员要学习了解乙型肝炎一般知识，要了解乙型肝炎是通过乙肝患者的血液及各种体液途径而传播的，因此在医疗服务中要时时刻刻提醒自己，严格按照规章制度，消毒隔离措施，细心操作。,医务人员个人防护 （二）,在日常工作中个人要养成良好的工作习惯，在医疗操作前后都要认真洗手，洗手可以自己防病并保护他人，正确洗手是减少感染血源传播疾病的重要环节，洗手要用肥皂或消毒皂液从手掌、手背、手指，指尖到指甲缝等所有表面充分搓揉后，双手在流动水下仔细冲洗，以清除手甚至指缝中的污染物，如果污染严重，可重复数次，直至彻底洗净。正确洗手以及必要时戴手套是减少血源性传染病感染的重要环节。另外医务人员接种乙肝疫苗是预防HBV感染的有效措施，有效率可达90%以上。,医务人员个人防护 （三）,当手有外伤、皮炎、皲裂时或直接接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时，及伤口换药、处理被污染器械时需带手套操作以保护自己及患者。,医务人员个人防护 （四）,在使用及安装针头，手术中传递锐利器械，后勤工作人员处理病人及工作中废弃物时，均应细心慎重，以防污染物刺破皮肤。在处理被血液及各种体液污染的针头及其他锐利器械以及处理破碎玻璃器皿时要细心，谨防被刺伤或刺破皮肤，若万一被污染物刺伤要按血源性传播疾病暴露后紧急处理防护。,乙型肝炎职业暴露后紧急处理,1、局部应急处理 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。,乙型肝炎职业暴露后紧急处理,受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。,乙型肝炎职业暴露后紧急处理,2、尽早注射乙肝免疫球蛋白 医务人员有职业接触感染乙肝危险时应尽早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）提供暂时性的被动保护作用。 若已知接触源为HBsAg阳性者，则接触后应在24小时内注射。,乙型肝炎职业