十八项医疗核心制度详解ppt课件

,严格落实医疗核心制度 确保医疗质量与安全 十八项医疗核心制度解读,十八项医疗核心制度,1.首诊负责制,目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象 适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程 核心词“责任制” 意义 在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度,1.首诊负责制,核心责任主体划分,责任主体,首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。,责任主体,转入专科或医院。 接替首诊诊室（医师）职责,患 者 门 急 诊 就 诊,诊断明确,诊断不明确,特殊情况 危急症、三无人员,组织专家会诊,组织抢救并上报,门急诊治疗,收入其他专科诊疗； 转入他院诊疗,聚焦点,1.首诊负责制,诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,2.三级医师查房制度,查房形式,主任（副主任）医师查房,2.三级医师查房制度,参加人员 主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长 查房内容 要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等,主治医师查房,2.三级医师查房制度,参加人员 住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长 查房内容 要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。,住院医师查房,2.三级医师查房制度,查房内容 要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。,科室大查房,2.三级医师查房制度,频次12次/周，危重病人随时随检、重点查房 主持人科主任及其指定人员 参加人员全科医师、护士长、责任护士 查房内容 对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识,科室大查房队列示意图,2.三级医师查房制度,患 者,床头,床尾,右侧,左侧,主查者,高级,高级,高级,汇报者,中级,初级,护理人员,3.疑难病例讨论制度,要点,讨论对象 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例 主持人 科主任或主任医师（副主任医师） 参加人员 有关人员,要点,3.疑难病例讨论制度,主管医师职责 做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记录内容包括 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。,4.会诊制度,4.会诊制度,急诊会诊制度,4.会诊制度,科内会诊制度,会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等 召集人科主任 会诊流程 参加人员全科医师、护士长、责任护士,4.会诊制度,科间会诊制度,会诊对象患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。 申请人主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。 要求 时限：24小时内 资质：主治医师以上人员,4.会诊制度,全院会诊制度,会诊对象病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 申请人及申请程序 科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期 要求 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。 主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加。 记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。,4.会诊制度,外院来院会诊制度,会诊对象本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序 科室主任提出，有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。 要求 会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。,4.会诊制度,院外外出会诊制度,拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。 接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续。 各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。,5.危重患者抢救制度,1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。,5.危重患者抢救制度,4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。,6.手术分级管理制度,总则,1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。 2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。 3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 4.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5.若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。,6.手术分级管理制度,手术分类,根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：,注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。,（各专业手术分类详见专门资料）,6.手术分级管理制度,各级医师手术范围,6.手术分级管理制度,正常手术审批权限,6.手术分级管理制度,特殊手术类型及审批权限,被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 各种原因导致毁容或致残的。 可能引起司法纠纷的。 同一病人24小时内需再次手术的。 高风险手术。 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 大器官移植。 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按执业医师法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。,7.术前讨论制度,讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。 主持人由科主任主持 参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。 讨论内容（讨论情况记入病历） 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。 注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。,8.查对制度,临床科室,开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要严格进行“三查七对“：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。,手术室,接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。,8.查对制度,药房,配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,8.查对制度,输血科,血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签“，一人工作时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。,检验科,采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。,8.查对制度,病理科,收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对科别、病房及单位。,放射科,检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。,8.查对制度,理疗科及针灸室,各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。,供应室,准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 发器械包时，查对名称、消毒日期。 收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。,心电图、脑电图、超声波等,8.查对制度,检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。,其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。,9.死亡病例讨论制度,讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人由科主任主持 参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。,疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加,讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。 主持人由科主任主持 参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。,9.死亡病例讨论制度,讨论程序,汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等,补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析,发表对死亡病例的分析意见,对讨论意见进行总结,9.死亡病例讨论制度,讨论内容记录 讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。,10.医患沟通制度,医患沟通时间,10.医患沟通制度,医患沟通的内容,10.医患沟通制度,医患沟通的内容,要听取患者或家属意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。,10.医患沟通制度, 机体状态综合评估 根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。,医患沟通的内容,10.医患沟通制度,沟通方式及地点,床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。,10.医患沟通制度,沟通方式及地点,分级沟通,如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通； 在必要时可将患者病情报医务科，组织有关人员与患者或家属进行沟通，签定医疗协议书。,11.交接班制度,要点,全院实行早班集体交班制度 交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。 护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接 病区均实行24小时值班制。,11.交接班制度,要点,值班人员必须是取得医师资格的本院医师 实行一二三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制度不得擅离职守。三线值班医师需保持联系电话通畅； 要及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录， 对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。 重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。,12.转院转科制度,1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经业务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。,12.转院转科制度,3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；或向家属交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；所有转院均办理出院手续。出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。 4、病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。精神、心理卫生科转综合科病人，必须报医务科批准，由医务科确定转入科室。,13.特诊特治告知制度,要点,确定病人接受特诊特治项目必须经主治医师以及以上医师同意，必要时经科室大查房和科室主任同意 主管医师或其上级医师需告知患者家属特诊特治项目有关问题以及出现的并发症和意外情况。 对神智清楚、精神状态正常的患者必须征得患者同意并应当取得其家属或关系人同意并签名。 如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。,13.特诊特治告知制度,要点,应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行。 对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。 特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务科，必要时上报主管院长批准。 医保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。 因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务科审批。 手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。,14.手术安全核查制度,实施手术安全核查的内容及流程,最后三方确认后分别在手术安全核查表上签名,15.分级护理制度,护理级别,15.分级护理制度,特级护理,15.分级护理制度,一级护理,15.分级护理制度,二级护理,15.分级护理制度,三级护理,16.病历管理制度,基本要求,病历的概念： 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 2）文字、符号、图表、影像、切片 3）包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写的概念： 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,病历书写的原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写墨水的要求： 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水； 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,16.病历管理制度,基本要求,16.病历管理制度,基本要求,病历书写文字要求： 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写中术语要求： 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历修改的要求： 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,16.病历管理制度,基本要求,病历书写内容、审阅、修改及签名： 1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,16.病历管理制度,基本要求,日期和时间的书写要求： 1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; 2）日期采用公历，时间采用24小时制； 3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 如：2010-03-09，14：25,16.病历管理制度,基本要求,签署知情同意书的要求： 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。,16.病历管理制度,基本要求,不具备完全民事行为能力人 未满18周岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次为： 父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属 精神病人的法定监护人依次为： 配偶、父母、成年子女、其他近亲属,16.病历管理制度,基本要求,关于保护性医疗的处理： 因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,16.病历管理制度,书写形式及内容,入院记录的书写形式可分为： 1）入院记录 2）再次或多次入院记录 3）24小时内入出院记录 4）24小时内入院死亡记录,16.病历管理制度,书写形式及内容,入院记录的书写内容： 1）一般项目 2）主诉 3）现病史 4）既往史 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 6）体格检查 7）专科情况 8）辅助检查 9）初步诊断 10）医生签名,16.病历管理制度,再次或多次入院记录书写要点： 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写 主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史 书写内容：同入院记录,书写形式及内容,16.病历管理制度,书写形式及内容,24小时内入出院记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、出院时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过 6）出院情况 7）出院诊断 8）出院医嘱 9）医师签名,16.病历管理制度,书写形式及内容,24小时内入院死亡记录书写内容: 1）一般项目（入院时间、死亡时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过（抢救经过） 6）死亡原因 7）死亡诊断 8）医师签名,16.病历管理制度,书写形式及内容,24小时内入院死亡记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、死亡时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过（抢救经过） 6）死亡原因 7）死亡诊断 8）医师签名,16.病历管理制度,入院记录注意事项,一般项目: 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息 现住址：要求具体、详细 入院时间与记录时间：注意逻辑性,16.病历管理制度,入院记录注意事项,主 诉： 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字 要体现出症状+部位+时间 主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。如“高压血3年，”为错误写法，但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则可以作为主诉 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。 能导出第一诊断,16.病历管理制度,入院记录注意事项,现病史： 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因 主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述 伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征 发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。,16.病历管理制度,入院记录注意事项,既往史： 既往一般健康状况： 疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。 传染病史： 预防接种史： 手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果 输血史：（增加项目） 食物或药物过敏史： 既往史中注意“否认”和“无”的用法,16.病历管理制度,入院记录注意事项,个人史： 婚育史： 月经生育史： 家族史：,16.病历管理制度,入院记录注意事项,体格检查： 按系统循序进行书写 如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 与主诉、现病史相关查体项目有重点描述 与鉴别诊断有关的体检项目充分 内容与主诉、现病史和第一诊断相符 避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述 专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确,16.病历管理制度,入院记录注意事项,辅助检查： 与本次疾病相关的主要检查及结果 写明检查日期 非本医疗机构的应写明检查的医院全称 避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。,16.病历管理制度,入院记录注意事项,初步诊断： 诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签名： 手写签名 字迹清晰、可辨 注意医师资质,16.病历管理制度,病程记录注意事项,首次病程记录 由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）