卢锡华单腔气管通气腔镜食管癌手术围术期管理1图文课件

单腔气管通气腔镜食管癌手术围术期管理,河南省肿瘤医院 麻醉科 卢锡华,我科简介,河南省肿瘤医院(郑州大学附属肿瘤医院)麻醉科始建于1984年，经过30年的奋斗，已形成了自己的专科特色；麻醉科集临床、教学、科研为一体，由手术室内麻醉、手术室外麻醉、疼痛诊疗、无痛内镜诊疗中心、麻醉后恢复室及临床技能操作培训室组成的综合性科室。河南省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会也设在此。是郑州大学麻醉硕士学位教学单位。,我院腔镜食管癌手术特点,腔镜手术三切口，术者不同，手术时间不同（3-7h），手术三大步： 第一步：左侧卧位，胸腔手术游离食管和清除相关淋巴结。 第二步：平卧位，腹腔手术游离胃和清除相关淋巴结。 第三步：切除病变部位和颈部吻合。,我院食管手术均采用单腔气管插管 对病人气道损伤小 节省双腔气管插管对位时间，提高手术床位周转 外科医师操作方便 利于左侧喉返神经链 左第四组 及气管隆突等淋巴结清扫 相对于双腔支气管插管，单腔气管插管降低费用 缺点是存在高碳酸血症,评估的具体内容 是否是高危 能否耐受手术 是否能拔管 是否有并发症，长期存活？,麻醉关注点（一）：术前评估,术前评估,了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症 明确术式 依据危险性制定围术期策略 改善高危患者结局,开胸围术期 特有的并发症,发生率为15%-20% 病死率3%- 4%。 其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%15%,肺水肿,支气管炎,支气管痉挛,呼吸衰竭,目前普遍接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为： FEV1% 50%预计值 ppoFEV1% 40%预计值（ 0.8L） PaCO2 50 mmHg,联合测试“三条腿”评估系统,呼吸动力学 FEV1(ppo40%) MVV RV/TLC FVC,心肺储备功能 VO2max15ml/kg/min 呼吸锻炼 爬楼梯试验2段 6min行走测试SpO2下降4%,肺实质功能 DLCO(ppo40%) PaO260mmHg PaCO250mmHg,“三条腿” 评估系统,有用吗？ 虽朴素但有用； 登楼超过3段，步行 1英里 运动过程中SpO2下降15 ml/kg/min,术前的运动能力是判断老年患者 开胸手术预后的最好的预测指标。,麻醉关注点（二）：术中呼吸道管理,允许性高碳酸血症 （permissivehypercapnia,PHY）是最近几年被认识和证实的一种保护性策略，即治疗呼吸衰竭患者允许PaCO2有一定程度的升高,以避免大潮气量、过度通气引起的肺损伤。,允许性高碳酸血症 有研究报道，在PaCO2 低于80 mmHg和pH值高于7.15的情况下，高碳酸血症引起的不良生理反应往往是可逆的。 有研究表明，高碳酸酸化预处理对心血管有保护作用，且这种保护作用与高碳酸的酸化程度呈正相关，保护作用随着酸化程度增高而增大。,2015年麻醉学进展认为：PHY能够有效抑制肺叶切除患者单肺通气后萎缩肺的炎症反应，改善弥散功能和顺应性。,我科目前的气道管理模式,1.单腔气管通气，胸腔手术（2-3h）：小VT（250-300ml），f：16-18bpm。气道压上升25-28左右，30可接受，调整气胸压。PETCO2：半小时后慢慢上升，最高能达到80mmHg 2.平卧位腹腔手术（1.5-3h）：VT（6ml/kg），f：16-18bpm。,3.结束时动脉血气（30例），70%患者恢复正常值范围 4.腔镜手术结束后，余手术时间VT回调正常值， f自行调节。手术结束后0.5-1h后，大部分病人能够拔管，拔管30分钟后95%患者，动脉血气（30例），95%患者恢复正常值范围PH:7.35-7.45,PetCO247mmHg，个例患者PetCO2偏高，术后第二天晨起动脉血气结果均回复正常范围。,麻醉关注点（三）：围术期液体治疗,首要目标：维持血液动力学稳定,液体治疗的关键和根本维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量,液体治疗目标 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量0.5ml/kg/h 4. ScvO270%/SvO265% 5.乳酸水平降至正常范围3.0mml/L 治疗手段 1. 液体 2. 红细胞输注 3. 血管活性药物,关键思路,围术期液体治疗方案,术前存在非正常体液丢失及麻醉前的不显性过度失液应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充,主要选择晶体液 下午进行手术的患者，糖原消耗较多，加重了患者糖异生的程度，应进行糖原储备。 患有糖尿病的患者糖原储备更低，不论是在上下午手术都应该进行补糖(2-4g葡萄糖可加1u的胰岛素),术前补液,20,麻醉诱导期给予一定量晶、胶体液对诱导期低血压有一定预防和治疗作用,且扩容和稳定循环的效果更好 择期手术安排时间较晚的患者，术前进行补液可减少术后补液量，不仅利于患者康复，同时可有效缓解值班护士的压力 术前纠正电解质紊乱能有效降低术后死亡率,术前补液,21,术中补液,22,术中病人存在各种原因所导致的身体中液体的缺少，如麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤,麻醉关注点（四）：术后烦躁,我科恢复室月统计：3%-5%病人术后烦躁 术中高碳酸血症是最常见原因，也是最主要原因。 术后疼痛。 尿管刺激。 术者相关。,病 例 分 享,病例分享,基本信息 房某，男，75岁，国家公务员，身高173cm,体重80kg 主诉：检查发现食管胸下段占位一周 拟行手术：胸腹腔镜下食管胃部分切食管胃颈部吻合术 既往病史:高血压30年 糖尿病3年 术前诊断：食管胸下段癌，高血压，糖尿病，冠心病,入院相关检查 1.血常规:RBC 3.97 *109 HGB 117g/L HCT 36.10% 2.空腹血糖7.4 mmol/L(3.9-6.1 mmol/L) 尿糖 + 3.肺功能：肺小气道轻度阻塞性功能降低，通气储备85%，肺弥散功能轻度降低。 彩超：双侧颈总动脉粥样斑块形成，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退。EF64% 肺部CT:双肺炎性改变。,入院相关检查 4心电图,5.冠脉CTA,主动脉壁钙化 左前降支混合性斑块并管腔中重度狭窄 左旋支钙化斑块并管腔中度狭窄 右冠状动脉钙化斑块并管腔轻至中度狭窄,术前准备 常规心电监护，SPO2，中心静脉置管 有创动脉监测，中心静脉压监测，BIS监测，呼吸末二氧化碳分压监测,常规麻醉诱导,麻醉过程,麻醉后手术开始前,血气结果 PH7.347 pCO2 39.6 mmol/L pO2 230 mmol/L HCO3- 21.1 mmol/L BE 4.4 mmol/L,胸腔镜气胸CVP升高,胸腔镜时血气结果 PH 7.089 pCO2 72.1 mmol/L pO2 181.8 mmol/L HCO3- 17.1 mmol/L BE 8.5 mmol/L,术中BIS监测,胸腔镜结束转平卧位,腹腔镜气腹,腹腔镜时血气结果 PH 7.154 pCO2 52.1 mmol/L pO2 203 mmol/L HCO3- 16.0 mmol/L BE 10.9 mmol/L,术毕,术毕入ICU血气结果 PH 7.281 pCO2 39.2 mmol/L pO2 170.3 mmol/L HCO3- 17.9 mmol/L BE 8.7 mmol/