发热待查的临床思维与处理 ppt课件

,发 热 待 查,的临床思维与处理,概述,诊断,fuo,处理,发热概念,定义：机体在致热原 的作用下，体温中枢“调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,生理体温变化及影响因素,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,发热机制,外源性致热原,内生致热原,IL-1、IL-6、IFN、TNF等,有 无致热原性发热 体温中枢、产热过多、 散热过少、植物神经紊乱,发热的热型与疾病,发热待查（fever of unknown origin , FUO）,定义：发热 病人，经常规 检查和治疗 ，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,国内：病程2周以上，体温多次超过37.5，经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院1周仍不能明确诊断者。,概述,诊断,fuo,处理,详细采集病史的重要性 仔细追问病史 全面反复的体格检查 实验室检查 诊断性治疗,临床诊断步骤,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,伴随症状,1、详细采集病史的重要性,？,观察热程与伴随症状,热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病； 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。,发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史,2、仔细追问病史，包括：,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,病 史 线 索（1）,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,病 史 线 索（2）,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,近1周高热，8月23日入院,白细胞正常，CRP增高 有拔草病史,学生每年1月、6月份出现发热。,白细胞、CRP、ESR正常,病史是关键！,3、全面反复的体查,皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病； 淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节粟粒性结核； 心脏杂音改变感染性心内膜炎。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,颞动脉肿大 颞动脉炎,结膜瘀点 SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点 SBE,片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同）,脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB,前列腺肿大 前列腺炎,面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV,静脉插管 败血症,恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎,肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌,局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病,外周神经病变 结节性多动脉炎,体格检查常是诊断的关键！,全面的体检是重要手段！,患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞2.0109/L，使用多种抗菌药物疗效不佳,体检左颈部蚕豆大淋巴结,活检报告：淋巴瘤,患者，男性，76岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常,追问病史：有时视物双影；颈部可疑抵抗,腰穿：结核性脑膜炎,血、尿常规，肝功能，血沉； 血、尿细菌培养及胸片、B超； 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； CT、MRI、放射性核素、活组织检查。,4、实 验 室 检 查,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,5、诊断性治疗,在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断； 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程； 无特殊原因，不得随意更换药物； 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤,热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热 液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查,全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次,患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现,是,无异常理学检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,腹部CT 追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有的实验室资料,病情加重 病人情况稳定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病,阳性,阳性,阳性发现,阴性,阴性,阴性,阴性,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,FUO 病 因 分 析,引起发热的常见病因,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,FUO病因构成,病因诊断的分析（1）感染性发热,结核病 伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎 败血症 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌,感染 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）,病因诊断的分析（2） 肿瘤,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 药物热 亚急性甲状腺炎 Still病 混合性结缔组织病,病因诊断的分析（3） 结缔组织疾病,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等） 伪装热 家族性地中海热 周期热,病因诊断的分析（4） 其他,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,病例一,患者：女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎三条胃底静脉。术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达39.8。 查腹水常规示细胞数2.7109/L。单核细胞55，多核细胞45。血常规示白细胞9.07109/L， N72.6%，Hb96g/L。 予菌必治、先锋必、复达欣等治疗，疗效欠佳。,体检：神清，一般可，T 39.6 ，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊音（），双下肢轻度浮肿。 入院后，查胸片两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞数1.5109/L，腹水培养无细菌生长。血常规示白细胞12.46109/L，N83%。 诊断：脾切除术后膈下脓肿。 处理：去甲万古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID灭滴灵0.5BID ，静脉滴注。 效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院。,患者：女，20岁。2001年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹，四肢关节酸痛一周”入院。 临床表现及治疗经过：患者体 温最高达40 。伴明显畏寒、寒战 。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节酸痛以及咽痛。查血常规：白细胞13.6109/L ，N85%。三次血培养，均无细菌生长。血沉45mm/h，蛋白电泳示球蛋白增 高，予菌必治、先锋必、复达欣等抗生素治疗，疗效 欠佳。后改用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注。一周 后，患者体温下降至正常，皮疹消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐减量，好转出院。,病例二,诊断：变应性亚败（Stills病）,概述,诊断,fuo,处理,FUO应针对病因做出相应的处理和治疗 但是在病因未明时合理的处理十分重要,糖 皮 质 激 素,具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用； 一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等）； 滥用改变原有的热型和临床表现，延误诊断，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,抗 菌 药 物,对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗； 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,下列情况应及时解热 适用于高热； 持续发热不退者； 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热； 病因明确的长期发热性疾病等 恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗） 心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷） 选用适宜的解热措施 加强对高热或持久发热病人的护理,发 热 的 处 理 原 则,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,物 理 降 温,可作为紧急降温措施； 酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷； 降低室温（27 ）。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,正确和全面认识解热药物,解热镇痛抗炎药,定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。 共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin，PG）的生物合成，从而发挥疗效。,杨世杰 主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，2001,常用解热机制,针对发热病因 针对发热机制中心环节： 干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用 妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用 阻断发热介质的合成,杨世杰 主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，2001,解热镇痛药作用机制,解热镇痛药对PG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致 解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响,服用解热镇痛药物,抑制,PG合成酶（环加氧酶）,前列腺素（PGE1）的合成、释放减少,恢复体温中枢的正常反应性,使外周血管扩张并排汗,体温恢复正常,常用退热药物分类,苯胺类： 对乙酰氨基酚（扑热息痛） 吡唑酮类： 保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松 水杨酸类： 乙酰水杨酸（阿司匹林） 有机酸类： 吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）,杨世杰 主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，200