呼吸消化科护理查房肝硬化2015课件

呼吸消化科护理查房,概念,肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。,肝硬化的分类,病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等,简要病史,患者，张继军，女， 47岁 测T:39.4 P:100次/分 R:20次/分 BP:100/70mmHg 于2015年4月25日入院，患者自述“腹胀不适、纳差，全身不适，乏力、恶心，伴腹泻四月余，近三日症状加重伴发热、寒战、胸痛”入院。,辅助检查,血常规：中性细胞比率90.1%(50%-70%),淋巴细胞比率6.5%（20%-40%），嗜酸性粒细胞比率0（0.5%-5%），淋巴细胞数0.49（0.8-4109/L），嗜酸性粒细胞0（0.05-0.5）红细胞3.0（4.09-5.74），血红蛋白102（131-175g/L），红细胞压积0.311（0.38-0.508），红细胞平均体积103.7（83.9-99.1fL），平均血红蛋白量34（27.8-33.8pg），血小板83（100-300109/L），全血C反应蛋白50.58（0-10mg/L） B超： 胸片：右下肺片状阴影，有少许炎症。 心电图：窦性心律，左心室肥厚劳损,病因,1.病毒性肝炎 慢性乙型、丙型肝炎 2.酒精中毒 长期大量酗酒（本病人有长期大量饮酒史） 3.营养障碍 可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力 4.工业毒物或药物 中毒性或药物性肝炎 5.循环障碍 慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎 6.代谢障碍 血色病和肝豆状核变性 7.胆汁淤积 肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用 8.血吸虫病 虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化 9.原因不明 部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化,临床表现,1.代偿期（一般属Child-Pugh A级） 可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。 可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。,临床表现,2.失代偿期（一般属Child-Pugh B、C级） 有肝功损害及门脉高压症候群。 （1）全身症状 乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。 （2）消化道症状 食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。 （3）出血倾向及贫血 齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。 （4）内分泌障碍 蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。 （5）低蛋白血症 双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。 （6）门脉高压 腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。,临床诊断,肝硬化,治疗,（一）针对肝硬化的治疗 1.支持治疗 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、B6、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。 2.肝炎活动期 可给予保肝、降酶、退黄等治疗：如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。,治疗,3.口服降低门脉压力的药物 （1）心得安 应从小量开始，递增给药。 （2）硝酸酯类 如消心痛。 （3）钙通道阻滞剂 如心痛定，急症给药可舌下含服。 （4）补充B族维生素和消化酶 如维康福、达吉等。 （5）脾功能亢进的治疗 可服用升白细胞和血小板的药物（如利血生、鲨肝醇、氨肽素等），必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。,治疗,（6）腹腔积液的治疗 一般治疗 利尿剂治疗 反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白 提高血浆胶体渗透压 腹腔积液浓缩回输 腹腔颈静脉引流术 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） （7）门静脉高压症的外科治疗 （8）肝脏移植手术,治疗,（二）乙肝肝硬化的抗病毒治疗 治疗药物包括干扰素（普通干扰素、长效干扰素）和核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、克拉夫定等） （三）其他治疗 1.免疫调节治疗 胸腺肽和胸腺素在急慢性乙肝中常用，可调节机体免疫。 2.中药及中药制剂治疗 保肝治疗：舒肝宁、复方甘草酸苷,治疗,（四）并发症的治疗 1.自发性腹膜炎 选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢、环丙沙星等。根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间12周。,治疗,2.肝肾综合征 迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。 控制输液量维持水、电解质及酸、碱平衡。 扩容治疗选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹腔积液浓缩回输等，少用或不用盐水。可与利尿剂及小剂量强心药联用。 血管活性药物的应用如多巴胺、前列腺素E2可改善肾血流，增加肾小球滤过率。 透析治疗 外科治疗与肝移植 其他治疗：避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。,治疗,3.肝性脑病 4.食管-胃底静脉曲张破裂出血 5.原发性肝癌的治疗,护理诊断,P1：营养失调 低于机体需要量。与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。 I1：高热量、高蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）、高维生素（蔬菜、水果）、低纤维素，戒除烟酒，避免刺激性食物；以碳水化合物为主。 O1:患者营养失调缓减,护理诊断,P2:体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关。 I2:利尿剂 呋塞米 用药护理密切观察不良反应 脱水症状 低钠血症 低血钾 高血钾 维持水电解质平衡 O2:患者水电解质基本平衡,护理诊断,P3:活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。 I3:休息与活动 代偿期： 增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。 失代偿期： 舒适体位以卧床休息为主 03:患者可床边适当活动,护理诊断,P4:焦虑 与疾病引起浮肿、腹胀、全身不适有关 I4:心理护理向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。 转移注意力： 作些自己喜欢的事情。 O4:患者焦虑减轻,护理诊断,P5潜在并发症： 上消化道出血 肝性脑病 O5:患者未出现上消化道出血、肝性脑病,健康指导,1.帮助患者掌握肝硬化的一般知识，自我监测病情变化。 2.肝硬化营养治疗原则：高热量、适量的蛋白质、高碳水化合物、高维生素、低盐少渣饮食，避免粗糙、坚硬、带骨刺的食物，引起消化道出血，一旦出血立即禁食。有腹水者则需采用低盐或无盐饮食。 3.告诉患者要注意劳逸结合，避免